老年阿爾茨海默病合并院內肺部感染的病原菌分布及耐藥性監測

熊茂翔

成都市第四人民醫院 成都 610034

現將2011-01—2013-010在我院神經內科住院的126例老年AD 患者院內肺部感染的病原菌特點及耐藥性變化報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2011-03—2013-02我院神經內科住院的老年阿爾茨海默病（AD）院內肺部感染患者126例，均符合中華醫學會呼吸分會提出的醫院內獲得性肺部感染的診斷標準［1］，男64例，女62例，年齡61～85歲，平均（67．6±13．5）歲。所有患者入院48h后發病，主要有以下臨床表現：發熱；咳嗽、咳膿或咳嗽性質改變；肺部聞及濕啰音；血常規示白細胞計數或中性粒細胞比例增高；部分病人胸部X 線片示斑片陰影及浸潤病變或與入院時顯示新的炎性病變或痰培養出病原菌。

1．2 病原菌鑒定和藥敏試驗 標本取自痰液或深部吸取的氣道分泌物。痰液標本要求清晨起用生理鹽水加3%雙氧水漱口，用力咳痰，置無菌痰盒內立即送檢，1次／d，連續3d。細菌鑒定采用法國梅里埃VITEK2全自動細菌分析儀；藥敏試驗采用紙片擴散法（藥敏紙片和MH 瓊脂均購自杭州天和微生物試劑有限公司），質控對照以大腸桿菌、綠膿假單胞桿菌及金黃色葡萄球菌。藥敏試驗結果嚴格按照NCCLS標準進行判斷。

2 結果

2．1 痰培養結果 8例檢出混合菌感染，共檢出致病菌134株，其中G-菌80株（59．7%），G＋菌37株（27．6%），真菌17株（12．7%）。G-菌主要包括綠膿假單胞桿菌28 株（20．9%），克雷伯桿菌26 株（19．4%），大腸桿菌24 株（17．9%），肝炎桿菌21 株（15．67%）。G＋菌主要包括金黃色葡萄球菌8 株（5．97%），表皮 葡萄球菌6 株（4．48%），化膿性鏈球菌5株（3．73%）。見表1。

表1 老年阿爾茨海默病患者合并院內肺部感染病原菌分布情況 ［n（%）］

2．2 藥物敏感性試驗結果 對主要G-菌中的綠膿假單胞桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌及肝炎桿菌進行耐藥分析發現，4種主要G-菌均對泰能最為敏感，而對頭孢噻肟、氨芐西林、慶大霉素、哌拉西林和環丙沙星等抗生素耐藥性較高，4種主要G-菌特別對氨芐西林耐藥情況非常嚴重。見表2。對主要G＋菌中的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及化膿性鏈球菌行耐藥分析發現，3種主要G＋菌均對萬古霉素未產生耐藥性，而對四環素、青霉素G 耐藥現象非常嚴重。見表3。

表3 主要G＋菌的耐藥情況 （%）

3 討論

阿爾茨海默病（Alzheimer＇s disease，AD）是發生在老年前期或者老年期的行為損害及進行性認知功能下降為特征的中樞神經系統的退行性病變，是最常見的一種老年癡呆類型。目前我國人口老齡化加重，AD 的發病率逐漸增高［2］。AD 患者常見抑郁癥、精神行為異常、繼發肺部感染及尿路感染等并發癥。AD 患者肺部感染是患者死亡的主要原因［3］。AD 病人院后肺部感染發生率較高主要與下列因素有關：由于AD 患者的生活自理能力非常低，自身機體免疫功能低下，很多AD 患者合并多種慢性疾病；AD 患者需要長期服用抗精神疾病類型的藥物，對免疫功能及肝腎功能有一定的損害，常造成患者口干或流涎、腹瀉或便秘、胃腸蠕動增強或減弱及咽喉肌功能失調，可導致正常菌群寄居的部位改變，使人體正常菌群失調；還有大多數抗精神病藥物都可能抑制白細胞，一些還使患者體內粒細胞下降甚至缺乏，增加了AD患者肺部感染的幾率［4］。由于AD 患者自身免疫功能降低，且合并院內肺部感染，造成患者機體內環境失衡，原來寄居在上呼吸道的致病菌，則進入下呼吸道，引起肺部感染。自20世紀90年代到目前為止，發生在下呼吸道感染的致病菌主要是G-菌，已不是G＋菌［5］。本研究發現，老年AD 患者肺部院內感染仍是以G-菌為主，占總病原菌的59．7%，主要包括綠膿假單胞桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌及肝炎桿菌。本研究還發現，真菌在病原菌中也占有一定比例（12．7%），真菌對機體的致病性非常強烈，對機體的破壞性非常強，易導致組織潰瘍、壞死及肉芽腫，應引起臨床醫生高度重視。

耐藥就是細菌對藥物失去敏感性，使治療失去效果，降低了療效。致病菌產生耐藥主要由于滅活酶的產生、細胞膜通透性的改變、靶位的改變及細胞本身外排機制的產生等，這幾種機制單獨或協同作用可對抗菌藥物的敏感性產生影響［6］。本研究采用幾種常見抗生素對主要致病菌進行藥敏試，發現病原菌發生較為嚴重的耐藥性。醫院內感染中綠膿假單胞桿菌是常見的病原菌，使用抗生素后易發生獲得性耐藥性，如通過β-內酰胺酶的產生、藥物作用靶位的改變及外膜對藥物的低通透性等機制發生耐藥［7］。本研究中耐藥性試驗結果顯示綠膿假單胞桿菌的耐藥性很強，其對氨芐西林、頭孢噻肟及哌拉西林的耐藥率均超過40%，對慶大霉素及環丙沙星的耐藥率也達到30%以上，提示對AD 患者進行抗感染治療時，要在細菌藥敏試驗的結果基礎上合理運用抗生素，才能達到良好效果。本研究還顯示，G-菌對泰能的耐藥率最低，原因是泰能具有超廣譜、高效抗菌活性，對AD 患者合并肺部感染嚴重患者首選泰能可使患者病死率下降［8］。對表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌主要的G-菌進行耐藥分析，顯示3種主要G＋菌對青霉素G、四環素耐藥非常強，耐藥率均超過60%。未發現任何一種G＋菌對萬古霉素有耐藥性，表明對AD 患者合并肺部感染嚴重者首選萬古霉素抗感染治療，可取得良好的效果。

綜上所述，老年AD 患者合并院內肺部感染起病非常隱匿，發病表現常以非特異性癥狀，所以不易引起臨床醫生的高度警惕，易漏診或誤診。因此，臨床醫生應避免經驗性用藥，要對病原菌進行檢查，根據藥敏試驗的結果有針對性地用藥，從而達到更好治療效果。

［1］全國肺部感染學術討論會．醫院內獲得性支氣管2肺部感染診斷標準［J］．中華結核和呼吸雜志，1990，13（6）：372．

［2］李敏靜，朱惠莉．老年人肺部感染及重癥肺炎診治研究的新進展［J］．老年醫學與保健，2010，16（3）：183-186．

［3］Keith PK．Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections［J］．Int J Antimicrobial Agents，2007，29（Supp 1）：S6．

［4］龍元先，唐雨萌，唐利軍．中國阿爾茲海默病主要影響因素的Meta分析［J］．中國預防醫學雜志，2013，14（1）：59-63．

［5］劉靜，楊遙，徐江濤．Tau 蛋白過度磷酸化與阿爾茨海默病［J］．醫學綜述，2013，19（3）：423-425．

［6］楊新玲，劉雪晴，楊杰民．肺炎衣原體感染與阿爾茨海默病的關系［J］．中國人獸共患病學報，2013，29（2）：195-198．

［7］陶紅．老年患者院內肺部感染182例病原菌分布及其耐藥性分析［J］．實用醫學雜志，2011，25（7）：1 149-1 150．

［8］雪胱，朱潔，費玉娥．晚期阿爾茨海默病患者肺部感染的臨床特點及相關因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2013，19（5）：738-741．