我國農村公共醫療服務供需問題及對策研究

陳 靜

(中南民族大學公共管理學院，湖北武漢 430074)

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我國農村公共醫療服務供需問題及對策研究

陳 靜

(中南民族大學公共管理學院，湖北武漢 430074)

通過對我國農村公共醫療服務供需現狀及其問題的研究，分析造成農村醫療服務供需問題的原因，并以農村綜合改革為背景，提出解決農村醫療服務供需問題的對策建議。

農村醫療服務；新型農村合作醫療；大病救助；供需問題

1 我國農村醫療服務需求現狀及問題

長期以來，農村人口占我國人口的絕大部分。隨著城鎮化的推進，農村人口的比例在逐漸縮小，但依然占半數左右，據2010年全國第六次人口普查，我國總人口13.7億人中，農村人口數為6.74億人，約占全國總人口的49%。我國公共醫療服務的重點區域在農村，重點對象在農村居民。改革開放以來，農村公共醫療衛生服務事業取得了很大的成績，但其服務供給與廣大農民的需求相比，依然有很大的差距，尤其是欠發達地區，這種差距更為突出。

1.1 醫療費用支付能力方面農村是疾病的高發地區，尤其是一些常見病、傳染病。具體而言，農村生存環境和城市相去甚遠，農村不僅公共設施不足，另外自然條件惡劣，環境污染和生態破壞嚴重。由于歷史和地理的雙重原因，農村經濟水平低下，農民收入水平普遍較低。農村自然而然成為各種疾病的高發區域，比如各類癌癥、慢性病，這些因素造就了農民身體素質不如城市居民。容易患病與無錢治病的惡性循環使農村居民對基本公共醫療服務的需求加大。由于農民的收入水平不高，農民作為相對貧困的群體，對醫療服務的價格和藥品的價格非常敏感。醫院和醫生出于自身利益的考慮，同時為了提高確診率，減少醫療事故降低醫療風險，誘導農民開高價藥，做昂貴的檢查。由于農民自身的局限性，作為醫療服務的被動接受者，不得不接受高昂的看病費用。醫院的級別越高，農民的醫療花費越多。醫療保險定點醫院的醫療費用普遍高于非定點醫院。高就醫成本和農民低經濟收入形成矛盾，廣大農村居民急切渴望經濟的就醫經費支出。盡管新型農村合作(以下簡稱“新農合”)醫療對農民就醫有部分報銷，但是報銷額度低，報銷限制性因素過多，影響了農民從中的受益水平。同時，如意外傷害、責任事故、跌打損傷、不孕不育、性病、部分醫用材料費等都未納入新農合報銷范圍內，一旦遭遇傷害，高額的治療費和昂貴的材料費，都將成為農民的巨大負擔。

1.2 醫療服務需求方面如果用到最近醫療點的距離和時間來衡量醫療服務便捷程度。根據衛生部2008年第四次國家衛生服務調查分析報告顯示，城市83.5%的家庭距離最近醫療點在1 km以內，農村卻僅有58.0%的家庭，同時農村還有6.3%的家庭距離最近醫療點的距離在5 km以上[1]。由此可見，農村居民比城市居民到最近醫療點的距離遠、時間長。農村居民出于花費時間成本的考慮，就會降低預期接受醫療服務的意愿，從而導致農民的健康狀況惡化。因此，相當一部分農民需要便捷的醫療服務，尤其是經濟欠發達地區，農民迫切期待“小病不出鄉，大病不出縣”。另外，農民還有較高質量的診療、用藥需求。一般頭痛腦熱農民多會選擇鄉村醫療所就診，但是遇到需動手術、住院的情況，往往選擇縣市以上醫療機構。目前，還出現農民遇小病也往大醫院跑的現象，可見鄉村衛生服務水平不能令農民滿意。鄉村衛生室的醫療設備和醫護人員的素質無法得到農民的信任，農民也期盼令人放心的醫療服務質量。

1.3 醫療救助需求方面與城市貧困群體相比，農村貧困群體往往呈現為絕對貧困狀態，導致絕對貧困狀況往往是家庭突發重大疾病或受重大自然災害。相當多的貧困農民即使能夠達到新農合報銷的范圍，但卻付不起起付線或無力墊付醫療費用，或者是“封頂線”和單病種定額補償標準過低，超過部分的醫療費用農民無力承擔。新型農村合作醫療“保小病”的制度模式不能完全分擔農民的疾病風險。當前，大病醫療救助制度在全國范圍內并沒有完全建立，一些貧困偏遠地區的農村就醫艱難，健康無法保障。總之，農村居民尤其是貧困居民，迫切需要一種救助范圍廣、報銷比例高的靈活的大病救助制度。

2 農村公共醫療服務供給現狀及問題

我國的農村公共衛生服務體系包括硬件和軟件兩部分。其中在硬件設施建設上包括三級醫療衛生服務機構的建設和醫療衛生服務人才的培養引進兩部分。而在軟件建設方面則主要是新型農村醫療合作制度、新型農村公共衛生保障制度、農村醫療救助制度、農村醫療衛生事業管理制度等制度建設。兩者是相輔相成的，農村三級醫療衛生服務網絡的建設是基礎，而各項制度的建設則為農村公共醫療衛生服務體系的建設和發展提供政策指導。農村公共醫療服務供給主要表現在如下兩方面。

2.1 新型農村合作醫療供給方面新農合制度取得新進展，2012年，全國新農合參合率保持在95%以上。人均籌資水平達到300元左右，其中各級政府財政補助標準達到每人每年240元人民幣。新農合政策范圍住院費用報銷比例達到75%左右，最高支付限額不低于全國農民人均純收入的8倍，且不低于6萬元人民幣。同時，我國普遍實現了統籌區域內農民看病就醫即時結算報銷資金的目標，超過70%的統籌地區實現省市級定點醫療機構即時結報，超過70%的地區開展了不同形式的支付方式改革[2]。與此同時，由于籌資水平不高，因而報銷水平也不高，同時還有相當部分的醫療服務項目和藥品被列入新農合報銷范圍之外，因此農民實際得到的保障力度仍然偏低，農民的醫療負擔仍然較重。

2.2 醫療救助供給方面在進一步鞏固和完善新型農村合作醫療制度，在提高籌資標準的基礎上，我國政府探索擴大重、特大疾病保障范圍，增加可報銷的診療項目和藥品種類，緩解農民看病貴問題。例如，兒童先心病、急性白血病醫療保障范圍和力度不斷加大。2011年全國共救治白血病患兒7 200余名，醫療總費用1.45億元人民幣，累計補償約9 400萬元人民幣[2]。但是，目前大病醫療救助力度較小。人社、民政系統推出的一些救助措施僅限于特定對象(比如，低保、五保家庭)，大病保障力度太小成為醫療保險工作的突出難題。

2.3 三級醫療衛生網建設方面我國農村集預防、醫療保健于一身的三級(縣、鄉、村)醫療服務網絡初步形成于20世紀70年代。到目前為止，按照“保基本、強基層、建機制”要求，農村三級醫療服務體系的建立和運作，確保了農村居民基本醫療服務需求，增進了他們的健康，促進了農村醫療衛生事業發展。在經濟發達地區和中等發達地區，農村三級醫療衛生網比較健全，重點是如何提高醫療體系運行效率。在欠發達地區，由于地方財政投入不足和農民收入低帶來農村醫療服務供給不足和醫療體系運行效率低下的雙重問題，大多數區級醫療衛生機構必須通過自身創收來解決設施設備改善和人員工資待遇問題。由于物質待遇、工作條件、職業前景以及社會地位等因素影響，鄉鎮醫院人才“引不來、留不住”的現象普遍存在。此外，村衛生室建設參差不齊，防保功能薄弱、醫療水平差、組織松散，使農村三級醫療衛生服務網絡的“網底不牢”。由此導致農民對三級醫療服務網的不信任。

3 我國農村公共醫療服務供需問題的原因分析

3.1 新型農村合作醫療制度尚未完善新農合實施前，農村居民就醫長期以自費醫療制度占主導。新型農村合作醫療支付方式采取第三方付費方式，通過財政補貼衛生機構能夠有效降低農村居民就醫費用，增加農民醫療服務有效需求，但同時出現新農合制度監管不力問題。由于對醫療機構很難通過信息化手段加以監控，所以在各地或多或少都存在醫療機構人均費用過高、患者和醫療機構共同套取新農合基金等行為。加強醫療機構的監督管理，規范醫療行為是政府的職責。政府缺乏專業的衛生監督執法隊伍對醫療機構的從醫人員執業資格、執業范圍、執業行為、廣告宣傳內容和收費價格進行經常性的監督檢查，致使一些低水平的鄉村醫生、“草藥郎中”到農村違法行醫。另外對濫開檢查、開大處方、增加收費項目、提高收費水平、誘導消費、醫療欺詐、超范圍行醫、無證行醫等違規違法行為沒有有效監督。醫療機構的行為欠規范是引起“看病難、看病貴”的重要原因之一。

3.2 城鄉二元結構導致農村公共醫療服務的財政投入不足我國在計劃經濟時期，優先發展城市，實施了一些對城市有利的發展方針政策，而對農村的財政支持相當少，甚至犧牲農村的利益來滿足城市的發展。比如，對不具有城鎮戶籍的農民，實行的是以家庭保障為主、國家與集體救濟為輔的保障模式。20世紀70年代在農村實行的合作醫療后來也不復存在。在城鄉二元分割的制度下， 農村醫療衛生服務領域缺乏政府強有力的財政、人事、工資等政策的支持，導致了城鄉比較利益進一步拉大。農村醫療保障要想跟上城市醫療保障發展的步伐，必須打破城鄉二元體制的束縛，重新構建。

3.3 醫藥生產目標與服務宗旨相背離新版的新農合基本藥物目錄，是按照三級、二級、一級及村級四級醫療機構分別制定的，對藥品的類型、名稱與劑型等都有規定，明確規定村級用藥269種，一級醫院用藥526種，二級醫院用藥713種，三級醫院用藥736種。新農合基本用藥目錄規定的可報銷的藥品種類比較少。同時，供應藥品也出現短缺問題。新農合可報銷的藥品都是定點采購，因為交通不便，藥廠的運輸成本比藥品銷售的效益還要高，就導致藥廠拖著不供應藥品，患者就是有錢也得不到急需的藥品。治病的藥不在報銷藥物目錄之內，就造成患者的必須承擔高昂的醫藥費。20世紀90年代以來，藥品的生產基本實現了產業化。藥品行業的高利潤導致藥商激增，藥品市場是一個典型的買方市場，買方市場的核心依然是醫療機構。部分藥商為了將藥品銷售出去賺取利潤，就與醫療機構進行合謀，以“明提價、暗回扣”的方式迎合醫療機構。同時，由于醫療機構絕大多數為公立壟斷，國家對計入成本的藥價進行補償，“以藥補醫”政策被過度利用。藥品的價格轉嫁給了國家和消費者承擔，部分醫療機構和藥商的合謀實現了更大的“共贏”。在農村，國家對醫療機構的藥品價格進行分擔，沒有對作為需求方的農民直接補償，又由于農民的弱勢地位導致農民得不到直接的實惠。對醫療服務的需求缺乏彈性，使得農民要么讓錢“吃虧”，自掏腰包看病，要么小病扛、大病拖。

4 解決農村醫療服務供需問題的政策建議

國家要加強農村基本公共服務體系的建設，要以加快農村綜合改革，推進農村公共服務體系建設為主線。農村公共醫療服務作為民生的基礎需求，涉及對象廣，影響程度大，因而應當成為農村綜合改革的重點。具體措施如下。

4.1 加強三級醫療服務網建設按照一級鄉鎮建立一家公立衛生院的原則，政府有必要通過財稅政策，將鄉鎮衛生院建成非營利性的公共衛生服務機構以方便當地居民就醫。一是對非營利性醫院經營實施稅收優惠政策，并對非營利醫院購買醫療設備進行適當補貼。二是改革鄉鎮衛生院管理制度和績效分配制度。一方面實行鄉鎮衛生院運行績效考核和院長任期目標責任考核，全面推行全員聘用制；另一方面，擴大衛生院分配自主權，實行按勞分配。三是按照“統籌兼顧、方便就醫”的原則，合理布局村級衛生機構。四是加強上級醫療機構對下級醫療機構的指導與監管作用，提高農村基層衛生機構的綜合服務能力。

4.2 建立服務機構人員激勵機制醫學人才是農村衛生事業發展的最重要因素。政府及醫藥事業單位要制定農村衛生人才培訓規劃，加快培養面向農村的公共衛生、中醫中藥、全科醫學人才。一是制定工資、住房、社保等優惠政策，引導和鼓勵中職以上畢業生和城市衛生技術人員到農村服務。二是加強鄉鎮衛技人員資格管理，對非衛技人員嚴格控制比例并有計劃清退，鄉鎮衛生院醫生達不到執業助理醫師資格的要轉崗分流。三是對欠發達地區的農村醫務人員提高福利待遇水平，在職稱、工資等個人待遇方面對農村醫療衛生人員制定優惠政策，留住優秀人才[3]。

4.3 提高新型農村合作醫療保障水平一是新型農村合作醫療要兼顧門診醫療。將參加新型合作醫療的農民每人每年繳款的70%左右記入個人家庭賬戶，供參合農民家庭成員門診看病使用，用完為止，當年用不完的結轉下年繼續使用，由此刺激農民參合的積極性。二是科學制定和調整醫療費用的補償方案。省級以上新型農村合作醫療制度主管部門要指導各地在大量統計、精算、分析的基礎上，制訂一整套嚴密的、科學、合理的住院和門診費用報銷的各種基金分配比例，并根據財政資金支持力度的提高和農民繳費水平的增加，有計劃、有步驟地適時調整，提高新型農村合作醫療保障水平[4]。

4.4 加大醫療救助力度一是將門診藥品救助、慢性病救助、常見病住院救助納入醫療救助范圍。二是擴大救助對象。享受醫療救助對象可確定為無固定收入、無生活依靠及生活在農村最低生活保障線以下等人群。三是設立政府和非政府醫療救濟基金。農村醫療救助基金的籌資渠道包括：國家部分扶貧專款資金、部分轉移支付和財政補助、社會捐贈、發行農村醫療救助福利彩票、城市醫療衛生單位對口支援等。四是為所有農村低保對象辦理農村醫療救助證，并提高他們的救助力度。

4.5 完善公共醫療服務監管機制一是嚴格規范醫藥收費價格和收費公開制度。衛生行政主管部門要加強對醫療機構的督促檢查，加強醫藥人員職業道德教育，徹底解決亂收費行為，減輕農村居民醫療費用負擔。二是實施醫藥分離，改變“以藥養醫”的補償機制，切斷醫藥企業與醫療機構及醫生之間的直接經濟利益關系。三是加快建立完善新型農村合作醫療網絡化管理信息系統工作，提高工作效率。四是進一步加大對非法行醫現象的懲治力度，徹底凈化農村醫療衛生市場。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2008年第四次國家衛生服務調查分析報告[EB/OL].(2009-09-08)[2010-09-21].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

[2] 中華人民共和國衛生部.衛生部就新農合工作進展情況舉行新聞發布會[EB/OL].(2012-02-27)[2012-02-27].http://www.gov.cn/xwfb/2012-02/27/content_2077409.htm.

[3] 王洪偉，王利君，施丹輝，等.農村三級醫療衛生服務體系研究[J]. 合作經濟與科技，2011(23):52-54.

[4] 吳志澄.農村公共衛生和基本醫療保障供給研究[J].中共福建省委黨校學報，2008(3)：39-43.

陳靜(1989-)，女，湖北鄂州人，碩士研究生，研究方向：社會保障。

2014-12-17

S-9

A

0517-6611(2015)04-335-03