邊緣性腦炎1例報道

孫田田 侯煥喜 馬新安 馬 銳 董少軍

邊緣性腦炎1例報道

孫田田 侯煥喜 馬新安 馬 銳 董少軍

報告1例邊緣性腦炎患者的臨床特點、實驗室檢查、電生理和顱腦影像資料以及經免疫抑制劑治療后的預后,并結合文獻討論邊緣性腦炎可能是一種累及邊緣系統的自身抗體介導的免疫性疾病，影像學檢查以邊緣系統受累為主，經免疫抑制劑治療有一定療效。

邊緣性腦炎 自身抗體 腫瘤 免疫抑制劑

邊緣性腦炎（LE）指累及胼胝體、海馬、海馬旁回、海馬溝回、杏仁核、島葉及扣帶回皮質等邊緣結構，以急性、亞急性起病，臨床表現以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發作為特點的中樞神經系統自身免疫性疾病[1]。傳統的觀點將其歸屬于副腫瘤綜合征的范疇，但一些患者并不伴有腫瘤的存在，可能是一種自身免疫性疾病。現就我科收治1例邊緣性腦炎患者的臨床資料進行分析，報道如下：

1 臨床資料

患者，女，46歲，因“精神異常，進行性記憶力減退3個月”于2013年11月16日入院。患者3個月前無明顯誘因下，開始出現精神異常，表現為表情淡漠、反應遲鈍、語言減少、主動興趣下降，伴有發作性恐懼癥狀，曾就診于淮北礦務局精神病院，初步診斷為“抑郁癥”，給予丁螺環酮治療后癥狀好轉。但患者記憶力進行性下降，病程中無發熱頭痛、視物旋轉、聽力下降、肢體麻木無力、行走不穩、意識障礙，無幻聽幻視，無自言自語等精神科或精分表現。發病前無感染史，病程中飲食睡眠可，大小便功能正常，未見明顯體重減輕，為求為進一步診治入院。入院當天出現兩次發作性意識喪失、雙眼上翻、牙齒緊咬、四肢抽搐，每次歷時2～3分鐘。既往有甲狀腺切除術、蕁麻疹病史，否認重大軀體疾病，頭部外傷史及癲癇抽搐史。否認有家族性精神病史。查體：T 36.3℃，P82次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg，神情，表情淡漠，言語清晰，計算力、近記憶力減退，定向力正常，顱神經檢查無異常，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱（++），深淺感覺、共濟運動正常，無不自主運動，雙側病理征（-），頸軟，克布氏征（-），自主神經功能檢查未見異常出汗、心跳過速等。輔助檢查：血常規、尿常規、血生化正常；抗“O”、類風濕因子、血沉、抗核抗體正常；血清IgA6.5g/L、IgG和IgA正常；甲狀腺功能正常，甲狀腺球蛋白抗體（-）、甲狀腺過氧化酶抗體（-）；血清HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；腫瘤標志物：AFP、CEA、PSA、CA199、CA125、CA153、CA50均正常；胸部正位片正常；腦脊液常規：色清，壓力90mmH2O、糖6.6mmol/L、氯化物128mmol/L、蛋白44.9mg/dl、墨汁染色、涂片找霉菌、巨細胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體均正常；腦電圖檢查示：雙側顳葉陣發性慢波和散在尖波；頭顱MRI（2013-11-28）示：雙側海馬不對稱異常信號，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，增強無強化，影像學考慮為炎性病變（見圖1）。入院診斷為：中樞神經系統感染：邊緣性腦炎；癥狀性癲癇。入院后予以甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜滴qd×5天，后改為強的松40mg口服1次/日，逐漸減量（每2周減少5mg至停藥），同時給予抗癲癇治療、補液、營養、改善腦代謝等支持對癥治療。隨訪3個月患者情感障礙和記憶力減退癥狀較入院前明顯好轉，無癲癇發作。復查頭顱MRI（2014-2-20）示：雙側海馬病灶較前縮小，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號（見圖2）。

2 討論

目前發現在許多邊緣性腦炎患者體內存有一類“新型抗體”而非副腫瘤相關抗體，其中包括針對神經細胞表面抗原的抗體和電壓門控鉀離子通道的抗體等[2]。2007年Dalmau J等[3]發現自身免疫性抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR），提出了自身抗體介導的急性可逆性LE（AMED-ARLE）的概念。

2.1 發病機制 LE呈急性、亞急性起病，病程常為數日或數周，甚至可達數月，可有多種病因如：病毒感染、代謝性疾病、營養缺乏、炎癥性疾病以及神經變性疾病等。目前認為是一種自身免疫性疾病，中樞神經系統的抗原可能與腫瘤抗原有相似性，導致攻擊腫瘤抗原的抗體與神經系統表達的抗原相互作用，引起中樞神經系統炎性反應，從而產生臨床癥狀，細胞免疫和體液免疫參與其致病過程[2]。腦組織活檢或病理學檢查解剖組織顯示血管周的T淋巴細胞和間質炎癥浸潤，神經膠質過多癥以及神經元的缺失。對于不伴有腫瘤的LE，目前發病機制不清楚，但患者血清中可以檢測到抗神經元細胞-表面抗原的抗體，針對細胞表面抗原的抗體被認為是導致LE患者癲癇發作的原因之一。由于相關抗體和免疫應答的產生，有證據表明這些抗體改變了細胞表面相關抗原的結構和功能，突觸之間的傳遞受到影響，這導致了患者出現突發行為異常和癲癇發作后的人格改變。

2.2 臨床特點 LE常分為病毒感染性LE、自身抗體介導性LE及自身免疫疾病伴隨的LE。另根據與LE相關聯的抗體分類，可分三類[4]：經典的抗神經腫瘤抗原抗體相關的LE；抗細胞表面抗原抗體相關的LE；其他抗體相關的LE。這些抗體已被證明是邊緣系統和其他部位發生自身免疫炎癥的特定標記物。其臨床表現：①認知功能障礙：特別是記憶受損，表現為近記憶、定向障礙為主，同時可伴有順行性遺忘和虛構。基本智力相對保存。②精神癥狀：表現為明顯的情感障礙，同時伴有嚴重的焦慮和抑郁。③癲癇發作。以上臨床表現均與邊緣系統損害有關。磁共振成像（MRI）示單側或者雙側顳葉尤其是海馬、杏仁核在T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈高信號；腦電圖（EEG）通常有異常發現，可有單側或者雙側顳葉局灶性癲癇波或者廣泛性慢波，一般無明顯特異性。腦脊液檢查常表現出淋巴細胞增多，蛋白增高，寡克隆帶檢查也可出現陽性結果。

2.3 診斷 目前尚無統一標準，2004年歐洲修改的LE診斷標準為：①亞急性起病的短時記憶喪失、癲癇發作、精神癥狀和意識混亂。②邊緣系統的影像學或者病理學證據。③排除其他病因所致的邊緣葉功能障礙。④出現神經系統癥狀5年內證實腫瘤的診斷或出現邊緣葉功能障礙的典型癥狀時伴有特征性抗體如抗Hu和抗Ta/Ma2等。本例患者亞急性起病，主要表現為精神異常、近記憶的減退、癲癇發作，結合影像學海馬部位的異常信號和腦電圖的異常，符合邊緣性腦炎的診斷。本病應排除其他疾病所致的神經和精神障礙，可通過臨床表現和實驗室檢查如腦電圖、腦脊液常規、生化、細胞學和相關抗體檢測以及影像學檢查等幫助鑒別。

2.4 治療 目前LE的治療，主要是尋找潛在的腫瘤及盡早免疫治療。治療或切除腫瘤是LE患者神經功能恢復的關鍵措施，但是有多達30%～40%的副腫瘤性LE患者中會出現腫瘤相關抗體陰性，故所有的LE患者需要經過更加仔細篩查以防潛在的腫瘤病灶，必要時使用PET-CT。對于非腫瘤患者國外推薦的一線免疫療法為糖皮質激素類藥物、靜脈注射人血丙種球蛋白、血漿置換或聯合免疫療法，60%～80%的患者對這些治療有反應[5]，最常使用的激素類藥物為甲強龍沖擊后再小劑量激素維持療法。然而，激素應用后該病復發也常有報道，故提出了更進一步的免疫抑制治療要求，二線免疫治療的免疫抑制劑有環磷酰胺、利妥昔單抗等。盡早治療目的不僅旨于疾病恢復，而且還在于預防LE的復發和進展。本例患者經甲強龍沖擊治療后隨訪3個月療效明顯，且患者體內未發現腫瘤，支持自身抗體介導性邊緣性腦炎。

1 Bien CG,Elger CE．Limbic encephalitis:a cause of temporal lobe epilepsy with onset in adultlife, EpilepsyBehav,2007,10:529～538．

2 陳齊鳴，李強，錢偉東，等．副腫瘤性邊緣葉腦炎的臨床和影像學特征報道[J]．中國醫學科學院學報，1998，25（6）：1105～1107．

3 Dalmau J,Tuzun E,Wu HY,et al．Paraneoplsatic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma．Ann Neurol,2007,61:25～36．

4 Graus F,Saiz A,Dalmau J．Antibodies and neuronal autoimmune disorders of the CNS[J]．J Neurol, 2010,257:509～517．

5 Irani SR,Michell AW,Lang B,et al．Vincent A．Faciobrachial dystonic seizures precede Lgil antibody limbic encephalitis．Ann Neurol,2011,69:892～900．

Report a case of limbic encephalitis

A n h u i H u a i b e i M i n i n g H o s p i t a l , H u a i b e i 2 3 5 0 0 0 , A n h u i S U N T i a n -t i a n , H O U H u a n -x i , M A X i n -a n，e t a l

Report a case of limbic encephalitis patients admitted in our department in terms of clinical features, laboratory examination,electrophysiological and brain imaging data and prognosis after treatment with immune inhibitors.And combining with literature review limbic encephalitis may be an involvement of the autoantibodies mediated autoimmune disease of the limbic system,imaging examination and the limbic system involvement is given priority,and the immune inhibitors have certain curative effect.

Limbic encephalitis；Autoantibody；Tumour；Immunosuppressant

R742

A

1671-8054（2015）06-0099-02

/（編審：劉付平）

淮北市礦工總醫院神經內科 安徽 235000

2015-09-16收稿，2015-11-03修回