顫證源流考

姜德友，李文昊

（黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，黑龍江 哈爾濱 150040）

顫證是指頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的一種病證［1］。歷代醫家對顫證論述較多，尤以明代王肯堂的《證治準繩·雜病顫振》為代表。現將顫證之源流整理如下。

1 病名沿革

1．1 秦漢時期 《黃帝內經》中雖無“顫證”病名，但相關描述較多，如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《素問·脈要精微論》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”；《素問·五常政大論》中有“其病搖動”“掉眩巔疾”之說。亦有學者認為，顫證又名“腦風”，因《素問·風論》有“風氣循風府而上，則為腦風”之說［2］。然縱觀《內經》經文，其中無顫證之名，而將“顫”泛謂之“掉”“振”“搖”“鼓栗”等，并將其理解為某一疾病的癥狀、病機。

1．2 東漢末期 時至東漢末期，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》將痙病中的“頭顫”癥狀，稱之為“頭動搖”。柔痙亦有“手足顫動”的表現。雖其病為痙，與顫證無關，但表現為顫動。由此可見，仲景時期已經發現顫之表現，然未能將其系統分析歸納為證。

1．3 唐宋金元時期 此時期，有關“顫”的論述多見于本草著作中，尤其是宋代本草典籍。如宋太平興國年間（公元978年）由官方組織編寫的《太平圣惠方》中提到治療心臟中風之“虛寒寒顫”用麻黃散；治療肺臟中風之“噓吸顫掉”宜服芎?散；亦有“手足時顫”“四肢顫掉”“以本虛是以發顫”等癥狀及病機的描述。《證類本草·新添本草衍義序》中亦有“顫掉而厥，遂與大承氣湯，至一劑，乃愈”的論述。除此之外，亦有些論著提出“顫”可單獨作為一種病證，并將其病因病機和治療方法分析歸納。如宋·竇材《扁鵲心書》載有“手顫病”，并提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”的病機，同時備注“手足顫搖，終身痼疾”，可見其病難治，但是竇氏亦指出“常服金液丹五兩，姜附湯自愈”的治療方法，并說明“若灸關元三百壯則病根永去矣”。但是此類論述較少，并未引起醫家重視，故顫證并沒有獨立于諸疾病之中。至金元時期，名醫張子和有治療“新寨馬叟，病大發則手足顫掉不能持物”的案例；許國禎《御藥院方》指出透空丸“治男子婦人一切諸風……，手背顫動。”又如張元素《醫學啟源·六氣主治要法》亦提到“風中婦人，胃中留飲……，〔陽狂〕心風，搐搦顫掉”的表現。可見在明代以前，“顫”多以“癥”的形式出現，而并未形成“證”。

1．4 明清時期 本時期為顫證作為獨立疾病繼承、發展的關鍵時期，對后世影響深遠。明代·樓英《醫學綱目·顫振》：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象。”樓氏對顫證進行初步定義，并將其與瘛疭相較，開創顫證研究先河。其后，孫一奎《赤水玄珠·顫振門》亦指出，“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上補下”。此外，孫氏在其著作《醫旨緒余·顫振》中曰：“夫顫振，乃兼木氣而言，惟手足肘前戰動，外無凜栗之狀。”雖然孫氏將顫證列為單病論述，并將顫證進行了大體總結歸納，但并未形成體系。直至王肯堂明確指出顫證之病名，其所著《證治準繩·雜病顫振》云：“顫，搖也；振，動也。”明代萬全《片玉心書·驚風門·西江月》亦曰：“兩指伸縮名為搐，十指開合搦之形。掣則連身常跳起，顫而四體動搖鈴。”

清代張璐《張氏醫通》系統總結前人的經驗和論述后，對“顫證”進行整理，不僅定義顫證，而且對顫證病因病機以及治療處方加以詮釋。其著作中“顫”泛指戰栗、頭搖、四肢抖動諸癥。清代其他醫家亦各抒己見，如尤怡繼承王肯堂之論，認為顫證的主要表現即“顫振，手足動搖，不能自主”；何夢瑤《醫碥》指出：“顫，搖也；振，戰動也”；龔自璋在《家用良方》中論述急驚風時曰：“凡急驚有八候，不可不知，搐搦掣顫反引竄視是也”。可見，清代醫家對顫證認識較為全面。

2 病因病機

顫證發病之初，多與內風、氣滯、痰瘀、實熱等因素相關，隨著病情遷延進展，逐漸轉為虛實夾雜之證。病因大抵有外因、內因和不內外因三種。病機主要有肝陽化風、氣血不足、風痰瘀阻脈絡等。其病性以本虛標實為主，病位在筋脈、腦髓以及肝、脾、腎臟。病初淺之時主要責之于肝，日久涉及脾腎等臟腑。

2．1 肝陽化風，筋脈失約 《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·陰陽應象大論》亦云：“風勝則動。”一切風掉眩病，皆與肝密切相關。蓋因肝屬木，木盛則生風、生火，且《易》曰：“鼓萬物者，莫疾乎風。”鼓，動也，木亦隨風而動，即“大抵掉眩，乃風木之搖運也。”又因肝主筋脈，故肝陽上亢化風，筋脈約束不住，發為顫證，故張景岳《類經·六氣之復病治》：“掉為顫掉，眩為眩運，風淫所致也。”此外，《類經·五運三氣之紀物生之應》中曰：“發生之紀，是謂啟柬，……其動掉眩巔疾”，并注曰：“掉，顫搖也。眩，旋轉也。巔，頂巔也。風木太過，故其為病如此。”明代孫一奎《赤水玄珠》曰：“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛。”明確指出肝陽上亢為顫振的病機之一。清代王邦傅《脈訣乳海·小兒生死候歌》論述小兒急慢驚風引起顫證時提到：“虛能發熱，熱則生風，是以風生于肝，痰生于脾，驚出于心，熱出于肝，而心亦熱，以驚風痰熱，合為四證，搐搦掣顫。”后世醫家亦有根據發病部位對顫證的病機進行歸納者，如清代張璐《張氏醫通·諸風門·顫振》曰：“顫振則但振動而不屈也。亦有頭動而手不動者。蓋木盛則生風生火。上沖于頭。故頭為顫振。若散于四末。則手足動而頭不動也。”可見古代醫家明確認識到，肝陽化風、筋脈失約為顫證的病機。

2．2 情志不遂，風痰阻滯 情志不舒，氣機不暢，氣運受阻，導致筋脈氣血不通，不能正常任持，故顫振不拘。明代武之望《濟陽綱目·癇證·治顫振方》曰：“驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏。”情志不遂的同時，若風火盛且伴有脾虛，脾不能行津液，故痰濕停聚。風痰相互搏結，阻滯經絡筋脈，則發為顫證。可見，顫證與風、氣、痰密切相關。如金元醫家張子和臨證醫案載有“因秋欠稅，官杖六十，得驚氣成風搐已三年矣”的例子；明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》引用張戴人案例指出，“病之輕者，或可用補金平木、清痰調氣之法，在人自斟酌之”。可見，因情志不遂、風痰阻滯所致顫證，可用清痰調氣法進行治療。

2．3 心脾兩虛，氣血不足 明代樓英《醫學綱目·肝膽部·破傷風·顫振》云：“常見此癥多于傷寒，熱病痢疾中兼見者，多是熱甚而然，虛亦有之。”明代武之望《濟陽綱目·癇證·論顫振》曰：“若婦人產后顫振，乃氣血虧損，虛火益盛而生風也，切不可以風論，必當大補，斯無誤矣。”此外，后世醫家對氣血兩虛而致顫進行了擴展總結，找出氣血不足這一真正原因。正如清代尤怡《金匱翼·顫振》所述：“脾應土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖，所謂風淫末疾者是也。”蓋因心脾兩虛，氣血化源不足，脾主四肢，土氣不足，木氣乘之，心主血脈，血脈不充，不能濡養筋脈，故而發顫。尤氏按曰：“手足為諸陽之本，陽氣不足，則四肢不能自主……，故犯此癥者，高年氣血兩虛之人，往往有之，治之極難奏功。”明確提出年高患顫證者多屬于此類。

2．4 肺腎氣虛，外感邪氣 宋代施發《察病指南·辨七表八里九道七死脈·八里脈》曰：“左手尺內脈遲。主腎虛不安。小便白濁。身寒體顫。夜夢驚悸。”遲為腎虛之脈，腎虛則水不涵木，子木失其母水涵養，發為顫證。此外，腎水不足，肝木失養，可引發木火偏盛，木火刑金，肺金被傷，易感邪氣，肺氣虛，腠理開疏，氣血虛弱，外感風邪，攻于臟腑，發為顫掉。如宋代《太平圣惠方·治肺臟中風諸方》曰：“肺主于氣，氣為衛，衛為陽，陽氣行于表，榮華于皮膚，若衛氣虛少，風邪相搏，則胸滿短氣，冒悶汗出，噓吸顫掉”，指出肺臟中風之顫，病由肺氣虛損，外感風邪。《太平圣惠方·治肺虛補肺諸方》云：“肺為華蓋，覆于諸臟。若肺虛則生寒，寒則陰氣盛，陰氣盛則聲嘶，語言用力，顫掉緩弱。”除了風邪以外，寒氣侵襲人體亦可導致顫證，如清代張璐《張氏醫通》云：“經云：寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛，故為振寒寒栗……，振乃陰氣爭勝，故為戰，栗則陽氣不復，故為顫。”

2．5 其他臟腑部位病變致顫 宋《太平圣惠方·治冷淋諸方》：“腎氣虛弱。下焦受于冷氣入脬。與正氣交爭。寒氣勝則寒顫而成淋。正氣勝則寒顫解。故得小便也。”即腎氣虛弱，下焦受寒，冷氣入膀胱，與正氣相爭，若正不勝邪則發為寒顫冷淋，若正勝邪退則寒顫而解。清代張璐《張氏醫通·諸風門·顫振》謂：“骨者髓之府。不能久立。行則振掉。骨將憊矣。”腎主骨生髓，過勞則傷腎，腎虛則髓少，髓少則骨憊，骨憊則行顫。張氏亦指出，腎臟與顫證密切相關。

3 治療

隨著歷代醫家對顫證病因病機認識的不斷完善，顫證的治療方法亦逐步擴充。

3．1 從肝論治——平肝熄風，消痰除顫 《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”歷代醫家治療顫證亦主要責之于肝。明代王紹隆《醫燈續焰》引用宋代《太平圣惠方》之搜風順氣丸，以治療顫證，“如顫語蹇澀及癱瘓，服之隨即平復”。此外，《醫燈續焰·奇經八脈脈證第七十九·附方》曰：“交加散（當歸、荊芥），治瘛疭，或顫振，或產后不省人事，口吐痰涎。”明代薛凱《保嬰撮要·顫振》中記載：“一女子患瘰疬，因怒兩手顫振，面色或青或赤，此肝經血虛火盛而生風也，用四物加山梔、鉤藤鉤、龍膽草、甘草，而顫振漸愈。”薛氏每以先治肝養血，后補腎填精的方法治療顫證，療效顯著。明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》云：“摧肝丸，鎮火平肝，消痰定顫。《本事》鉤藤散，治肝厥頭搖眩運，能清頭目。”孫氏對其他臟腑所致顫證病機進行歸納，并提出佐金平木之法，并將其記錄在于《醫旨緒余·顫振》中：“木之畏在金，金者土之子，土為木克，何暇生金。《素問》曰：肝一陽也，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火。由是木挾火勢而寡于畏，反侮所不勝，直犯無憚。《難經》謂木橫乘金者是也。”此后，王肯堂《證治準繩·顫振》再次引用孫氏之言，其謂：“摧肝丸，鎮火平肝，消痰定顫。”可見王肯堂亦主張從肝論治顫證。明代武之望《濟陽綱目·論顫振》中引用薛凱之語，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用瀉白散。”并且提出三因獨活散可以治療因驚恐相乘，肝膽受邪，上氣不能內守正位，導致頭搖，手足顫掉，漸成目昏的顫證。明代王紹隆提出，采用李東垣之葛花解酲湯治療飲酒后痰飲阻塞胸膈，肝膽疏泄失職所致手足顫搖之癥。《醫燈續焰·飲食勞倦第三十九·附方》曰：“東垣葛花解酲湯，治飲酒太過，嘔吐痰逆，心神煩亂，胸膈痞塞，手足顫搖，飲食減少，小便不利。”除了以上所列治方，還有明代李時珍在《本草綱目·草部第十七卷·草之六·烏頭》中提到治療中風顫掉的左經丸，其曰：“中風癱瘓，手足顫掉，言語蹇澀：左經丸。”清代張璐將肝木致顫之病機又細分為實熱、虛熱、夾痰等加以分條論治，其在著作《張氏醫通》中曰：“若肝木實熱，瀉青丸。肝木虛熱，六味丸。肝木虛弱，逍遙散加參、術、鉤藤。挾痰。導痰湯加竹瀝。”清代陸懋修則另辟蹊徑，提出應用運氣理論治療，其曰：“筋骨掉眩，清厥。此風氣盛而頭目顫運，手足逆冷也。厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之。”

3．2 從腎論治——補腎培元，固本消顫 宋代竇材托名扁鵲所傳的《扁鵲心書·手顫病》提到：“四肢為諸陽之本，陽氣盛則四肢實，實則四體輕便。若手足顫搖不能持物者，乃真元虛損也。”竇氏認為，手足等肢體顫動的原因在于真元虛損，治療應當扶正固本，扶助真元。因此，其提出灸藥并施：“常服金液丹五兩，姜附湯自愈。若灸關元三百壯則病根永去矣。”明清時期，某些醫家認為顫證為上實下虛所致，所謂上實即木火上盛，下虛即腎陰不充，故治療應當清木火，補腎陰，正如明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》提到：“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上補下。”清代醫家何夢瑤在其《醫碥·雜癥·顫振》中亦提到：“顫，搖也：振，戰動也。亦風火搖撼之象，由水虛而然。（水主靜，虛則風火內生而動搖矣。）”而有些醫家則認為治療腎虛導致的步行顫掉應陰陽雙補，應用金匱腎氣丸或十全大補丸，如清代張璐《張氏醫通》曰：“腎虛而行步振掉者，八味丸、十補丸選用。”清代傅青主《女科仙方·產后惡寒身顫》中亦應用十全大補湯治療產后身顫，其曰：“治其內弱，而外熱而解，壯其元陽，而身顫自除。”

3．3 從心脾論治——益氣補血，補虛除顫 宋代國家組織編纂整理醫書，使諸多古籍得以流傳保存，如宋代《圣濟總錄·卷八十六》所載補氣黃芪湯，《中醫辭典·名方·補氣黃芪湯》謂其能治療“肺勞，飲食減少，氣虛無力，手足顫掉，面浮喘嗽”。明代孫一奎在其著作《赤水玄珠·顫振門》中提出應用以人參、白術等補脾益氣藥治療氣虛顫掉；應用柏子仁、當歸等補血安神之品治療心虛驚恐手顫；應用天麻、秦艽、地黃、當歸等息風、補血之品治療老人血虛生風導致的顫動，其曰：“參術湯 氣虛顫掉。……《統旨》秘方，補心丸，心虛手振。……《統旨》秘方，定心丸，老人戰動風氣所致，及血虛而振。”明代王紹隆《醫燈續焰·痿病脈證第六十七·附方》引用李東垣之參術湯，謂：“東垣參術湯，治氣虛顫掉。”亦有醫家指出，顫證多見于老年人，蓋因老年人氣血兩虛，其發病多緩慢，病程多持久，故而治療效果不明顯，正如清代尤怡《金匱翼·顫振》所述：“故犯此癥者，高年氣血兩虛之人，往往有之，治之極難奏功。”清代楊乘六《醫宗己任編·顫振》引用高鼓峰語：“大抵氣血俱虛，不能榮養筋骨，故為之振搖，而不能主持也。”強調氣血虧虛是顫證的重要原因，并應用補益氣血法治療此證，其曰：“須大補氣血，人參養榮湯或加味人參養榮湯主之。”因而在臨床中，許多醫家從補益心脾氣血角度治療老年顫證及因虛致顫者。此外，婦人產后顫振，多屬于氣血虧損，治療亦相同，如明代武之望《濟陽綱目·癇證·論顫振》中曾引薛凱之語：“脾血虛弱，用六君子湯加芎、歸、鉤藤鉤。胃氣虛弱用補中益氣湯加鉤藤鉤。若婦人產后顫振，乃氣血虧損，虛火益盛而生風也，切不可以風論，必當大補，斯無誤矣。”

3．4 針灸治療 古代醫家運用針灸治療顫證有著豐富的臨床經驗，如明代徐鳳《針灸大全·靈光賦》中，應用少海穴治療手顫，其曰：“心痛手顫針少海”，少海為手少陰心經合穴，心經經水在此穴匯合，針刺此穴可以治療因心血不足所致之顫證。明代高武《針灸聚英·手少陰心經》曰：“少海（一名曲節）……，心脈所入為合……，心疼，手顫，健忘。”

綜上所述，顫證病名首見于明代王肯堂《證治準繩·雜病顫振》。唐宋以前，有關顫證癥狀、病機的論述散見于各醫家著作之中，并未歸納總結為一種疾病。唐宋時期，治療顫證的方藥較為豐富，為后世研究顫證奠定了基礎。明清時期醫家對顫證進行歸納補充，從而形成完善的辨證論治體系。

［1］王永炎．中醫內科學［M］．北京：人民衛生出版社，1999：626－627．

［2］朱文峰．中醫診斷與鑒別診斷［M］．北京：人民衛生出版社，1999：88．