不同吸痰方式對顱腦損傷患者肺功能及肺感染的影響

陶 莉

四川廣元市第一人民醫院手術室 廣元 628000

顱腦損傷是一種臨床常見的腦外傷疾病，重型顱腦損傷患者可威脅患者生命。重型顱腦損傷患者多數需要作氣管切開處理［1］，重型顱腦損傷患者氣道黏膜常處于高分泌狀態，且多合并不同程度水腫，合并上述情況可導致患者氣道分泌物量顯著增多，咳嗽反射減弱，正常吞咽功能受損，引起痰液或誤吸物淤積于肺部，此時細菌可大量繁殖，誘發嚴重的肺部感染。研究顯示，超過80%的重型顱腦損傷氣管切開患者合并肺部感染［2］。肺部感染影響肺部正常換氣功能，導致患者腦部供氧減少，嚴重影響重型顱腦損傷患者臨床預后。由此可見，重型顱腦損傷患者的氣道管理是護理工作中的重要環節，將氣道分泌物或誤吸物及時清除是改善重型顱腦損傷患者預后的關鍵之一。傳統的吸痰方式存在明顯不足，不僅不能完全清楚患者氣道深部的分泌物或誤吸物，而且全程操作處于不可視狀態下，氣管黏膜損傷的幾率顯著增加。因此，發現一種新型的吸痰方法對于重型顱腦損傷患者的臨床診治具有十分重要的意義。本文選取2012-10-2013-03于我院住院治療的重型顱腦損傷患者63例，用以分析不同吸痰方式對于顱腦損傷患者肺功能及肺感染的影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選自2012-10-2013-03于我院住院治療的重型顱腦損傷患者63 例，男43 例，女20 例，平均年齡（35．39±5．27）歲（10～69歲），均經頭顱CT 或MRI確診為顱腦損傷，且經格拉斯哥昏迷評分（分數≤8分），符合重型顱腦損傷診斷［3］，入院后患者均行氣管切開治療，排除存在嚴重肝、腎功能不全，嚴重心臟病，慢性肺部疾病，既往合并肺部感染，惡性腫瘤性疾病，入院3個月內接受過大型手術，行氣管切開處理后7d內死亡及臨床資料不全的患者。隨機將患者分為2組，分別為聯合吸痰組（32例）和常規吸痰組（31例），其中聯合吸痰組男22 例，女10 例，平 均年 齡（36．29±6．31）歲；常規吸痰組男21例，女10例，平均年齡（34．93±5．12）歲；2 組在年齡、性別方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 聯合吸痰組：接受支氣管鏡灌洗吸痰聯合淺部吸痰，患者在接受氣管切開處理后，首先每天常規接受支氣管鏡灌洗吸痰，1次／d，于該操作前首先讓患者吸入高濃度氧氣10min，在入鏡前，常規在氣道內使用2%利多卡因3mL，隨后支氣管鏡對兩側的支氣管分別進行吸痰操作，當痰液的黏稠度阻礙痰液吸出時，可對患者局部支氣管灌洗，每次灌洗液用量在5～10mL，可反復進行灌洗，但應控制總量在＜100mL，利于痰液吸出，此操作由專業醫師完成。在此操作期間，應對患者行心電監護，一旦患者的血氧飽和度低于85%，應暫停支氣管灌洗操作，直至血氧飽和度恢復正常，可恢復操作。之后可依照吸痰指征在當天余下時間內對患者進行淺部吸痰處理。吸痰指征主要有以下幾點：（1）在床旁可聞及或聽診呼吸道可出現呼吸音降低、痰鳴音；（2）脈搏、呼吸頻率、血壓出現異常減慢或增快；（3）血氧飽和度突發降低。淺部吸痰的操作方式為：常規給予患者高濃度氧氣2 min，吸痰管應深入患者的呼吸道，且超過氣管套管2cm 左右，深入氣道的深度在12～13cm，吸痰時間應＜15s，該操作應嚴格遵守無菌原則，該操作由專業護士完成。

常規吸痰組：接受常規吸痰操作，首先觀察重型顱腦損傷患者呼吸道分泌物分泌量，確?；颊叩暮粑酪驯怀浞譂窕?，且患者已吸入高濃度氧氣2min，之后對患者進行吸痰操作，將吸痰管插入呼吸道遇到阻力后，將吸痰管向上提2cm左右，該深度可作為吸痰管進入呼吸道深度的衡量標準，插入深度15～23cm，吸痰指征參照聯合吸痰組的吸痰指征，操作時間不超過15s，操作期間嚴格遵守無菌原則，該操作由專業護士完成。

1．3 觀察指標 觀察分析聯合吸痰組和常規吸痰組心率、呼吸次數、日吸痰量、痰黏稠度、不同時間氧分壓、二氧化碳分壓、PaO2／FiO2、黏膜出血發生率及肺部感染發生率。痰液黏稠度［4］：Ⅰ度：稀痰，白色泡沫樣或米湯樣，吸痰操作之后玻璃頭內壁未見痰液留滯；Ⅱ度：中度黏稠痰，較Ⅰ度痰濃稠，吸痰操作之后玻璃頭內壁可見少量痰液留滯，沖洗之后干凈無殘留；Ⅲ度：重度黏稠痰，痰液顯著濃稠，外觀呈黃色，吸痰操作之后玻璃頭內壁可見大量痰液留滯，沖洗之后仍有殘留。

1．4 統計學分析 采用SPSS 13．0軟件統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組心率及呼吸次數比較 見表1。

表1 2組心率及呼吸次數比較 （±s）

表1 2組心率及呼吸次數比較 （±s）

組別 n 第1天 第2天 第3天心率 呼吸 心率 呼吸 心率 呼吸聯合吸痰組 32 89．51±6．37 21．47±1．75 91．71±0．78 21．79±0．95 91．22±0．21 20．19±0．73常規吸痰組 31 90．23±5．29 20．13±1．26 89．56±1．35 19．36±0．87 90．15±0．87 19．12±1．23 t值8．825 9．364 7．361 7．293 6．932 6．753 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 2組日吸痰量及痰黏稠度比較 本組研究顯示，聯合吸痰組的日吸痰量為（85．71±4．13）mL，常規吸痰組的日吸痰量為（62．26±6．97）mL，聯合吸痰組的日吸痰量顯著高于常規吸痰組（P＜0．05）；聯合吸痰組的痰液黏稠度顯著低于常規吸痰組（P＜0．05），見表2。

表2 2組痰黏稠度比較 （±s）

表2 2組痰黏稠度比較 （±s）

組別 n 痰液黏稠度Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅲ度所占比例／%聯合吸痰組32 17 12 3 9．38常規吸痰組31 13 10 8 25．81

2．3 2組不同時間血氣分析結果比較 聯合吸痰組第1、3、7天的氧分壓、PaO2／FiO2均顯著高于常規吸痰組（P＜0．05），二氧化碳分壓顯著低于常規吸痰組（P＜0．05）。見表3。

表3 2組不同時間血氣分析結果比較 （±s）

表3 2組不同時間血氣分析結果比較 （±s）

項目 組別 第1天 第3天 第7天氧分壓 聯合吸痰組61．97±9．87 108．26±37．08 107．79±32．67常規吸痰組 57．91±8．32 87．89±21．86 97．73±28．72 t值 29．653 43．745 31．763 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05二氧化碳分壓 聯合吸痰組 50．09±9．72 36．96±8．62 36．51±4．92常規吸痰組 53．54±7．37 39．59±5．91 42．37±6．98 t值 22．639 26．982 31．168 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 PaO2／FiO2 聯合吸痰組172．23±32．67 305．28±109．41321．63±110．47常規吸痰組158．26±22．71 258．29±89．55 271．61±80．36 t值 32．947 53．763 51．361 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2組黏膜出血發生率及肺部感染發生率比較 聯合吸痰組發生黏膜出血6例（18．75%），肺部感染9例（28．13%），常規吸痰組分別發生19例（61．29%），15例（48．39%），2組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床一種常見的腦外傷疾病，常常需要接受氣管切開處理，患者處于氣管切開早期時，往往合并不同程度的意識障礙甚至昏迷。研究顯示，該情況出現與痰液或誤吸物無法及時清除密切相關，當痰液或誤吸物淤積較多時，常常會墜積于患者的氣道深處，可引起呼吸道阻塞以及肺部感染等并發癥，嚴重影響重型顱腦損傷患者的預后［5］。研究顯示，吸除淤積痰液是預防氣管切開患者發生肺部感染的重要措施，也能保持氣道通暢［6］。可是，不恰當的吸痰方式不僅不能帶來良好臨床治療效果，還會損傷患者的氣道黏膜，引起充血、水腫等不同程度的病理表現，上述病理表現是肺部感染的基礎，也會導致患者氣體交換出現障礙，因此新型、有效的吸痰方式對于改善重型顱腦損傷患者的預后具有十分重要的意義。

支氣管鏡灌洗吸痰可以在直視狀態下清除呼吸道內淤積的痰液，避免不可直視狀態下對患者支氣管黏膜造成損傷，且溫生理鹽水灌洗可以有效地刺激咳嗽反射，利于痰液及分泌物的排出［7］。但支氣管鏡畢竟屬于介入性質操作，機體可出現不同程度的應激反應。研究顯示，支氣管鏡灌洗吸痰操作產生的不良反應包括低氧血癥、心臟驟停、心律失常等，血氣胸也時有發生［8］。本組研究顯示，支氣管鏡灌洗吸痰無上述不良反應出現，這可能與操作者技術嫻熟有關，我們還進一步發現支氣管鏡灌洗吸痰與常規吸痰方式相比對于心率和呼吸次數無明顯影響，說明支氣管鏡灌洗吸痰對機體刺激性較小，但是我們仍然需要在吸痰過程中密切注意心率、呼吸次數、血氧飽和度等相關指標。

重型顱腦損傷患者普遍存在不同程度的周圍性通氣障礙，該種情況伴隨著高致殘率及致死率［9］，因此，肺部正常通氣、換氣功能是改善患者預后的關鍵。氧分壓是衡量患者缺氧與否或者缺氧嚴重程度的重要臨床指標，已被廣泛地應用于臨床診斷、治療中。氧分壓過高可引起一系列嚴重后果，如酸中毒，腦部微血管異常擴張，腦部過度充血，從而導致腦水腫或顱內壓異常升高，而PaO2／FiO2是導致機體腦氧改變的關鍵因素。研究顯示，支氣管灌洗能夠有效地治療重癥肺部感染［10］，且研究進一步顯示，支氣管灌洗能夠通過清除淤積于氣道內的痰液改善重癥COPD 患者的肺部通氣功能［11］。本組研究顯示，聯合吸痰組的患者氧分壓以及PaO2／FiO2均顯著高于接受常規吸痰的患者，同時二氧化碳分壓顯著低于接受常規吸痰的患者，這是由于機體呼吸系統的解剖結構限制了常規吸痰的吸痰深度，無法達到機體的肺段以及肺段以下的支氣管，無法徹底清除淤積痰液，呼吸道阻塞無法緩解，肺部正常功能仍然受到影響。而支氣管鏡灌洗吸痰聯合淺部吸痰能夠深入呼吸道吸痰，徹底地清除淤積痰液，避免氣道阻塞，降低氣道阻力，使肺泡得到擴張，從而改善肺泡的攝氧功能，攝氧功能改善可直接改善機體的腦氧代謝，降低腦血管的通透性，最終降低患者的顱內壓，改善顱腦損傷預后。本組研究顯示，聯合吸痰組的日吸痰量顯著高于常規吸痰組，且痰液黏稠度也顯著降低，說明聯合吸痰方式吸痰更為徹底。

氣道黏膜是機體防御系統中重要的一環，不恰當或者反復地呼吸道內吸痰極易損傷患者的氣道黏膜，天然屏障作用減弱，出現一系列病理生理表現［12］。我們在研究中發現，支氣管鏡灌洗聯合淺部吸痰方式黏膜出血發生率較常規吸痰顯著降低，這說明聯合吸痰方式對氣道黏膜損害較低，這可能與該操作在可視狀態下進行，吸痰管不會在觸及氣道黏膜，這大大減少了損傷氣道黏膜的可能性，并且常規吸痰方式在不可視狀態下深入到氣管深部，患者受到刺激而出現劇烈嗆咳也會損傷氣道黏膜。本組研究進一步顯示，接受聯合吸痰的患者其肺部感染發生率也顯著降低，這是因為，支氣管鏡灌洗聯合淺部吸痰能夠徹底地清除氣道內痰液，避免炎癥和毒素被吸收，降低了肺部感染發生率。

綜上所述，支氣管鏡灌洗聯合淺部吸痰能夠改善顱腦損傷患者的通氣、換氣功能，減少氣道黏膜損傷，控制肺部感染，護理工作離不開臨床醫師配合，支氣管鏡灌洗聯合淺部吸痰用于顱腦損傷患者是新型的護理與臨床結合模式。

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