農村醫療衛生服務同城市醫院發展的逆相關性

陳 晨，馬先明，孫榮山，陳科瑞，桑運川，狄 嬌 (南京農業大學工學院，江蘇南京 210031)

隨著習近平總書記《全面深化改革若干問題》的提出，農村各種改革問題被陸續擺在了日益突出的位置上。提升農民生活質量和改善農村醫療衛生服務條件是建設社會主義新農村的重點建設方向。隨著2015年中央農村工作會議和中央經濟會議的召開，中央層面已經對農村改革進一步定調，會議明確指出:今后相當長一段時間內要妥善解決農民醫療衛生服務體制不健全的問題，徹底杜絕“看病難，大病貴”的現象，重點建立健全城鄉二元化的醫療衛生服務體制。在新一輪改革謀篇布局的今天，在城鎮化日益推進的今天，在社會主義新農村建設如火如荼的今天，農村的醫療衛生服務體制改革應該如何積極穩妥地推進?相對于城市大型公立醫院的發展模式，農村醫療衛生服務體制如何實現自負盈虧?農村醫療衛生服務體制如何避免或者減弱“以藥養醫”的現象?在大量農村人口涌入城市的大背景下，如何有效地緩解農村病患流給城市公立醫院造成的負擔［1］?這些都是值得思考的問題。因此妥善優化配置農村醫療衛生服務資源，建立健全城鄉二元化醫療衛生結構體系，是擺在黨和政府面前迫切而必要的問題。正如習近平總書記在考察農村醫療衛生服務時指出的:“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關系人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴的問題。［2］”

筆者將農村醫療衛生服務體制改革作為農村改革的一個切入點進行討論。同時分析當下限制農村醫療衛生服務體制發展的客觀因素，討論其與城市大型公立醫院發展的聯系與區別。為農村醫療衛生服務體系改革優化提出可行性建議和相關配套措施。

1 當前中國農村醫療衛生服務體制中存在的問題

在農村改革進一步深化的過程中，農村各個領域的問題日漸凸顯，筆者以農村醫療衛生服務體制改革為切入點，重點闡述其在農村改革的浪潮中存在哪些重點突出問題。從這一側面，科學理解全面深化改革的過程中農村改革存在的問題。

1．1 農村醫療衛生服務體制的發展仍處于初級階段 二十世紀七八十年代，在改革開放初期，以農村家庭聯產承包責任制為首的土地改革率先扛起了我國經濟改革的大旗。農村農民生產的積極性得到了相當程度上的調動。然而農村的醫療衛生體制卻并未像前者一樣得到改變。由于當時改革的重心只在于解決農民的溫飽問題，并且想利用農村土地改革的紅利推動城市的進一步改革。因而農村醫療衛生服務體制的改革一直處于停滯的狀態。要科學評價農村醫療衛生服務體制改革發展的程度:首先就是要判斷有沒有實現農民醫療衛生服務的全覆蓋，為每一位農民建立健康就診電子病例，使每一位農民的健康都得到積極有效的記錄和評價。然而現今的農村醫療衛生服務都處于被動的狀態，農民每一次就診，都要重新記錄相關情況。其次看醫療衛生的工作重心和醫療衛生的服務資源有沒有具體落實到農民的就醫問題上。最后是建立有效的農村醫療衛生服務一次預診，城市大型公立醫院二次確診機制。通過目前的農村醫療衛生服務體制的研究現狀，不難看出，同城市大型公立醫院相比，農村醫療衛生服務體制的改革發展尚處于初級階段。這就需要黨和政府妥善配套農村醫療衛生服務體制改革和發展的相關措施，使農村醫療衛生服務體制改革的積極性得以充分調動［3］。

1．2 相對于城市公立醫院的不斷發展，農村醫療衛生服務正在不斷萎縮 城市公立醫院的衛生服務條件由于歷史、地理、經濟、政治等原因，都得到了相當程度上的發展。尤其是三甲醫院在這幾年得到了爆發式的發展，新院區不斷建立，床位也在瘋狂增加，在有限的醫療衛生服務資源配置下，城市公立醫院必然拔得頭籌。城市醫療衛生事業在融入社會資本的過程中也更具優勢。同時由于大量外來務工和農民工涌入城市，城市公立醫院對于這些潛在的病患群體并沒有建立合理的結算與社保報銷制度，導致了大量農民工與外來務工人員出現“不能生病，不敢生病”的現象。但在這個大背景下，由于農村大量勞動力涌向城市，從而大大減少了農村醫療衛生服務的受眾。農村的病患，在不清楚自己病情的情況下，盲動到大醫院就診，忽略了農村醫療衛生服務，這是農村醫療衛生服務發展的軟肋。同時農村的醫療衛生服務人員的積極性得不到充分地調動，農村醫療衛生服務的資源也會進一步萎縮。可以看出，現今的農村醫療衛生服務同城市公立醫院的發展存在逆相關性。如何不遺余力的改善農村醫療衛生服務布局和破除“醫藥養醫”和“以藥補醫”的陋習，一直是政府不斷試點和推進的方向。正如李克強總理所說:“農民的基層醫療衛生服務職能只能加厚加牢，不能削弱?！币虼耍徑廪r村醫療衛生服務的頹勢已刻不容緩。基于與城市公立醫院發展的差異性與合作性，農村醫療衛生服務體制勢必要展開大刀闊斧的改革，要在積極推進城市公立醫院改革的同時，引入社會資本同政府資本結合一起為農村醫療衛生服務實現跨越式發展保駕護航。

1．3 農村醫療衛生服務體制尚未建立健全科學的診療衛生服務體系 基于馬斯洛需求論的角度，認識理解社會公共衛生服務，可以發現科學的服務需求可以扭轉大眾對于某一類服務的心理認知度。當前農村的醫療衛生服務水平因地區的差異呈現出的發展水平存在差異，不過相對城市公共醫療衛生服務而言，農村醫療衛生服務發展始終存在滯后性?；谶@個普遍認識，如何在這種前提下重塑和擴大人們對于農村醫療衛生服務的信心，是值得思考的問題。城市公立醫院相對農村醫療衛生服務的優勢核心在于科學完善的診療制度。從這個核心區別出發，可以發現當前農村基本醫療服務的診療體制不健全，經常容易出現“小病看不好，大病直揮手”的現象，部分農村醫生還存在“不給回扣，不認真診治的情況”，“不根據病人具體情況，主觀臆斷病情”，“診療封閉，沒有與更高級醫院醫生實現病患的有序對接”。并且農村醫院并未做到對病患流的合理安置與疏導:比如患者小病的確診與治療不完善，大病的一次預診診斷不到位，大病轉移治療不到位，大病與城市醫院的二次確診不對接，無法科學順利異地就診等。這些現象直接導致了醫療衛生服務資源配置的不均衡化。因此這些不完善的診療制度在政府新一輪醫療衛生服務事業改革中應該擺在相對重要的位置上。正是這些不健全、不科學的診療弊病拉大了農村醫療衛生服務和城市公立醫院醫療衛生服務的差距。應該清醒地認識到:沒有科學健全的農村醫療衛生服務診療機制，農村的改革機制就會不健全，農村的改革紅利也不會得到充分的釋放。

1．4 農村醫療衛生服務體制中的醫療報銷和社會保障存在城鄉二元雙軌制的缺陷 價格雙軌制是改革開放初期，黨和政府針對鄉鎮企業和國有企業在走不去戰略指導下，進行改革時采取的試點性改革措施，這一措施在一定程度上調動了鄉鎮企業和國有企業兩個方面的重要性和積極性。正是基于這一試點的成功運用，價格雙軌制被應用于養老金、醫療衛生服務、城鄉社會保障等方面。價格雙軌制在改革的初期，可以發揮其規?；男б?，有條件地調動多方面的積極性。但是后期帶來了社會的分配不均以及社會主義公平正義得不到弘揚的局面。筆者以城鄉二元化結構的社會醫療衛生和社會保障服務為例。雙軌制在城鄉醫療衛生服務體制發展過程中，發揮著至關重要的影響。中央政府對農村醫療衛生資源配置投入了大量的金錢和經歷，意圖不斷優化農民的基本醫療公共衛生服務得到有效保障。但是由于逐級權力與資源的變相結合，在自上而下政府管理模式下，中央的政策受到了不同程度的削弱。農村醫療衛生服務也得不到充分保障。農民的大病統籌醫保和城市居民的統籌醫保，無論是起付比列還是報銷額度都存在較大的差別，醫保的覆蓋率也遠不及城市醫療體制。醫療衛生服務資源的配置就是以城鄉二元化雙軌制結構為依托的，這本身就存在分配的不公。其次農村居民醫療衛生服務的總體布局相對于城市居民的醫療衛生服務存在相當長時間的滯后［4］。即農村的醫療衛生服務無論是從發展的速度還是發展的質量都與城市醫療衛生服務存在較大的差距。從農村醫療衛生服務體制的發展可以看出，農村的改革存在相當大的滯后性和不平衡性。這就導致了社會主義建設和改革的碩果不能被廣大農民共同享有。因此實現城鄉二元化雙規制醫療衛生服務體制的合理化并軌，將醫療改革的紅利惠及最基本的民眾，是今后一段時間里黨和政府著力要解決的問題。

2 建立健全科學的農村醫療衛生服務體制，縮小與城市公立醫院差距的若干建議

農村的醫療衛生服務體制改革是一個龐大的系統工程，需要政府和社會有敢于亮劍的魄力，破除擋在改革中存在的固有利益集團。并且狠狠抓住制度創新和關鍵環節，推進重點領域的突破。讓改革的紅利能夠普遍的惠及民眾。具體可以從建立健全農村醫療衛生服務體制機制、推進農村醫保全覆蓋，調整醫保結構，積極引導社會各類資本分流注入社會保障基金、科學統籌城鄉二元結構的醫療衛生服務，合理疏導病患流這三個方面實現，完善社會主義改革在農村發展中存在的不平衡性和滯后性的問題。

2．1 建立健全農村醫療衛生服務體制機制 在全面深化改革力度不斷擴大的情況下，農村改革－農村醫療衛生服務體制的改革不可避免的成為研究者們需要思考的問題。因為新形勢下的農村醫療衛生服務不能適應農民對于新型醫療服務的訴求，也不符合我國的社會主義國情。建立健全農村醫療衛生服務體制機制迫在眉睫。而改革的思路是從“三醫”出發:即醫療、醫保、醫藥。實現這“三醫”聯動是黨和政府對醫療衛生改革中常用的方式和手段。醫療服務條件需要定點定位的進行改善，鄉村衛生院的基礎設施配套服務需要不斷優化完善，鄉村的醫療衛生團隊需要得到充分的保證，一個科學有效的農村醫療團隊對于農村醫療衛生服務體制改革是至關重要的。因此農村醫療的改革要結合農村的實際情況，循序漸進的推進，“抓大放小”，實現農村居民基本醫療服務的全覆蓋;城市居民基本醫保和農村居民基本醫保都是有償式醫保:但是繳納的額度，城市的居民要遠低于農村居民，醫保繳納額度雙軌制在不少地方還是比較明顯的。并且城市居民大多在企事業或機關單位工作，機關單位的醫療保險制度更加全面健全，因而城市居民的醫保擁有雙重保障，而農村居民所面臨的局面是:單一的農村居民基本醫保，這種局面極易導致農村居民“看不起病”的局面。因此首先需要解決城市居民醫保和農村居民醫保如何平衡并軌的問題，需要調動中央和地方兩個方面的積極性，在充分調研實踐的基礎上實現合理并軌。其次相對于城市居民擁有雙重醫保的情況下，如何探索農村居民更為健全的醫保體系，縮小與城市居民醫保的差距是需要進一步規劃的問題。實現城鄉基本醫保并軌與農村醫保相對傾斜可以進一步建立健全農村醫療衛生服務體制機制;醫藥在相當長的一段時間內都維持著價格虛高的現象，探尋醫藥價格制度的合理化改革是建立健全農村醫療衛生服務體制機制的關鍵。目前“以藥養醫，以藥補醫”的現象在城鄉醫院中比較常見。尤其是農村醫療衛生院，本來經濟支持與財政補貼就與城市公立醫院差距明顯，這種情況進一步加劇了農村醫療衛生院“以藥養醫與以藥補醫”的現象。合理引導社會與政府資本參與醫藥價格機制的良性循環與競爭也許是當前建立健全醫藥價格機制的可行性方案?；卺t療、醫保、醫藥三者的有機聯動，通過三位一體化的改革，為建立健全農村醫療衛生服務體制機制注入更多活力，讓農民在醫療衛生新一輪體制改革中切切實實的享受到實惠。

2．2 推進農村醫保全覆蓋，調整醫保結構，積極引導社會各類資本分流注入社會保障基金 “三農”問題關系到社會發展的和諧，關系到社會整體的活力，關系到社會的公平正義。那么圍繞“三農”問題提出的農民醫療衛生服務問題便是惠及13億人共享改革成果能否得到實現的關鍵問題。盤活農村醫療衛生服務的方法也經幾代領導人的不斷試點而日臻完善。農民基本醫保和農村社會保障基金作為影響農村醫療衛生服務的兩大關鍵方面，在城鄉二元化差距不斷明顯的趨勢下勢必要做出相關的調整與完善。十八屆三中全會提出的醫療衛生體制頂層設計能否在農村醫療衛生服務體制改革的細微處得到有效落實完全取決于上述的兩個方面能否得到有效改變。農村基本醫保一直處于有償的階段，農民必須在相當一段時間內每年支付一定的數額，才可以享受這種醫保。這種農村居民醫保還未實現群體的全覆蓋，因為相關的戶籍政策的限制，一旦農民淪為農村流動人口就很難實際有效享有這種醫保帶來的補償。并且這種居民醫保相對大學生醫保和城市居民醫保，報銷比例相對較低，不能夠滿足農民“看大病和長期看某種特定疾病”的需要。因此原有的農村居民醫保結構需要調整。但是農民作為一個基數很大的群體，想要一步到位實現整個醫保的全覆蓋對于政府與社會公共醫療衛生服務本身而言壓力是比較大的。當前采取與城市居民醫保的并軌也存在固化利益集團一定的阻擾。2014年全國城鎮醫療公共服務覆蓋率達到了95%，這彰顯了黨和政府想要改變落后的農村醫保結構的決心。依照推進的形式，農村醫保便會實現100%覆蓋，這可以充分保證農民醫療衛生服務的條件。不過單一的農村醫保結構在改革不斷深化的過程中是很難發揮規模效益的。因此要大膽嘗試多種醫保體系在農村的試點，可以實現有償與無償并舉的策略，讓有需要，有條件的農民購買有償醫保，為多元化的醫保需求奠定基礎。調整醫保的結構在于:不斷減少農民的支付比例，不斷增加政府對公共醫療衛生服務的指出，逐漸實現農民基本醫保無償服務，不斷推行挖掘多元化的醫保結構在農民當中的生命力;社會保障基金作為農村醫療衛生服務的另一個側面，其在農村醫療體制機制改革中占有相當大的權重［5］。中央同意并批準了國務院“關于推進城鄉社會保障體系建設的工作報告”。報告指出:我國將推進機關事業單位養老保險制度改革，建立城鄉統一的社會保障制度。改革的思想是“一個統一，五個同步”。一個統一是指:黨政機關與事業單位同企業實行相同的社會保障制度，實行單位和個人繳費，從制度與機制上改變雙規制的局面。五個同步是指:機關、事業單位同企業的改革要同步進行。當然在實施上述政策的時候，由于各個地區的財政承受能力不同與基金結余分布不均，社會保障制度的改革也需要分東中西三步走戰略，逐層逐級不斷推進。農村醫療衛生服務強大的后推力量便是社會保障基金能否落實到每一個農民手中。社會保障基金的結構除了政府注資、居民注資外，應該逐步引導社會各類資本的入資。通過市場化的機制，引入社會各類資本，并且逐步實行社會保障基金的入市，增加各類資本分流后流入到基金中的比例。發揮政府資本、農村居民資本和社會各類良性資本三方面的積極性，開辟出一條適合我國國情的農村社會保障基金運營模式。通過農村居民醫保改革和社會保障基金運營模式創新化為農村醫療衛生服務的創新驅動式發展注入更多活力。

2．3 科學統籌城鄉二元結構的醫療衛生服務，合理疏導病患流 農村醫療衛生服務最大的短板便是診療機制不健全，不科學。相對于城市公立醫院健全的診療衛生服務機制，農村醫療衛生服務診療機制的改革還有相當長的路要走。首先，農村醫療衛生服務在整個社會公共醫療衛生服務中享受到的資源有限，后勁不足的短板長期制約了農村醫療衛生服務的發展。這種城鄉二元化的雙軌制醫療衛生資源配置在新的改革形勢下已不能適應農民醫療衛生服務以及農村改革的需要，需要政府在統攬全局，協調各方的基礎上作出適當的調整，適時適當對農村醫療衛生服務資源傾斜，讓“木桶效應”現象比較嚴重的醫療衛生服務科學化、人性化、均衡化、常態化。隨著社會主義新農村和農村新型城鎮化進一步推進，農村的基礎衛生設施得到了一定程度的改善，不過也帶來了一些問題。農村大量勞動力與城市建設及第三產業(服務業)不斷結合，農民工作為一個特殊隊伍群體，規模正在不斷擴大。這就產生兩個問題。其一，農村留守兒童和空巢老人的比例進一步擴大。由于成年人在外務工，留守兒童和空巢老人得不到有效的照顧，他們的醫療衛生服務問題得不到充分的保障。即便有比較科學的農村診療服務制度，由于小孩和老人本身意識的淡薄，如果一旦發病，主觀就醫的意識并不及時?，F在農村的醫療衛生服務診療機制還是被動的接受和治療患者，因此農村醫療衛生診療機制需要作出相關調整，建立定期的醫療隨訪和巡診制度，及時排查留守兒童和空巢老人的身體情況，給予他們及時有效的治療。其二，隨著大量農民工和城市外來務工人員的進一步增加，城市公立醫院面臨的診療壓力進一步擴大，這也導致城市醫院和農村醫院的病患流兩極分化嚴重。同時，農村病患在生病時，不論病情的具體情況，不管大病小病，一窩蜂的跑到城市公立醫院就醫，給本已病患流很多的公立醫院增加了更大的診療壓力。如何實現農村居民的科學診療，如何合理的疏導病患流，調動農村居民衛生院和城市公立醫院兩個方面的積極性，是黨和政府需要研判的問題。現階段，提高科學診療的水平，建立農村醫療衛生院大病一次預診，城市公立醫院大病二次確診的診療機制是刻不容緩的，尤其是一次預診和二次確診的對接問題。建立健全農村居民大病轉移治療機制，實現農村醫療衛生服務同城市公立醫院的正相關性發展。農村居民的異地就醫診療機制改革也應從一次預診和二次確診的有效聯動出發。只有采取以上措施才能實現病患流在農村和城市兩個層級合理疏導。因此，科學有效地統籌城鄉醫療衛生服務，改革這種雙軌制醫療體系，為農村醫療衛生服務的頂層設計添磚加瓦是全體社會成員共同的任務［6］。

3 結論

通過對農村醫療衛生服務進行全面深化的分析，討論了城市醫療衛生服務同農村醫療衛生服務發展的存在逆相關性的問題，分析了農村醫療衛生服務體制在發展過程中存在的一系列問題。并提出了相關改善農村醫療衛生服務的建議和措施，重點解決農村醫療衛生服務同城市公立醫院發展逆相關性的問題。將農村醫療衛生服務體制機制改革作為農村改革的一個側面，可以發現農村改革存在滯后與不平衡性的特點。面對農村醫療衛生服務和城市醫療衛生服務兩級分化的嚴峻形勢，基于其改革的頂層設計已刻不容緩，尤其需要破除雙軌制對于社會醫療衛生公共服務的影響，實現農村和城市兩個極點的合理配置。面對全面深化改革的進一步深入，農村改革的凝聚力，向心力需要不斷得到鞏固。有理由相信，在黨和政府進一步統攬全局的基礎上，建立起科學有效的農村醫療衛生服務體制機制是切實可行的。

［1］李寧．中國農村醫療衛生保障制度研究［D］．北京:中國農業大學，2005．

［2］楊清波．我國農村醫療衛生的現狀分析與對策研究［D］．長沙:國防科學技術大學，2005．

［3］王宏．河北省農村醫療衛生服務可及性評價研究［D］．石家莊:河北經貿大學，2012．

［4］盧藝．構建我國農村醫療衛生體系的財政對策研究［D］．大連:東北財經大學，2006．

［5］張仲芳．中國農村醫療衛生保障制度研究的文獻綜述［J］．求實，2009(9):90 －94．

［6］斯日古楞．農村社會保障制度建設中的政府職能［J］．內蒙古農業大學學報:社會科學版，2011(3):50 －51，75．