胸腰椎骨折治療的研究進展（綜述）

李圣

胸腰椎骨折治療的研究進展（綜述）

李圣

胸腰椎骨折是指發生于胸11至腰1之間的脊柱骨折，由于其為胸腰椎移行區，為生物應力的集中點，所以易于發生損傷，而胸腰椎骨折的治療目標是讓患者存活，避免更進一步的神經損害，通過重建脊柱序列獲得脊柱的穩定性并通過早期的活動及康復，從而使患者盡快恢復正常工作。胸腰椎骨折因其固有的解剖特點，在診斷、治療等方面有其特殊性，且因其發生率較高，為臨床工作經常遇到的疾病，為了更好的指導臨床工作，現就胸腰椎骨折治療的研究進展做一綜述。

胸腰椎 脊柱骨折 治療 綜述

脊柱骨折90%發生在胸腰段過渡區[1]，胸腰段正好介于活動度較小的胸椎和活動度較大的腰椎之間，承受的生物學應力較大，故而成為脊柱骨折的好發部位，盡管胸腰椎骨折很常見，但是其中有50%是不穩定的，并可以導致嚴重的功能喪失、畸形和神經損傷[2]，因而選擇合適的治療方法是非常重要的。

1 胸腰椎骨折的分型及損傷程度評分系統

胸腰椎骨折的分型最早由Boehler和Jones提出，根據X線及骨折的形態學特征第一次提出胸腰椎骨折的分型方法。Holdsworth于1962年首次提出了“兩柱理論”并改進了胸腰椎損傷分型系統，將脊柱分為前柱及后柱，前柱包括椎體和椎間盤，后柱包括椎間小關節及后方韌帶復合體（PLC），其認為后柱對于維持整個脊柱穩定性至關重要。隨著CT等影像學技術的出現和發展，1983年Denis對Holdworth的“兩柱理論”重新定義改進并提出了“三柱理論”，認為中柱對骨折的穩定性最為重要，首次闡述了神經功能的重要性，并將其列入不穩定程度的評定標準之中，此分型曾在臨床廣泛應用。同年，McAfee提出了一個更為簡單的分型系統，他認為中柱的受傷機制和損傷程度共同決定脊柱的穩定性，其中PLC是脊柱穩定性的重要因素。1994年Magerl在分析了1445例胸腰椎損傷病例后提出了基于損傷機制和骨折形態的全面的AO分型，但是此分型較于復雜，可靠性較差，也沒有神經功能障礙的分級[3]。鑒于以往分類系統的諸多不足，Vaccaro等人提出了胸腰椎損傷評分系統（TLISS）,這一分型基于反映損傷脊柱整體穩定性的三個因素：通過X線、CT、MRI等影像學資料推導出損傷發生機制；PLC的完整性；神經功能損傷情況。通過這三個因素疊加的總和來評分，如果評分≤3分，建議保守治療，評分為4分可以保守或手術治療，如果評分≥5分，建議手術治療，此分型較為可靠，改進后的分型重新命名為“胸椎椎損傷分型和嚴重程度評分（TLICS）”，將TLISS中的損傷機制分型替換為骨折形態分型，這一分型方法可重復性較高，對手術入路的選擇也有指導意義[4]。

2 胸腰椎骨折的治療

胸腰椎骨折的穩定性可以通過體格檢查及影像學等檢查進行評估，進而決定治療方案是選擇保守治療或手術治療，而治療的主要目標有三個，一是保持病人存活、避免進一步的神經損害，二是通過重建脊柱序列來獲得穩定性，三是通過早期活動和康復讓病人重返正常生活，這些基本目標一直沒怎么改變，然而，關于胸腰椎骨折治療方案的選擇也正是因為這些目標一直存在爭論[5]。

2.1 壓縮性骨折 50%的胸腰椎骨折是壓縮性骨折，在平片上主要表現為椎體的楔形改變，中后柱的保留通常被認為是穩定性骨折，大部分壓縮性骨折接受保守治療，因為很少有神經損傷的表現。保守治療主要是用胸腰椎支具固定8～12周，并應用止痛藥物控制患者的骨折疼痛癥狀，預后通常都很好。然而，如果壓縮性骨折的后凸畸形大于30°，椎體的高度丟失大于50%、存在PLC的損傷或是三個連續的椎體受損，這些情況都被視為不穩定骨折，就需要手術治療，現在多采用短節段椎弓根螺釘內固定[6]。

2.2 爆裂性骨折 不伴隨神經損傷的臨床表現，一般可以保守治療，而手術治療并沒有顯示出明顯的術后療效[7]。穩定性爆裂性骨折采用保守治療，而不穩定爆裂骨折通常采用手術治療，保守治療可以采用傷椎過伸位休息或胸腰骶支具固定8～12周[8]。爆裂性骨折如果有機械或神經不穩定就要考慮手術治療，手術治療的目標是椎管和神經減壓從而使促進神經損傷的恢復，椎體高度的恢復及脊柱序列的恢復，堅強內固定促進患者早期下床活動及康復，防止進展性的神經損傷和后凸畸形，手術入路通常有前路、后路和前后聯合入路[9]。

2.3 屈曲-分離損傷 屈曲分離損傷又稱Chance骨折，占胸腰椎骨折的1%～16%，通常發生于高能量的交通事故，30%伴隨有腹部損傷，作用機制是軸向分離的力量作用于中柱和后柱，分離和壓縮的力量作用于前柱。治療上可以通過支具固定，但是如果伴隨PLC的損傷，就需要通過后方入路內固定和植骨行手術治療，否則會導致后凸畸形的加重，骨折不愈合或神經狀況的惡化等情況的發生。

主桁采用不帶豎桿的華倫式三角形腹桿體系，節間長度10.5m，主桁上弦采用折線形，主桁高度10.5～17m；兩片主桁中心距為27.5m，橋面寬26m；主桁上、下弦桿及端斜桿采用箱形截面，截面內寬為800mm，內高為1400mm，采用焊接整體節點。其余斜腹桿采用箱形截面及H型截面。箱形腹桿采用對拼連接方式，H形腹板均采用插入連接連接方式。

2.2.2 后方入路 此入路常用于一些沒有神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折的病人，但是，即使有一些爆裂性骨折有神經癥狀，根據骨折的損傷機制，后方入路依然可以用來做椎管減壓，后方入路現在常用的是短節段椎弓根螺釘固定傷椎的下節段[11]，它的優點是可以對三柱都有固定作用。后路短節段固定可以通過開放或經皮方法置入,但是研究表明對于一些年輕患者經皮椎體強化術及同種異體植骨并不是合適的治療選擇[12]，現在也有椎體成形術和椎體后凸成形術對前方結構經行加強,有報道不行骨融合對患者無明顯影響[13]。

2.2.1 前路手術 如果伴隨不完全神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折的神經壓迫在影像學檢查上是由于椎間盤或破碎的骨折塊所致，那么這就是前路手術的適應證，因為神經壓迫通常是由于骨折塊后移導致椎管占位所致，所以前路手術在移除占位的骨折塊或軟組織方面具有優勢，一般在前方減壓完成后需要內固定加植骨進行前方融合重建脊柱穩定性。前方入路比后方入路能夠提供更好的穩定性，然而前方入路也有其缺點，可能會導致內臟損傷、出血量較多或一些其他的并發癥，且很多骨科醫師并不熟悉此入路，故而此入路較少使用[10]。

2.2.3 前后方聯合入路 此入路的手術指征是后方韌帶復合體（PLC）的損傷伴隨由于椎管占位導致的不完全性神經損傷，或是在后方入路手術后仍存在持續的神經癥狀，抑或損傷2周以上依然有固定的后凸畸形。聯合入路的優點相對單純前方或后方入路提高了椎體的穩定性[14]，但是也延長了手術時間，增加了出血量，而且也沒有證明此入路的臨床和影像學效果優于單獨的前方或后方入路，近些年，椎間融合術逐漸代替了此入路。

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①中國近代教育史專著，較有代表性的有多卷本“中國近代教育專題史論叢”(人民教育出版社2008年版)和多卷本“中國教育史研究”(華東師范大學出版社2009年版)；以往的相關研究成果，可參閱許慶如撰寫的《中國近代鄉村教育研究的回顧與展望》，載《河北師范大學學報(教育科學版)》2012年第9期。綜觀上述論著，大多側重教育史本身的考察，結合當時具體社會環境的研究有待加強。

2.4 骨折-脫位損傷 骨折-脫位損傷是有剪切、旋轉、屈曲、分離等各種力量的綜合所導致的高能量損傷，通常是不穩定的損傷，75%伴有神經損傷，一般選擇后路手術治療。

3 結 論

胸腰椎骨折根據損傷機制和骨折形態可以被分成壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲-分離損傷、骨折-脫位損傷等，又根據神經、軟組織和骨損傷的情況，每一種骨折又進一步被分成穩定性骨折和不穩定性骨折，保守治療一般用于穩定性骨折，不穩定性骨折一般通過后路、前路或聯合入路手術治療，近年來隨著椎弓根螺釘的發展、后路手術技術的提高及前路手術一些并發癥，一般采用后路椎弓根螺釘內固定技術[15～16]。盡管在一些具體的問題上存在爭議，但是通過治療獲得脊柱的機械和神經穩定性這一基本原則并沒有改變，作為外科醫師，要做到的是確定各種治療方法的適應證及其優缺點，以便使患者獲得更好的預后。

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Research progress of the treatment of thoracolumbar fracture

Shucheng County People's Hospital,Shucheng 231300,Anhui LI Sheng

The thoracolumbar fracture are the spine fractures occurring at the T11 to the L1 level.Because it's the transition region of thoracolumbar spine and the focus of the biological stress,it is easy to damage.The goal of treatment of the thoracolumbar fracture is keeping patients alive,protecting from the further neural damage,obtaining the stability by constructing anatomical alignment of spinal columns and returning patients to workplace through early mobilization and rehabilitation.Because of its inherent anatomical features,the diagnosis and the treatment of thoracolumbar fracture are special,and there is a high morbidity of thoracolumbar fracture,which we are frequently encountering in the clinical work.To guide the clinical work better,we will take a review about the research progress of the treatment of thoracolumbar fracture.

Thoracolumbar;Spine fracture;Treatment;Review

R687．3

A

1671-8054（2015）06-0038-03

/（編審：郭 毅）

舒城縣人民醫院骨一科 安徽 231300

2015-09-20收稿，2015-11-08修回