出院患者延續性護理發展現狀與對策

尤雪蓮 徐 艷 周 艷 錢松梅

出院患者延續性護理發展現狀與對策

尤雪蓮 徐 艷 周 艷 錢松梅

延續性護理是整體護理的一部分，是住院護理的延伸，通過一系列行動設計，使醫護人員和患者及其家庭成員之間建立有目的互動，從而促進和維護患者健康，降低再住院率，節省公共衛生資源，具有良好的社會及經濟效益，文章簡要概述了出院患者延續性護理服務發展現狀及對策，進一步探索在醫聯體背景下延續護理的發展。

延續性護理 出院患者 護理

本文概述延續性護理發展的現狀與對策。

1 延續性護理的概念

延續性護理理念最早產生于1947年美國聯合委員會的一項研究報告。自20世紀80年代以來，專家學者就嘗試對其進行定義。其中Freeman和Haggerty等提出的包括6個維度概念等延續護理的概念模型在研究中得到廣泛應用。2013年美國老年協會定義延續性護理為：通過設計一系列護理行動，以確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性。通過制定出院計劃，轉移，隨訪與指導，利用信息化工具等方式，為出院后仍有醫療護理需求的患者提供開放式、延伸式的護理服務，對患者的指導內容以循證為依據，通常包括：言語指導、飲食指導、癥狀管理與識別、居家環境評估提供相應建議，活動鍛煉指導，輔助器具使用，社區資源利用、心理指導，與團隊其他人員如康復師、營養師、藥師、全科醫生等協作開展[1]。

2 延續性護理的發展現狀與模式

2.1 國外延續性護理發展現狀 延續性護理最早起源于20世紀40年代，世界衛生組織提出“以病人為中心”代替過去“以疾病為中心”新的健康觀，患者作為一個整體得到全面關注，護理界嘗試應用護理程序工作方法，在住院期間，為患者提供身、心、社會等全方位、連續系統的整體護理，并延伸思考患者出院后醫護康復專業需求如何解決。1947年美國賓夕法尼亞大學開始探索醫院與社區護理機構之間的聯系，以便在患者出院后仍能得到專業照護。1983年美國修訂了老年醫療保險計劃，采用依據診斷相關分組的醫療保險預付系統，著重關注如何縮短住院天數。衛生政策的變化及患者的現實問題，促使延續護理開始逐步發展。加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示，通過開展早期隨訪，對出院的高危兒、老年人、腫瘤、腦血管疾病患者制定相應評估表及護理計劃，取得治療及經濟上的一定成效。法國開展延續護理，邀請病人參與到日常個人醫生制度的建設中來，促進個案管理的發展[2]。延續性護理在兒科復雜性疾病的應用中也取得一定成效，并且在改善青少年到成年這一過渡期的延續性護理已成為當下的研究熱點。延續性護理服務的對象和服務內容在不斷地擴展和補充[3]。

2.2 國內延續性護理發展現狀 借鑒國外延續性護理理論研究與實踐，我國香港地區最早引入延續性護理模式，主要是針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病開展延續性護理研究[4]。王少玲等[5～6]團隊針對慢性阻塞性肺炎研究建立了4C延續性護理模式。香港、臺灣等地區將延續性護理納入醫院常規護理工作，在院內為患者擬定出院計劃，并在患者出院轉到社區后進行跟蹤隨訪。在醫療體制深化改革背景下，內地開始嘗試結合實際情況，探索如何開展延續性護理服務。國內醫院逐步重視通過開展護士門診、定期發放健康教育資料、舉辦健康知識講座、電話隨訪、短信提示、開通網絡信息服務平臺、建立患者聯誼會等方式與患者建立出院后的醫護聯系。并有部分綜合性三級甲等醫院整合醫療資源，嘗試組建以護士為主體，由臨床醫生、康復師、藥劑師、檢驗師、心理咨詢師等配合的延續性護理服務中心，取得了積極成效[7]。《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》指出：醫療機構應充分發揮專業技術及人才優勢，注重患者延續性護理和康復，將護理服務延伸到家庭和社區[8]。體現出相關政府部門對延續護理發展的重視。但延續性護理服務的內容、對象、方式、時間及頻次、收費標準、服務提供者準入資格、服務質量和相關操作規程、效果評價以及如何納入醫療保險體系等問題仍需不斷探索。

3 患者對延續性護理的需求

在對市級老年住院患者進行延續護理需求問卷調查中，老年患者家庭照護者主要為配偶，其次是子女和養老院。配偶及子女缺乏相關醫護知識，并不能滿足患者在疾病康復期的醫護需求。其在出院后所需要的家庭安全用藥知識、鍛煉指導、造口及PICC等出院自帶管的維護、心理支持、營養支持、疼痛的護理與控制方法等方面，均缺乏專業指導。戴明輝等[9]對12家三級甲等醫院2910例住院患者進行調查顯示，75.71%的患者在病情穩定的情況下愿意出院并接受出院后護理服務，促進身體康復，從而縮短住院時間，減輕醫療費用負擔。延續性護理提供連續性、不間斷的護理服務，保證了醫療護理的完整性，提高了患者的遠期康復目標,對包括老年人、臨終患者、慢性病患者、癌癥患者、轉院患者等所患疾病多而復雜的病人越來越重要。

4 國內延續性護理現存的問題及相應對策

4.1 延續護理服務提供者知識儲備不足、綜合素質不高 延續護理服務的開展主要由醫院臨床護士提供，而我國臨床護士多在本病區工作，只掌握本專科的相關護理知識，并不能為病人提供有效、全面的管理，且醫院護士工作負荷大，出院患者比較分散，醫護人員為出院患者所提供的服務有限。應加強對護理人員進行系統規范化培訓，以循證護理為基礎，提高延續性護理執行團隊的干預能力，以使得該項工作能達到預期，以免造成資源的浪費。

4.2 缺乏相應的準入、實施和評價等規范或者標準 在醫療制度進一步深化改革的背景下，建設醫聯體已成為國內醫療衛生體制改革的大方向和必然選擇,但我國延續護理服務尚處于初步發展階段，對服務團隊的構成，服務人員的學歷、工齡、職稱，服務對象、內容、收費標準、操作流程等并未形成規范化標準。且我國目前醫療衛生服務的成本核算與分析偏重于物化成本，對人力、管理、信息等其他因素較少考慮，護理項目收費價格的制定也未將勞動力成本納入[10]。延續護理能否納入醫保是決定其是否為基層大眾所接受的重要因素。服務費用的收取標準過低甚至負收費運轉會導致醫院管理層無法支持其開展。建議由衛生部牽頭選擇具有學術性的大型醫院試點建立延續護理服務中心，在實踐中核算成本，并摸索各個操作的具體服務流程、服務標準及付費模式，探索出延續護理服務開展所需的各項指標，并逐步結合地方財政能力，探索將其納入醫保的契機及可行性。

4.3 醫院投入有限，經費不足 延續護理可以看做是醫院管理的重要組成部分，也是直接影響醫聯體整體管理質量的重要因素,更是保證醫聯體成功的必要條件之一。在延續護理開展的相關文獻報道中，主要是通過開展電話隨訪、家庭隨訪、護士門診、利用網絡平臺的健康教育、發放健康教育資料、建立患者聯誼會，少數醫院成立延續性護理中心等形式開展延續護理。實施者主要是醫院護士，缺乏團隊協作，可及性差。醫生參與率低，隨訪質量不高，醫院所能投入的經費有限，因此，建議開展延續護理服務時，一方面需要考慮患者的可承受范圍，其次應將延續護理的時間、人力、管理成本、入戶服務等形成的具體費用納入《全國醫療服務價格項目規范》，建立起合理的收費制度，體現技術勞動價值，以保證該項服務的運作。

4.4 社區醫院人力、設備配備不足 社區護理人員通常為臨床護士退下來的，普遍存在知識老化、社區護理知識缺乏等問題，缺乏專業性、知識性。由于對社區衛生服務機構的不信任，使得患者出院后并不愿意向社區尋求醫療服務[11]。需要思考完善社區護理人才培養體系，規范社區護士培養模式，提高社區護士崗位準入標準，運用信息化管理系統，并加強社區與上級醫院的聯系合作，定期由上級醫院進行常用專科技能的培訓和理論指導，使社區護理不僅僅局限于門診治療性工作，而是真正發揮基層醫療衛生保健機構的作用，建立起所輻射轄區居民的動態健康檔案，強化自身與社區內的患者護理信息傳遞的及時性、有效性，協助居民更有效地獲得健康所需，承擔起自身責任，規范地參與到延續性護理服務隊伍中來。

綜上所述，延續性護理是為進一步滿足患者出院后對醫療衛生服務的需求而產生的，它的出現使得醫患之間的醫療護理服務不僅僅局限于住院過程中，而是貫穿于整個疾病恢復過程。延續護理在我國尚處于初級階段，仍需結合實際經驗，不斷探索發展。

1 Bielaszka-Duvernay C．The GRACE model inhome assessments lead to better care for dual eligibles．Health Affair,2011,30(3):431～434．

2 Henri Lelen,Etienne Minvielle．Relationship between longitudinal continuity of primary care and likelihood of death;Analysis of national insurance date[J]．PLOS ONE,2013,8(8):1～6．

3 許美麗,王申．國內外延續性護理的發展現狀及對策[J]．解放軍護理雜志，2014,31(19)：28～33．

4 錢春榮，朱京慈，楊燕妮，等．國內外延續性護理的研究方法及構建 [J]．中華現代護理雜志，2012,18（21）:2481～2484．

5 王少玲，黃金月，周家儀．建立慢性阻塞性肺疾病延續護理的循證實踐[J]．中華護理雜志，2009，44(5)：431～434．6 王少玲，符始艷，周家儀，等．慢性阻塞性肺疾病患者的延續性護理[J]．中華護理雜志，2011,46（8）:758～760．

7 楊晶．淺談援護中心在延續性護理服務中的作用[J]．護理研究,2014,8（28）:2915～2916．

8 衛生部．中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）[J]．中國護理管理，2012,12（2）:5～8．

9 戴明輝，么莉，萬巧琴，等．出院患者延續護理服務需求調查分析[J]．中國護理管理，2013，13（10）：27～30．

10盛孝敏，甘秀妮，王世純，等．重慶市等級護理成本與效益的現狀研究及對策[J]．檢驗醫學與臨床，2012,9（24）:3052～3054．

11王文煥，孫宏玉，尹翔燕．關于社區護士能力需求現象學研究[J]．中國護理管理，2011,11(7):61～64．

PresentSituationsandCountermeasuresofContinuityCareofDischargedPatients

The Second People's Hospital of Heifei,Heifei 230011,Anhui YOU Xue-lian,XU Yan,ZHOU Yan,et al

Continuity is part of the holistic nursing,nursing care in hospital is an extension of design through a series of actions,to make medical staff and establish a purposeful interaction between patients and their family members,so as to promote and maintain the patients health,drop low hospitalization rates again,save the public health resources,good social and economic benefits,the article provided a brief overview of the hospital patients with continuity of care service development present situation and countermeasure,to further explore the development under the background of couplet of medical continuing care.

Continuity care；Discharged patients；Nuring

R473．2

A

1671-8054（2015）06-0015-03

/（編審：任春霞）

合肥市第二人民醫院 安徽 230011

? 2015-10-19收稿，2015-11-18修回