大黃泄濁顆粒保留灌腸對非透析慢性腎病濕熱證患者血清結締組織生長因子及肝細胞生長因子的影響

胡順金，楊友麗，汪 飛，王 東，金 華，茅燕萍，任克軍

（1．安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2．安徽中醫藥大學研究生部，安徽 合肥 230038）

慢性腎病嚴重危害人類健康，其防治成為醫學難題之一。慢性腎病的病理基礎是腎臟纖維化，結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）是促進腎間質纖維化的因子，而肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）則是抑制腎間質纖維化的因子，二者的互逆平衡在腎間質纖維化進程中起著重要作用。近年來，中醫藥在治療慢性腎臟疾病方面取得了頗多的成果。臨床治療中，筆者發現大黃泄濁顆粒對于慢性腎病3～5期非透析患者保留灌腸，可明顯延緩其進展［1－3］。本研究旨在觀察非透析慢性腎病濕熱證患者血清CTGF和HGF水平及大黃泄濁顆粒對其干預作用。

1 臨床資料

1．1 西醫診斷標準 參照美國腎病基金會制定的慢性腎病臨床實踐指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）提出的的診斷和分期標準［4］。

1．2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導原則》所制定的慢性腎病中醫濕熱證證候診斷標準［5］：惡心，嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦，脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔黃膩。

輕度計2分，中度計4分，重度計6分。

1．3 納入標準 ①符合上述慢性腎病診斷標準且屬3～4期和中醫辨證標準者；②感染、酸中毒、電解質紊亂、高血壓等均得到有效控制；③未接受血液透析、腹膜透析、腎移植等替代治療，近半個月未使用糖皮質激素及免疫抑制劑等藥物；④排除肝功能損害、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等；⑤年齡18～65歲。

1．4 排除標準 ①不符合病例納入標準者；②合并有心、腦和造血系統等嚴重原發性疾病者；③無法合作者，如精神病患者；④觀察期間使用其他藥物而影響療效者。

1．5 一般資料 選取2011年7月至2013年1月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院收治的63例非透析慢性腎病患者。按隨機數字表［6］隨機分為治療組32例和對照組31例，治療過程中失訪3例（治療組2例，對照組1例），最后實際完成病例60例（治療組和對照組各30例）。治療組中男16例，女14例；年齡20～65歲，平均年齡（45．90±12．48）歲；慢性腎炎13例，高血壓腎病7例，痛風性腎病5例，多囊腎2例，原因不明3例；慢性腎病3期14例，4期16例。對照組中男15例，女15例；年齡22～65歲，平均年齡（45．80±12．34）歲；慢性腎炎12例，高血壓腎病9例，痛風性腎病4例，多囊腎1例，原因不明4例；慢性腎病3期15例，4期15例。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病、病情方面比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

另選取20例同期來我院體檢的健康者作為正常組，其中男11例，女9例；年齡24～65歲，平均年齡（45．32±15．24）歲。檢測其血清CTGF、HGF水平。

2 方法

2．1 治療方法 兩組患者均予一般對癥治療，包括低鹽、低磷、優質低蛋白飲食，予充足的能量，避免應用損害腎功能的藥物，控制高血壓，糾正貧血，維持水、電解質及酸堿平衡。而且注意兩組在用藥種類與劑量方面的均衡性。在一般對癥治療基礎上，治療組加用大黃泄濁顆粒（含生大黃、煅牡蠣、六月雪、槐米、土茯苓、丹參等。由安徽中醫藥大學第一附屬醫院藥學部提供，每包20g，皖藥制字Z20080013）保留灌腸治療，每次20g，每日1次，治療組與對照組療程均為8周。

2．2 觀察項目 ①中醫證候積分：按文獻［5］對中醫癥狀進行積分，惡心、嘔吐、肢體困重、食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿、口干黏膩按輕、中、重分別計為2、4、6分，計算總積分。②腎功能：用二乙酰一肟顯 色 法 檢 測 血 清 尿 素 氮 （blood urea nitrogen，BUN）；用肌酐酶法檢測血清肌酐 （serum creatinine，SCr）。③CTGF和 HGF：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法，試劑盒均由上海森雄科技實業有限公司提供，批號分別為20121101A、20121205B。

2．3 療效判定標準 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導原則》［5］所制定的標準進行判定，分為顯效、有效、穩定和無效。（1）顯效：①中醫證候積分減少率≥60%；②腎小球濾過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）增加率≥20%；③SCr降低率≥20%。以上①項必備，②項和③項具備1項。（2）有效：①中醫證候積分減少率≥30%，且＜60%；②eGFR增加率≥10%，且＜20%；③SCr降低率≥10%，且＜20%。以上①項必備，②項和③項具備1項。（3）穩定：①中醫證侯積分減少率＜30%；②eGFR無降低，或增加率＜10%；③SCr無增加，或降低率＜10%。以上①項必備，②項和③項具備1項。（4）無效：①臨床癥狀無改善或加重；②eGFR降低；③SCr增加。以上①項必備，②項和③項具備1項。

2．4 統計學方法 采用SPSS 19．0分析軟件進行統計學分析。連續型變量采用“均數±標準差（±s）”進行統計學描述。兩組臨床療效的分布比較，采用秩和檢驗（Mann－WhitneyU檢驗）；同組治療前后均數比較，采用配對t檢驗；兩組治療前后差值均數比較，采用兩個獨立樣本t檢驗；治療前3組均數比較，采用單因素方差分析，并采用LSD法進行多重檢驗；治療前后中醫證候積分比較，采用兩因素混合設計的方差分析。P＜0．05為差異具有統計學意義。

3 結果

3．1 兩組臨床療效比較 經 Mann－WhitneyU檢驗，兩組臨床療效的分布比較，差異具有統計學意義（P＝0．008），提示治療組臨床療效明顯優于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3．2 兩組中醫證候積分比較 兩組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；治療4周末，兩組中醫證候積分均較治療前顯著降低（P＜0．05）；治療8周末，兩組中醫證候積分均較治療4周后明顯降低（P＜0．05）；治療4周末和治療8周末，治療組中醫證候積分均顯著低于對照組（P＜0．05）；治療8周末，治療組積分下降值顯著大于對照組（P＜0．05）。結果提示，兩種療法均能明顯改善中醫證候，治療組在改善中醫證候方面優于對照組。見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較（±s）

表2 兩組中醫證候積分比較（±s）

注：差值＝治療前積分－治療8周末積分；與同組治療前比較，＊P＜0．05；與同組治療4周末比較，＃P＜0．05；與同時間對照組比較，△P＜0．05；與對照組差值比較，◇P＜0．05。

對照 30 49．60±3．59 40．50±7．25＊ 35．80± 9．74＊＃13．80±8．51治療 30 49．20±5．20 33．90±9．94＊△ 21．80±11．63＊?！?27．40±9．80◇

3．3 兩組BUN、SCr水平比較 與治療前比較，治療組治療后BUN顯著降低（P＜0．05），SCr呈下降趨勢（P＞0．05）；對照組治療后BUN呈下降趨勢（P＞0．05），SCr顯著升高（P＜0．05）。結果提示，治療組在改善腎功能方面顯著優于對照組。見表3。

3．4 各組治療前后血清HGF、CTGF水平比較 治療前對照組和治療組HGF和CTGF均較正常組顯著升高（P＜0．05），對照組和治療組之間比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后，治療組和對照組血清HGF、CTGF水平均較治療前顯著降低（P＜0．05）；治療組和對照組治療前后HGF和CTGF差值比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。結果表明，治療組在降低HGF和CTGF方面較對照組無顯著優勢。見表4。

表3 兩組BUN、SCr水平比較（±s）

表3 兩組BUN、SCr水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05。

組 別 差異來源BUN／（mmol／L）SCr／（μmol／L）對 照 療前13．48±2．87 330．50±116．95（n＝30） 療后 13．09±2．61 351．72±119．27＊治 療 療前 13．31±3．70 333．71±129．36（n＝30） 療后 10．86±2．91＊306．98±127．43

表4 各組血清HGF、CTGF水平比較±s）

表4 各組血清HGF、CTGF水平比較±s）

注：與正常組比較，＃P＜0．05；與同組治療前比較，＊P＜0．05。

HGF／（pg／mL）CTGF／（pg／mL）組 別 差異來源正 常 95．37± 7．82 96．81±9．68對 照 療前 768．60±344．00＃ 615．90±306．00＃（n＝30） 療后 620．90±291．10＊ 467．00±256．00＊差值 147．72±278．50 148．90±257．06治 療 療前 772．30±383．00＃ 618．50±318．00＃（n＝30） 療后 525．20±268．00＊ 403．20±208．00＊差值247．10±368．23 215．30±279．59

4 討論

慢性腎病患病率高，據調查［7］顯示，我國慢性腎病總患病率為10．8%（約1．195億人），隨著年齡增長，慢性腎病的患病率逐漸升高，而知曉率僅為12．5%，且農村和城市無明顯差異，提示我國城鄉居民對慢性腎病認識的不足。慢性腎病相當于中醫學“癃閉”“腎風”“關格”“腎勞”“溺毒”等范疇，本病病機雖以脾腎虧虛為本，濁毒瘀血蘊結為標，但治療上強調標本兼顧，重在治標，故以解毒降濁為主，兼以健脾益腎［8］。

大黃泄濁顆粒是國家級名老中醫曹恩澤教授經驗方，組成以大黃為主藥，輔以煅牡蠣、煅龍骨、丹參、川芎、土茯苓、紅花等藥物，具有清熱利濕、活血化瘀、通腑降濁的功效，促進濁毒、濕熱之邪通過腸道排出體外。

腎臟纖維化是慢性腎病發展至終末期腎病的最終結果，其主要特征包括腎小球硬化和腎小管間質纖維化。HGF主要有促進血管內皮細胞增生和新生血管形成的作用，調節膠原纖維合成和炎性反應，在治療創傷、防治組織纖維化中起著重要的作用［9］。纖維化啟動的同時，抗纖維化因素也同時啟動，如HGF和骨形成蛋白－7等具有拮抗纖維化的作用［10］。CTGF作為轉化生長因子 β（transforming growth factor－β，TGF－β）的下游作用因子，主要介導細胞增殖，促進細胞外基質的合成作用，而且CTGF在纖維化過程中尚存在不依賴TGF－β而發揮其促纖維化作用［11］。CTGF具有抑制腎間質纖維化細胞外基質降解的功能，而這種功能可能在腎小管間質纖維化病程后期更有病理意義［12］。

本研究結果顯示，治療組在降低中醫證候積分方面顯著優于對照組（P＜0．05），在降低血清BUN、SCr方面也優于對照組（P＜0．05），表明大黃泄濁顆粒具有延緩非透析慢性腎病進展的作用，與既往的觀察結果［1－3］相一致。

隨著腎功能減退，腎臟清除能力下降，導致血清中促纖維化因子CTGF水平逐漸增高，腎纖維化的程度逐漸加重，同時抗纖維化因子HGF的表達增多。產生上述變化，筆者推測可能與腎損傷早期腎內以炎性細胞聚集、浸潤為主要表現，后期則以腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化為主，這種病理由輕到重的變化與腎功能逐漸下降的趨勢相吻合。因此，早期檢測慢性腎病患者血清CTGF及HGF水平，可能起到預測腎功能進展的作用，對于早期發現、早期干預以延緩患者腎功能衰竭的發生發展具有重要臨床價值。本研究亦顯示，慢性腎病患者血清CTGF及HGF水平明顯高于正常人，顯示這些腎臟損害患者體內存在明顯的腎小球硬化和腎間質纖維化，進而導致腎臟持續損傷，直至最終發展為終末期腎病。大黃泄濁顆粒保留灌腸可顯著降低非透析慢性腎病濕熱證患者血清HGF、CTGF水平，其機制可能與大黃泄濁顆粒可以有效減少HGF、CTGF在腎小球系膜細胞及腎小管間質細胞的表達，從而減輕其對腎臟組織細胞的病理損害效應有關。由于本研究的療程短，樣本量小，中醫辨證受個人主觀因素影響較大，故大黃泄濁顆粒的作用尚需進一步研究。

［1］胡順金，郭茹葉，茅燕萍，等．大黃泄濁顆粒保留灌腸對非透析慢性腎衰竭濕熱證療效及其微炎癥狀態影響的觀察［J］．中醫藥臨床雜志，2011，23（7）：605－607．

［2］胡順金，曹恩澤，方琦，等．解毒泄濁顆粒劑治療慢性腎功能衰竭的臨床研究［J］．安徽中醫臨床雜志，2001，13（4）：246－248．

［3］茅燕萍，胡順金，王億平，等．結腸透析治療慢性腎臟病30例臨床觀察［J］．中醫藥臨床雜志，2009，21（5）：405－407．

［4］National kidney foundation．K／DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification and stratification［J］．Am J Kidney Dis，2002，39（2 suppl 1）：S1－S266．

［5］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則：試行［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2002：163－168．

［6］馬斌榮．醫學統計學［M］．3版．北京：人民衛生出版社，2001：212．

［7］Zhang L，Wang F，Wang L，et al．Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross－sectional survey［J］．Lancet，2012，379（9818）：815－822．

［8］胡順金．曹恩澤辨治慢性腎功能衰竭經驗［J］．中醫藥臨床雜志，2006，18（1）：17－18．

［9］孫立明，許輝．肝細胞生長因子的研究概況［J］．齊魯藥事，2005，24（11）：681－682．

［10］王偉銘，陳永熙，陳楠．慢性腎臟病與腎臟纖維化和炎癥［J］．內科理論與實踐，2007，2（6）：417－419．

［11］姚麗娜．結締組織生長因子與腎纖維化的研究進展［J］．國外醫學：移植與血液凈化分冊，2005，3（1）：16－20．

［12］張春，朱忠華，劉建社，等．結締組織生長因子在大鼠腎小管間質纖維化中的表達及意義［J］．中華腎臟病雜志，2006，22（2）：124－125．