從腦腑“以通為補”論治出血性腦卒中

陳國超，張根明，陳 璐，余漢霖，院立新

（北京中醫藥大學東直門醫院腦病科，北京 100700）

出血性腦卒中急性期以半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木等為主要臨床表現，或伴卒然昏仆，不省人事。其起病急驟，變化迅速，病情篤重，致殘率和病死率高，是危及生命最嚴重的疾病之一。清·喻昌《醫門法律·卷三·中風門》云：“中風一證，動關生死安危，病之大而且重，莫有過于此者。”

1 出血性腦卒中病因病機

1．1 瘀血阻滯，脈道不利 《醫學綱目·中深半身不收舌難言》云：“中風皆因脈道不利，血氣閉塞也。”出血性腦卒中雖起病突然，但于發病前，機體已受到多種內外因素影響，正虛、邪實日漸積累，即張景岳所謂“內傷積損”，或因年老體虛，血行遲滯，或因素體虛弱，氣虛無力行血，血虛脈道枯澀，或因勞逸失度，過勞氣衰，過逸氣滯，皆致津血不行，留而為瘀［1］。瘀邪氤氳彌漫脈道，蘊積日久，侵及脈管，沉積壁上，脈道不利，脈管失養，菲薄易損。當遇天氣驟變、情志過極、勞力過度等誘因時，內外合邪，氣血逆亂，上沖犯腦，絡破血溢而發病。

1．2 瘀停脈外，腦髓受壓 《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精神之府。”五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，腦乃清靈之腑。腦出血發生時，血溢腦脈之外，《血證論·瘀血》云：“既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”離經之血壓迫腦髓，則腦髓失其“司運動，統感官，主明辨”之用，出現半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語不利等癥狀；離經之血壓迫腦絡，則阻滯氣血運行，使腦髓失于氣血榮養，亦不利于其功能的發揮［2］。瘀血少者，病情輕淺，可見在絡在經之癥；瘀血重者，則直中臟腑而出現神昏竅閉之癥。

1．3 內風旋動，風火相煽年四十而陰氣自半，肝腎陰精虧虛，水不涵木，則肝陽易亢，化風上擾清竅。血脈瘀滯日久，加之瘀血溢于腦脈之外，亦可使筋脈失養而呈血瘀生風之象。《素問·風論》：“風者善行而數變。”出血性腦卒中具有病情暴急、變化迅速的特點，可歸結為“內風旋動”。肝腎陰虛，陽亢化火生風，或五志過極，氣郁化火動風，或血脈不暢，血瘀生風化熱，常致風火相煽為患。內風引火熱之邪，竄擾腦髓、脈絡。

1．4 血行不暢，痰水形成 血與津均來源于水谷精微，相互滲注化生，“津液和調，變化而赤為血”。在病理狀態下，瘀停脈外，脈道不利，血脈內津液不能滲出脈外，血脈外津液亦不得入于脈中，環路受阻，津聚為水，水聚成痰，痰濁、水腫由是而生；痰水一旦形成，又會阻礙氣機，腦髓氣血運行不暢，導致瘀血停滯進一步加重，成為惡性循環［3］。其次，瘀停腦竅，久而不去亦可轉化為痰水，即唐容川云：“血積日久，亦能化為痰水。”

1．5 諸邪化毒，損傷腦髓 出血性腦卒中血溢脈外，痰濁、水腫相繼形成，阻于腦絡，氣機不暢，郁而化火，自此瘀、風、痰、火諸邪蜂起，膠結于腦髓，轉化成一種致病能力很強的邪氣，即毒邪。《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”其秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，膠固難除，勢盛難安，敗壞形體，攻伐臟腑，成為損傷腦髓的劇烈致病因素［4］。毒熏腦髓，則竅閉神昏；毒攻臟腑，則高熱、腑實不通、二便失禁、嘔血，變證叢生；甚則毒損元氣，神明散亂，陰陽離決而亡。

1．6 腦髓空虛，諸邪伏藏 腦髓由腎中所藏先天之精化生，受后天之精不斷充養，方可發揮“主任物、司明辨”之功能。在急性期腦髓為諸邪所傷，其后邪漸消退，但先天之精損傷不復，后天水谷精微雖能充養受損之腦髓，但腦髓得不到完全復原而呈腦髓空虛之態，業已脆弱菲薄之腦絡在短時間內難以修復，而暗風、伏火等邪氣亦無法完全消除，每遇誘因則可導致腦卒中的發生。

2 腦腑“以通為補”的理論依據

葉天士認為“脾宜升則健，胃宜降則和”。氣機升降是脾胃協調配合的基礎，胃作為六腑之一，不斷地參與水谷的受納、腐熟和傳導，進行周而復始的虛實交替過程，這就要求胃氣始終保持通而不滯的狀態，據此，葉氏提出了胃腑“以通為補”的治療原則［5］。《素問·五臟別論》云：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”指出“五臟滿而不實，六腑瀉而不藏”的生理功能，建立了臟腑生理特性的基本理論框架。而腦為“奇恒之腑”，故而胃腑的“以通為補”“以通為用”的治則同樣適用于腦腑。

《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海”；又曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”由是，歷代醫家多以腦宜充而不宜虧為由，每見腦病，則視其為虛，動輒填精益腦，選熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉等藥，用地黃飲子、補腦丸等方。對于因虛所致的腦病確有良效，而對于非“髓海不足”者卻鮮有效驗，甚至有愈補愈見病深者。殊不知，腦病非唯虛證一端，腦病之治除補法之外，尚有通法［6］。

清·程國彭《醫學心悟》曰：“以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”又云：“蓋一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一。”八法之中并無“通”法，但若簡單地將“通”法理解為“下”法，則有悖葉天士立“通”法之意。葉氏對“通”的解釋是：“通者，非流氣下親之謂，作通陰陽訓則可。”“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣。”可見，葉氏的“通”不局限于下法之專攻熱結腸腑、燥屎下閉等有形之邪，而是主張通氣血陰陽，既包括有形之邪，又包括無形之邪。旨在達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態。

3 “以通為補”治療出血性腦卒中

出血性腦卒中以“瘀血阻滯、脈道不利”為病理基礎，在“血溢腦脈之外”后相繼發生瘀血壓迫腦髓、內風化火上炎、瘀血化為痰水上蒙腦竅、毒損腦髓的病理過程。諸環節均可戕害腦髓，而以瘀血為病機之本，痰水、風火為加重因素，毒邪為損傷難復之因。脈外離經之血壓迫腦髓，加之風、痰、瘀、毒等有形實邪亦彌漫腦腑，阻遏腦絡氣機，氣血運行遲滯，充養腦髓的血液相對于脈道通暢時大為減少［7］，使腦髓失于榮養，妨礙其功能的正常發揮。腦居天位，是至高至貴的清靈之腑，喜靜惡擾，不能容邪，邪犯則病。治當“以通為補”，通調腦氣，使“元神之府”復元神之職。邪郁者，疏之使通；濁聚者，泄之使通；氣滯者，芳香通之；絡阻者，辛潤通之；上逆者，降而通之；下閉者，瀉而通之［5］。使風、痰、瘀、毒等邪氣盡消，如此，則邪實可去，腦得充養，腦竅清明。

4 典型病例

朱某，男，73歲，以“左側肢體活動不利伴頭暈、惡心、嘔吐5h”于2014年10月10日就診。患者5h前外出時突發左側肢體活動不利，伴頭暈、惡心，無意識不清、言語不利及二便失禁，由急救車送至急診途中嘔吐數次，嘔吐物為咖啡色胃內容物，頭顱CT示：①右側基底節區出血，量約10mL；②左側側腦室旁、半卵圓中心梗死軟化灶。既往腦梗死病史4年，未遺留明顯后遺癥。無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無吸煙史、飲酒史。無家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫37℃，心率64次／min，呼吸19次／min，血壓160／100mmHg，被動體位，查體欠合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，視野正常。雙側額紋對稱，左側鼻唇溝變淺，口角左偏，伸舌尚居中，頸軟，心肺查體未見明顯異常。左側偏身感覺障礙，左上肢、下肢肌力0級，肌張力減低，右側肢體肌力、肌張力正常。左側巴賓斯基征及其等位征陽性。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：中風（中經絡），瘀血內停、痰水形成證。西醫診斷：①腦出血（急性期）；②陳舊性腦梗死；③雙下肢動脈硬化伴斑塊形成；④高甘油三酯血癥。治療措施：①予甘露醇注射液125mL靜脈滴注，每8h一次，以脫水降顱壓；②醒腦靜注射液20mL加入0．9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，每日1次，連續應用14d以醒腦開竅；③立普妥降脂、穩定斑塊；④中藥湯劑（全瓜蔞30g，茯苓20g，三七、莪術、清半夏各10g，生蒲黃9g，生大黃3g）活血化瘀、化痰通絡，共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2014年10月25日患者出院時無頭暈、惡心、嘔吐，查體：雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜，左側淺感覺較對側弱，左側肢體肌力3級。復查頭顱CT示右側基底節區腦出血吸收期。繼予腦血疏口服液（沃華醫藥，國藥準字Z20070059，每支10mL）服用3個月。3個月后隨訪，拄拐杖能行走，基本治愈，未出現后遺癥。

按 患者為老年男性，脈道不利，血氣閉塞，血溢腦脈之外使腦髓失其“司運動，統感官，主明辨”之用，腦卒中癥狀迅速出現并達到高峰，血不利則生水，痰濁、水腫相繼形成，膠結于腦，腦髓失養。唯以祛除瘀血痰濁，方能復腦之職。對癥治療的同時予以中藥湯劑活血化瘀、化痰通絡，方中重用三七，李時珍云其“乃陽明、厥陰血分之藥，故能治一切血病。”莪術氣香烈，能調氣通竅，著行氣破瘀之功，竅利則邪無所容而散矣；蒲黃乃手足厥陰血分藥也，生則能行，熟則能止，用以破瘀血而消腫；大黃性稟直遂，長于下通，能入血分，破一切瘀血，功擅推陳致新，去陳垢而安腦腑，生用則其效更速；全瓜蔞與清半夏、茯苓同用，可導痰濁、滌痰垢、燥痰濕、利水氣。諸藥合用，則瘀血痰水得消，腦腑血脈得通，腦髓獲陰血津精之灌溉，自可發揮其功用。然腦髓為邪所傷，雖已祛邪，但正氣不復，故予腦血疏口服液（黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、川芎）活血化瘀兼益氣，標本兼顧。

5 結語

許叔微《普濟本事方》云：“邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病則實。”張子和更指出：“夫邪之中人，輕則傳久而自盡，頗則傳久而難已，更甚則暴死。”指出在治療上祛邪是主要方面。扶正和祛邪，相輔相成，扶正即可祛邪，祛邪即可安正，然先行祛除邪氣，則正氣免于邪正交爭之疲，不為邪氣所困，自可漸緩復原，此為推陳致新之用。王肯堂《證治準繩·諸血門》中載：“吾鄉有善醫者，每治失血蓄妄，必先以快藥下之，或問失血復下，虛何以當？則曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄，利瘀，則以妄為常，曷以御之？且去者自去，生者自生，何虛之有？”誠其所言矣。出血性腦卒中治之以通法，實乃以通達補也。腦腑以通為補，非言腦腑無虛證，更非謂腦腑無補法，即出血性腦卒中以通為補，非“通而不補”，對于因虛所致者，當切實補而不滯，補而兼通。如此，方能使氣血陰陽調順，以獲良效。

［1］院立新，陳澈，李凈婭，等．出血性中風病機再認識［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（1）：111－112．

［2］張根明，周莉，崔方圓，等．出血性中風病因病機新認識［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（1）：87－88．

［3］林俊杰，梁冠璧，毛煒．張仲景“血不利則為水”與活血化瘀治療水腫［J］．實用中醫內科雜志，2013，27（4S）：94－95．

［4］王嘉麟，王玉來，郭蓉娟，等．淺談中風病急性期熱毒的辨識［J］．中醫雜志，2011，52（9）：740－743．

［5］陳銀燦，來壽良．葉天士“胃腑以通為補”探析［J］．黑龍江中醫藥，2004（2）：5－6，29．

［6］周文獻．通法在腦病中的應用淺析［J］．中國醫藥學報，2003，18（11）：697．

［7］劉曉燕，張軍平．從腦腑“以通為補”論治眩暈［J］．新中醫，2013，45（5）：11－13．