基于EBM的PBL和CBL雙軌教學在病理學中的應用

張潔，朱振中

（西藏民族學院醫學院，陜西咸陽712000）

基于EBM的PBL和CBL雙軌教學在病理學中的應用

張潔，朱振中

（西藏民族學院醫學院，陜西咸陽712000）

EBM；PBL；CBL；病理學；教學改革

1 EBM、PBL和CBL概況

循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）是20世紀90年代迅速興起的一門新興學科，它是指遵循科學依據的醫學，是指一切醫學研究和決策均應以可靠的科學成果為依據。David Sackett教授[1]強調慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂出患者的治療措施。EBM的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。自1982年Mc-Master大學將EBM引入醫學教育，已引起全世界的廣泛關注，國外絕大多數醫學院校都在基礎課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課。

以問題為基礎的學習法（Problem Based Learning，PBL）是由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大的McMaster大學首創，目前已經成為國際上較為流行的一種教學模式[2]。其強調以信息加工心理學和認知心理學為基礎，以提出問題—建立假設—收集資料—論證假設—總結為模式，逐漸替代了傳統“填鴨式”講授教學，實現了從“知識傳授型”教學向“能力培養型”教學轉變。PBL教學強調把書本知識設置于有實際意義的問題情境中，使學生通過解決這些問題，學習隱含于問題背后的科學知識。PBL對培養學生主動學習能力、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力卓有成效，它越來越多地受到廣大教師的認可和關注，并在各種不同學科教學中得到滲透和發展。

以案例為基礎的學習（Case-Based Learning，CBL）是一種通過模擬或者重現現實中的一些場景，讓學生把自己置于案例場景，通過研討進行學習的一種教學方法。病理學案例教學通過提供真實臨床資料，讓學生綜合利用所學醫學知識進行診斷和鑒別診斷，從而提高學生分析和解決實際問題的能力。CBL不僅能使學生從團隊討論中獲得知識、取長補短，而且能提高學生的獨立思考能力。案例來自于真實的臨床病例，使學生仿佛身臨其境，以主人翁的態度認真分析病例中的各種癥狀體征以及實驗檢查，積極思考，找出解決問題的方法，做出正確診斷[3]。

比較EBM理念和PBL與CBL教學模式我們發現，它們的共同點都是以問題為中心，綜合運用各種手段，尋求解決問題的最佳途徑，并對反饋信息做出評價。可以認為PBL與CBL教學模式是EBM理念在醫學教育領域的應用實踐[4]。

2 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學模式的優勢和必要性

病理學是研究疾病的病因、發病機制、病理變化以及臨床轉歸的一門具有高度實踐性的形態學科，它強調把握疾病的本質特征，是連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科。病理學教學要求學生將微觀與宏觀結合、形態結構與臨床表現結合，并能在實際臨床問題中去探求知識、分析問題，從而提高臨床診斷能力。因此，將PBL和CBL結合引入病理學教學中，有助于提高學生全面認識疾病的能力和訓練臨床思維能力。如何培養學生在學習中發現問題并尋找解決問題的證據是病理學教學的關鍵。EMB強調任何醫療決策應以最佳科學研究證據為基礎，EMB、PBL以及CBL的初衷都是解決臨床實際問題，都強調證據的重要性。病理學教師可以直接參與臨床，這樣不僅可以豐富自身臨床知識，還可通過活檢工作積累經驗，并參與其他科室的病例討論。這不僅拓寬了病理學教師的知識面，也為臨床病案的積累提供了有利條件和證據[5]。因此，與其他基礎學科相比，基于EMB的PBL和CBL雙軌教學在病理學教學中有顯著優勢。

3 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學模式的構建

EBM指導下的PBL和CBL教學模式相結合的基本教學步驟是：提出問題→查尋證據→分級評價證據→篩選證據→應用證據[6]。借鑒這一基本教學步驟，結合病理學特點，提出以下具體做法。

第一：課前準備。將教師精心挑選的典型病例資料在授課前一周或者更早布置給學生，要求學生提前預習病理學相關理論知識，并結合解剖學、組胚學、生理學及生化等相關基礎課程，發現病例中出現的形態結構和功能的異常改變，并提出問題。在此過程中，學生明確了學習目的。

第二：團隊討論。將學生分組，每組8～10人，并推選一名組長。要求每位學生針對病例提出至少5個問題，然后通過各種手段如去圖書館、上網查閱資料，并結合已有的醫學知識收集解決問題的證據。之后在小組內進行交流、討論。最后由組長代表小組發言，闡述本組提出的問題以及解決依據。在此過程中，每位學生都能充分地將EMB思想運用到自我認知和團隊討論中，逐漸養成了獨立查找文獻證據的能力以及團隊合作解決問題的能力。

第三：教師指導匯總。教師在聽完所有組長發言后，對每個小組的問題進行整合篩選和歸納，并集思廣益，選擇典型的、有代表的問題作為范例，總結補充解決問題的證據。將所有問題和證據呈現于PPT上，清楚明了，加深了學生的印象。這樣不僅可以激發學生自主學習的潛能，還能加強師生之間的互動交流，克服了傳統“填鴨式”教學的弊端。

4 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學模式在病理學中的應用

4.1 教學對象

以西藏民族學院2012級本科臨床醫學專業一班共38人（區外）以及2011級本科臨床醫學專業二班25人（區外）為研究對象。

4.2 教學內容和課時

血栓栓塞為4學時，原發性高血壓伴動脈粥樣硬化4學時，肝硬化伴肝癌4學時。

4.3 教學方法

基于EBM的PBL和CBL雙軌教學步驟如下。

（1）案例的選擇：教師根據教學大綱及教學要求搜集、整理并編寫生動形象的典型病例資料。提前將病例資料發給學生，并要求學生針對病例資料提出自己的問題。

（2）資料的搜集以及問題的提出：2011級二班共25人，分3組，2012級一班共38人，分4組，每組推選一名組長。學生課前認真預習病理學相關內容，結合基礎醫學課程，如解剖學、組胚學、生理學及生化等內容，并利用學校圖書館館藏、期刊數據庫以及網絡資源等，查閱文獻資料，獨立思考，尋找、分析并歸納所提問題的有利證據，做到“有據可依”。

（3）過程實施：授課教師首先簡要介紹有關問題的背景資料、知識要點和研究進展等內容，便于學生更好地理解。之后，進行小組內部討論和交流，形成對問題的初步認知和理解，也可以提出新的問題，集思廣益，分析相關問題，并充分利用現有資源，找到解決問題的有利醫學證據。每組組長歸納總結本組成員提出的問題以及解決問題的方案和依據，并代表本組發言，組內其他成員可以補充。待各組組長發言完畢后，展開組間辯論和交流，各抒己見。教師在此過程中要充分發揮好啟發、引導和協調作用，啟發學生按照臨床癥狀→體征→實驗室檢查→尸檢報告這一臨床診斷思維順序探求疾病發生的病因、發病機制以及病理變化。在EMB思想的指導下，始終做到每一個問題的解決都尊重臨床客觀事實。

（4）歸納總結：每次課程結束前，教師對各小組的問題和觀點進行點評，提出不足和修改意見，對有較大爭議的問題及論據進行剖析，并對本次課的討論問題和論據進行梳理和匯總，以PPT形式展示，以供學生課后復習和參考。

4.4 評價

以問卷調查的形式了解學生對EMB指導下的PBL與CBL結合的教學模式的教學質量和教學效果與以往教學相比的評價以及該教學模式在培養自身綜合能力方面（自主學習能力、獨立思考能力、理論聯系實際能力、臨床逆向思維能力等）的作用。共發放問卷63份，收回有效問卷63份，有效問卷回收率為100%。

5 結果（見表1）

表1 問卷調查結果[n（%），人]

調查結果顯示，基于EBM的PBL和CBL雙軌教學模式有助于提高學生的自主學習能力和獨立思考能力，增強了學生學習病理學的興趣，提高了學生理論聯系實際的能力等。但同時，缺點也暴露出來，課前需要花費大量時間讓學生查找資料、發現問題、尋找支持問題的依據，這無形中增加了課業負擔本來就繁重的學生的壓力。

6 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學模式的應用體會

6.1 對教師的影響

在EMB理念的指導下，教師能充分從實際教育教學活動出發，從病理學的課程特點和要求出發，充分認識和把握PBL與CBL教學模式的核心與精髓，熟悉教學過程，把握好重點和難點。教師要對課程內容做精確處理和具體評價[4]，這就要求教師必須在課前花費大量時間和精力為學生提供客觀、多樣、生動的臨床病例資料，并熟悉相關學科的知識內容，在教學過程中適時應用。此外，還要具備認知心理學、教育心理學、醫學心理學和循證醫學等相關知識。

6.2 對學生的影響

在EMB教學理念的指導下，教師充分激發學生的潛力，使學生深入到臨床情境中，以主人翁的態度去發現問題并解決問題。在解決問題的過程中，學生可最大限度地運用已有的醫學知識和經驗，加強了不同學科間知識的滲透。依托EMB，將PBL與CBL教學模式相結合，加強了學生對基礎理論知識的把握和靈活運用能力，提高了學生的自主學習能力以及理論聯系實際的能力，為今后的臨床實踐打下了良好基礎。

6.3 存在的問題

目前，國內只有少數高等醫學院校開展PBL與CBL結合的教學模式，對于EMB的教學理念還處在探索階段。我們不能照搬國外的教學模式。相對于國內普通高等醫學院校，民族醫學院校還存在許多突出問題，例如師資緊缺、學生的接受能力有限，區內和區外班學生是否需要區別對待等。因此，應從學生和學校實際出發，在EBM教育理念的指導下，汲取PBL與CBL結合的教學模式的精髓，循序漸進地制訂出適合民族高等醫學院校的教育教學方法，這才是硬道理。

[1]Sackett D L，RosenbergW M，Gray JA，et al.Evidence based medicine: what it is and what it isn't[J].BMH，1996，312（7023）：71.

[2]Barrows H S.A taxonomy of problem based of learning methods[J].Med Educ，1986，20（6）：481－486.

[3]Coady S，Kalet A，Hopkins M A.Online classrooms enhance clerkship small group teaching[J].Med Educ，2005，39（11）：1152-1153.

[4]賀嶺風.循證醫學理念下的PBL教學在病理學中的應用[J].醫學理論與實踐，2013，26（17）：2374-2375.

[5]曹相玫，郭東更，景麗，等.病理學PBL改革模式探索[J].科教文匯，2012（10）：135-153.

[6]范天黎.PBL與EBM結合教學法在臨床教學實踐中的應用[J].河南職工醫學院學報，2010，22（5）：600-602.

G420

A

1671-1246（2015）02-0040-03

西藏民族學院教改項目（2013217）