CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)同軸活檢術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素分析

袁偉斌

CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)同軸活檢術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素分析

袁偉斌

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸活檢術(shù)對(duì)肺部小結(jié)節(jié)（≤2cm）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)對(duì)154例肺部直徑＜2cm的小結(jié)節(jié)取材活檢，并與手術(shù)結(jié)果或臨床隨訪診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析其診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 總診斷準(zhǔn)確率為96.1%，本組中該方法對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷敏感性為94.2%，對(duì)良性結(jié)節(jié)診斷特異度為100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和89.2%，氣胸發(fā)生率為23.1%，出血發(fā)生率為17.7%。多因素logistic 回歸分析顯示，病灶-胸膜距離和胸膜-穿刺針角度是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，病灶—胸膜距離是出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺同軸活檢術(shù)對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性較高且并發(fā)癥少。

CT斷層掃描 同軸穿刺 經(jīng)皮穿刺活檢術(shù) 并發(fā)癥

影像學(xué)檢查對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定性診斷價(jià)值有限，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可有效提高診斷準(zhǔn)確性并確定病變的組織來(lái)源。雖然在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢已成為一種常規(guī)且快捷有效的檢查方法，然而經(jīng)皮肺穿刺活檢仍是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，出血和氣胸是其常見的并發(fā)癥。本文對(duì)肺部小結(jié)節(jié)（≤2cm）154例同軸活檢并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在探討與其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，為減少或避免肺部小結(jié)節(jié)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2004年6月至2012年12月在本院就診的胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)（≤2cm）患者共154 例。其中男88例，女66例；年齡33～81歲，中位年齡52歲。術(shù)前患者凝血功能正常。所有患者均隨訪＞1 年。患者的肺部病灶和穿刺特點(diǎn)見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查證實(shí)。（2）經(jīng)臨床和隨訪證實(shí)其病程發(fā)展為惡性腫瘤。良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查證實(shí)。（2）隨訪＞1年病灶未見變化或出現(xiàn)縮小。

表1 154 例患者的肺部病灶和穿刺特點(diǎn)

1.2 穿刺方法 采用美國(guó)GE公司LightSpeed Uitra螺旋CT，根據(jù)肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置選擇合適體位，一般掃描層厚為3mm，術(shù)前通過(guò)圖像分析出病灶實(shí)質(zhì)區(qū)，并以距離病灶最近的體表部位定為穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)層面體表放置金屬定位標(biāo)記并最終確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針深度和角度。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的方向和深度進(jìn)針，當(dāng)標(biāo)記刻度達(dá)到預(yù)定的深度后再次掃描了解針尖有無(wú)達(dá)到病灶位置，當(dāng)針尖位于病灶內(nèi)部時(shí)，采用19G同軸活檢針進(jìn)行穿刺活檢，具體過(guò)程為拔出針芯，接20G切割針，并根據(jù)病灶大小選擇切取組織塊的長(zhǎng)度。術(shù)畢將切取的組織滿意的組織取出后放入裝有4%甲醛固定液的器皿中。術(shù)后患者取穿刺點(diǎn)向下臥位，5min后再次平掃觀察有無(wú)肺出血、氣胸發(fā)生，回病房后繼續(xù)觀察1d，如患者出現(xiàn)咯血、胸悶等不適情況或已有癥狀加重，需再次CT掃描排除遲發(fā)性出血和氣胸的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過(guò)χ2檢驗(yàn)行單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量再行多因素logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算危險(xiǎn)因素的比數(shù)比（odd ratio，OR）及具體P值。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組中活檢對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為94.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，對(duì)良性結(jié)節(jié)的診斷特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為89.2%，總的診斷準(zhǔn)確率為96.1%。結(jié)節(jié)病灶同軸活檢穿刺結(jié)果與最終診斷結(jié)果比較見表2。

表2 穿刺活檢結(jié)果與最終診斷對(duì)比分析（n）

2.2 氣胸發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 本組病例共35例（23.1%）發(fā)生氣胸，3例行胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)，32例肺部壓縮體積均＜10%，未做特殊處理，隨訪復(fù)查氣胸量均見減小或完全消失。單因素分析顯示氣胸發(fā)生與病灶—胸膜距離（P=0.018）、穿刺針-胸膜角度（P=0.023）有關(guān)，而與患者性別、病灶大小、病灶位置、患者體位、穿刺次數(shù)、肺氣腫有無(wú)均無(wú)明顯相關(guān)性。多因素logistic 回歸分析顯示氣胸發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶—胸膜距離（OR=19.22；95%CI： 3.78～123.22）和穿刺針-胸膜角度（OR=6.34；95%CI： 2.18～13.22）。

2.3 出血發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 27例（17.7%）患者出現(xiàn)出血，其中肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血17（11.0%），均為輕度病灶周圍出血滲出，10例（6.5%）患者出現(xiàn)咳血，隨訪未見血胸并且所有患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。單因素分析顯示出血發(fā)生與病灶—胸膜距離（P=0.021）有關(guān)，而與患者性別、病灶大小、病灶位置、患者體位、肺氣腫有無(wú)均無(wú)明顯相關(guān)性。多因素logistic 回歸分析顯示出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶-胸膜距離（OR=29.22； 95%CI： 11.78～103.72）。

3 討論

肺部小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學(xué)診斷的難題，同軸穿刺活檢是近年來(lái)采用較多的活檢技術(shù)，一次進(jìn)針反復(fù)取材［1］。氣胸是肺部穿刺一種較常見的并發(fā)癥，本組有35例（23.1%）出現(xiàn)氣胸，氣胸形成的原因主要是穿刺過(guò)程中肺及胸膜主要是臟層胸膜的損傷所致，損傷越大，氣胸發(fā)生率越高。病灶—胸膜距離是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且隨著距離的增大，發(fā)生氣胸的幾率亦相應(yīng)增大［2］。Kinoshita等［3］認(rèn)為穿刺距離增大，穿刺針隨患者呼吸相應(yīng)增大了胸膜和正常肺組織損傷的幾率。本資料發(fā)現(xiàn)氣胸發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是胸膜-穿刺針角度。胸膜—穿刺針角度定義為穿刺針延長(zhǎng)線與垂直于胸膜（穿刺點(diǎn)為準(zhǔn)）延長(zhǎng)線相交的最小角度。作者認(rèn)為可能的解釋為角度越大，在穿刺時(shí)要進(jìn)入到小病灶內(nèi)的難度就越大，對(duì)穿刺針進(jìn)行調(diào)整的幾率就相應(yīng)增大，從而導(dǎo)致整個(gè)穿刺過(guò)程所用時(shí)間增加。

本組出血的患者27例（17.7%），多為少量出血。回歸分析顯示出血的唯一危險(xiǎn)因素是病灶—胸膜距離，與 Yeow等［4］的研究結(jié)果相符。分析原因可能為穿刺深度增加，通過(guò)肺組織較多，損傷肺血管而導(dǎo)致出血的幾率相應(yīng)增加。統(tǒng)計(jì)分析顯示當(dāng)穿刺路徑≤2cm時(shí)，出血情況明顯減少，而當(dāng)穿刺路徑＞2cm時(shí)，出血的比例明顯增加。雖然出血是有生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，但本資料大部分患者均為輕度出血，為沒有癥狀的肺泡內(nèi)出血或針道出血，出現(xiàn)咳血的患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

1 Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al． CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle．Clin Radiol,2000, 55(4): 281～287．

2 Khan MF, Straub R, Moghaddam SR, et al． Variables affecting the risk of pneumothorax and intrapulmonal hemorrhage in CT-guided transthoracic biopsy． Eur Radiol,2008,18(7):1356～1363．

3 Kinoshita F, Kato T, Sugiura K, et al． CT-guided transthoracic needle biopsy using a puncture site-down positioning technique． AJR Am J Roentgenol,2006,187(4):926～932．

4 Yeow KM, See LC, Lui KW, et al． Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needlebiopsy of lung lesions． J Vas c Interv Radiol,2001,12(11):1305～1312 ．

311500浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院放射科