腦微出血患者的認知狀況分析

邸明明 石富銘 陳書閣 陳左然 王鐵軍

北京市大興區人民醫院神經內科二病區 北京 102600

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是一種腦內微小血管病變導致的以微小量出血，主要特點是腦實質亞臨床損害。隨著近年來影像學的發展，特別是磁共振梯度回波T2＊加權成像（gradient-echo T2＊weighted imaging，GRET2WI）在臨床的應用，CMBs逐漸受到重視。血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指腦血管疾病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類癥狀。本研究旨在探討CMBs患者的認知功能損害狀況及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-07-2014-03我院神經內科收治的行MRI GRE-T2WI檢查確診為CMBs的患者61例為陽性組，男38例，女23例；年齡22～87（68.5±12.8）歲；受教育年限0～16（6.7±4.8）a。選擇同期我院收治的非CMBs患者61例為陰性組，男37例，女24例；年齡21～86（67.8±12.5）歲；受教育年限0～16（6.5±4.4）a。入選標準：（1）無頭顱MRI檢查禁忌；（2）對本研究的過程與目的知情同意，自愿參加本研究；（3）未服用影響認知功能的藥物。排除標準：（1）有多發性硬化、帕金森病等嚴重影響認知功能的其他病史；（2）嚴重視聽功能障礙、人格障礙等影響神經心理檢查的疾病。2組性別、年齡、受教育年限等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。登記所有患者的年齡、性別、受教育年限、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、腦卒中家族史、腦白質疏松等臨床危險因素。

1.2 頭顱MRI檢查 采用美國GE公司1.5T磁共振進行GRE-T2WI檢查，CMBs診斷標準：在GRE-T2WI序列上表現為均勻一致的直徑2～5mm的卵圓形信號減低區，周圍無水腫［1］，且排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、鈣化灶、動脈遠端分支的流空影等其他原因。按照CMBs的數量將CMBs患者分為3級：1級（1～5個）、2級（6～15個）和3級（＞15個）。

1.3 認知狀況 采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評價認知功能，包括視空間及執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8個 方面，其中記憶方面沒有分數，總分0～30分，總分越高，認知功能越好，如果受教育年限＜12a，則在結果上加1分來校正偏倚，總分＜26分視為異常。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，各因素對MoCA評分的影響采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組MoCA評分比較 MRI檢查結果表明，61例CMBs患者的微出血灶的部位：基底節區24例，皮質、皮質下17例，丘腦8例，腦干5例，小腦4例，多部位3例；分級情況：1級39例，2級15例，3級7例。CMBs陽性組的各分項目分數及總分和各級分組的總分均顯著低于CMBs陰性組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CMBs 1級的語言、抽象、定向3個項目的評分顯著高于CMBs 2級，CMBs 3級的抽象評分顯著低于CMBs 2級，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組MoCA評分比較 （±s，分）

表1 2組MoCA評分比較 （±s，分）

注：與CMBs陰性組比較，＊P＜0.05；與CMBs 2級比較，＃P＜0.05

項目 CMBs陽性組（n＝61）1級（n＝39）2級（n＝15） 3級（n＝7）均分CMBs陰性組（n＝61）視空間與執行功能 2.92±1.38＊2.79 ±0.85 ＊2.68 ±0.81 ＊2.86 ±1.46 ＊4.38 ±0.53 命名 2.15±1.18＊2.10 ±1.07 ＊2.08 ±0.86 ＊2.13 ±1.30 ＊2.79 ±0.17 注意 4.28±1.21＊4.05 ±1.16 ＊3.81 ±0.67 ＊4.17 ±1.38 ＊5.53 ±0.38 語言 2.47±0.31＊＃2.18 ±0.40 ＊ 1.96±0.45＊ 2.34±0.42＊2.75 ±0.14 抽象 1.11±0.33＊＃0.71 ±0.43 ＊0.40 ±0.21 ＊＃0.93 ±0.44 ＊1.81 ±0.12 延遲回憶 3.53±1.05＊3.21 ±1.22 ＊2.91 ±0.88 ＊3.38 ±1.27 ＊4.73 ±0.18 定向 5.71±0.30＊＃5.32 ±0.44 ＊ 4.89±0.57＊ 5.52±0.48＊6.00 ±0.00 總分 22.17±4.49＊20.36 ±4.18 ＊18.73 ±3.67 ＊21.33 ±4.58 ＊27.99 ±1.52

2.2 認知功能正常組和異常組的各因素比較 認知功能評價結果表明，122例患者中認知功能正常54例，異常68例。異常組的受教育年限＜7a比例、腦白質疏松比例、CMBs陽性比例以及CMBs數量（2或3級的比例）顯著高于正常組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 認知功能正常組和異常組的各因素比較 ［n（%）］

2.3 多元Logistic回歸分析 將上述分析中的受教育年限、腦白質疏松、CMBs陽性及CMB數量引入Logistic回歸模型，結果顯示，CMBs陽性及CMBs數量是MoCA評分的影響因素（P＜0.05）。

表3 多元Logistic回歸分析 ［n（%）］

3 討論

腦小血管包括直徑0.1～0.4mm的小動脈和直徑＜0.1mm的微動脈，主要來源于大血管的深穿支動脈和淺表的軟腦膜血管分支，兩者均為解剖終末支，主要向腦深部白質和腦干供血［2］。腦微出血（CMBs）是腦部的小血管引起的出血，含鐵血黃素沉積在腦血管周圍間隙內，MRI GRET2WI的表現為局灶性的低信號，周圍沒有水腫，屬于亞臨床損害，無臨床癥狀［3］。CMBs常見于老年人，且隨著年齡的增長而增高［4］。以往認為CMBs是一種亞臨床損害，通常沒有臨床癥狀和體征，但近年來研究［5］認為，CMBs是認知功能障礙的危險因素。血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管的危險因素（如高脂血癥、高血壓、糖尿病）、明顯（如缺血性或出血性腦卒中）或不明顯（如慢性腦缺血或腦白質疏松）。

腦血管病引起從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征，包括非癡呆性VCI，血管性癡呆VD以及混合型癡呆［6］。Pantoni［7］研究表明，約50%的VCI是由腦小血管病導致的。

研究［8-9］表明量表在評價腦血管病患者的認知功能上具有較好的敏感性和特異性。本文結果表明，61例CMBs患者的MoCA總分為（21.33±4.58）分，CMBs陽性組患者的各分項目評分均顯著低于CMBs陰性組（P＜0.05），CMBs 1級的語言、抽象、定向3個項目的評分顯著高于CMBs 2級，CMBs 3級的抽象的評分顯著低于CMBs 2級（P＜0.05）。因此，CMBs患者在視空間與執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等各個認知功能的分項目上均有損害，在語言、抽象、定向等3個方面的損害較突出，隨著CMBs數量的增加而損害加重。原因可能是CMBs患者的小血管病變可能直接導致皮質-皮質下結構功能性連接斷裂，也可能因慢性缺血引起代謝異常，間接導致額葉、頂葉、顳葉的皮質功能異常，皮質-皮質下之間的協同作用減弱。以26分為臨界值，122例患者中認知功能正常54例，異常68例。單因素分析結果表明，異常組的受教育年限＜7a比例、腦白質疏松比例、CMBs陽性比例以及CMBs數量（2或3級的比例）顯著高于正常組（P＜0.05）。將受教育年限、腦白質疏松、CMBs陽性及CMB數量引入Logistic回歸模型，結果表明，腦白質疏松不是影響MoCA的獨立預測因素，與以往的研究［12］不一致，原因可能是本研究為單中心研究，樣本量較小，而入選患者多為進行治療的患者，血壓控制較良好，腦白質疏松程度較輕。CMBs陽性與數量是認知功能損害的獨立預測因素（P＜0.05），與陳鋒等［10］研究一致。因此，CMBs是獨立于受教育程度、腦白質疏松等其他因素之外對認知功能造成損害，且隨著CMBs數目的增加，患者的認知功能損害逐漸加重。

［1］Gregoire SM，Chaudhary UJ，Brown MM，et al.The Microbleed Anatomical Rating Scale（MARS）：reliability of a tool to map brain microbleeds［J］.Neurology，2009，73（21）：1 759-1 766.

［2］黃小欽，武劍.對腦微出血相關血管性認知障礙的認識［J］.中國臨床醫生，2014，42（1）：10-12.

［3］吳靜，顧志強.梯度回波T2加權序列診斷腦微出血79例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（15）：94-95.

［4］Poel MM，Ikram MA，van der lugt A，et al.Incidence of cerebral microbleeds in the general population：the Rotterdam scan Study［J］.stoke，2011，42（3）：656-661.

［5］陳桂玲，張宗軍.磁敏感加權成像對腦微出血的檢測及與認知功能障礙關系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（3）：227-230.

［6］鄧艷梅.血管性認知障礙患者的臨床觀察［J］.河北醫學，2013，19（9）：1 369-1 371.

［7］Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challengesl［J］.Lancet Neurol，2010，9（7）：689-701.

［8］張彥紅，梁偉雄.蒙特利爾認知評估量表與簡易精神狀態量表用于篩查血管性認知障礙的比較［J］.中國康復醫學雜志，2012，27（5）：431-436.

［9］孔凡斌，楊芳，陳衛，等.蒙特利爾認知量表在腦小血管病患者認知功能障礙篩查中的作用［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（23）：6 975-6 980.

［10］陳峰，薛建中.腦微出血與認知功能障礙的臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（23）：1-3.

［11］任海燕，陳旭.腦微出血與認知功能障礙的相關性研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（3）：280-283.

［12］董智慧，滿玉紅.腦白質疏松與認知功能障礙的關系［J］.中國老年學雜志，2012，32（8）：1 584-1 586.