血漿同型半胱氨酸與缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的關系

賀亞龍

陜西延安市人民醫院 延安 716000

本研究對血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與缺血性腦血管病（ischemic cerebral vascular disease，ICVD）患者頸動脈粥樣硬化斑塊的關系進行分析，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 選取2010-01—2013-01在我院神經內科住院的330例ICVD 患者為研究對象，納入的患者均符合第4屆全國腦血管病會議制定的ICVD 診斷標準，均為首發病例，病程均未超過7d，均在發病后3d經頭部MRI、CT 等影像學檢查證實為ICVD。排除合并腦出血、顱內靜脈竇血栓形成患者，排除由煙霧病、腦動脈夾層、大動脈炎引起的腦梗死及心源性腦栓塞的患者，排除合并心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全的患者。納入患者中，男226例，女104例；年齡39～79歲，平均（60．8±11．6）歲；其中腦梗死257例，短暫性腦缺血發作73例。

1．2 觀察指標 對納入患者的年齡、性別、家庭史、肥胖、血漿纖維蛋白原水平（空腹水平≥4．0g／L 為異常）、血脂水平（血漿總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇任一項超標者異常）、血糖、吸煙史（持續1a以上每日吸煙不少于1支或戒煙時間不足半年者為陽性）、飲酒史（每日飲酒量超過2個標準飲酒量為陽性）及合并糖尿病、高血壓情況進行觀察；應用彩色多普勒超聲診斷儀對患者的頸動脈斑塊情況進行檢測，沿頸動脈走向自下而上對雙側頸總動脈、頸動脈分叉、頸內動脈顱外段及椎動脈進行連續掃描，根據頸動脈內-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）評定是否有硬化斑塊形成，當IMT≥1．0mm 時評定為IMT增厚，當IMT＞1．5mm 或IMT 高于周圍正常IMT 值≥0．5 mm 或50%以上時，且能檢測到動脈管腔內凸出的局部結構變化時判定為頸動脈斑塊形成，同時根據頸動脈斑塊的回聲強度、質地均勻程度、表面規則度等將其劃分為易損斑塊和非易損斑塊，當患者同時具有上述兩類斑塊時判定為具有易損斑塊；于入院次日抽取所有納入患者的清晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA 法）對血漿標本中的Hcy水平進行測定，當血漿Hcy水平≥15μmol／L 時為判定為高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）。

1．3 統計學方法 應用Excel建立數據庫，應用SPSS 13．0統計軟件包進行統計學分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，應用t檢驗或方差分析，不服從正態分布的計量資料采用中位數和變化范圍的形式表示，2組分布的比較應用兩獨立樣本的秩和檢驗，多組分布的比較應用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗進行處理，多組分布的兩兩比較應用Newman-Keuls法，計數資料組間的比較采用卡方檢驗。與頸動脈斑塊形成相關的多因素分析應用二分類變量的Logistic回歸進行分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 不同程度頸動脈病變患者HHcy發生率和血漿Hcy水平比較 超聲檢查結果顯示，58例（17．6%）表現為頸動脈IMT 增厚，192例（58．2%）表現為頸動脈斑塊形成，80例（24．2%）表現為頸動脈IMT 值正常。共檢出頸動脈硬化斑塊342 處，其中，發生于頸動脈分叉處的斑塊205 個（59．9%），發生于頸總動脈段的斑塊102 個（29．8%），發 生于頸內動脈段的斑塊35個（10．2%）。IMT 正常患者HHcy發生率顯著低于IMT 增厚（χ2＝15．293，P＜0．05）或斑塊形成患者（χ2＝33．434，P＜0．05），而IMT 增厚患者與斑塊形成患者的HHcy發生率差異無統計學意義（χ2＝0．228，P＞0．05）；斑塊形成患者血漿Hcy水平的中位數高于IMT 增厚或IMT 正常患者，其分布差異有統計學意義（q＝3．264、3．827，P＜0．05），IMT 增厚患者血漿Hcy水平的中位數高于IMT 正常患者，其分布差異有統計學意義（q＝3．155，P＜0．05）。見表1。

表1 不同程度頸動脈病變患者HHcy發生率和血漿Hcy水平比較頸動脈病變程度

2．2 不同性質頸動脈斑塊患者HHcy發生率和血漿Hcy水平比較 192例頸動脈斑塊形成患者中，104 例（54．2%）檢出斑塊均為非易損性斑塊，61例（31．8%）檢出斑塊均為易損性斑塊，27例檢出斑塊既有易損性斑塊又有非易損性斑塊，均列為具有易損斑塊患者，易損性斑塊患者88例。易損性斑塊患者HHcy發生率顯著高于非易損性斑塊患者（χ2＝8．280，P＜0．05），易損性斑塊患者的血漿Hcy水平的中位數高于非易損性斑塊患者（u＝3．605，P＜0．05），見表2。

表2 不同性質頸動脈斑塊患者HHcy發生率和血漿Hcy水平比較頸動脈斑塊性質

2．3 頸動脈粥樣硬化斑塊形成的多因素相關分析 以是否有頸動脈粥樣硬化斑塊形成為因變量，以本研究各觀察指標為自變量，進行Logistic多元回歸分析結果顯示，血漿Hcy水平（OR＝1．392）與血脂異常（OR＝15．356）、糖尿病（OR＝3．185）、吸煙史（OR＝2．241）、高血壓（OR＝2．469）、年齡（OR＝1．102）均為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素（P＜0．05），見表3。

表3 頸動脈粥樣硬化斑塊形成的多因素相關分析

3 討論

ICVD 病例占所有腦血管病例的85%，可由大量失血、心臟突然停止、窒息等原因引發，臨床上通常分為短暫性腦缺血發作、動脈粥樣硬化性腦梗死、高血壓動脈硬化性腦梗死、栓塞性腦梗死等多個類型，具有發病率高、并發癥多、致殘率高、病死率高、復發率高等臨床特點［1］，ICVD 易發于中老年人群，是危害人類健康的重要疾病，ICVD 雖然屬于神經科疾病，但因老年患者一般會存在不同程度的動脈硬化和器官功能衰退，如果處理不當，ICVD 可導致患者發生心臟衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭、內分泌紊亂等多種嚴重并發癥［2］。隨著我國的經濟水平和人民生活水平的不斷提高，ICVD 的發病年齡日趨年輕化，青年型ICVD 的發病率呈現逐年上升趨勢，已成為一項不可忽視的公共衛生問題［3］。

頸動脈粥樣硬化斑塊破裂脫落形成的栓子阻塞顱內血管是造成ICVD 的重要原因，因此，早期發現和評估頸動脈斑塊性質及穩定性有助于ICVD 的防治，國外的相關文獻報道已證實頸動脈斑塊與歐美人群ICVD 的發病具有密切關系，但頸動脈斑塊是否是中國人群腦血管病的獨立相關因素尚存在一定的爭議［4］，但國內的大量研究顯示，ICVD 患者的頸部動脈血管異常率和硬化斑塊檢出率均較高。ICVD 患者的頸部動脈粥樣硬化斑塊的主要發生部位為頸總分叉處、頸總動脈、頸內起始處，其中以軟斑、潰瘍斑為多見［5］，ICVD 患者的頸動脈斑塊檢出率與狹窄程度具有相關性。頸部血管超聲檢查是診斷頸動脈病變的主要檢查手段，具有方便快捷、可重復性強的優點，可清晰反映ICVD 患者的頸動脈狹窄程度及粥樣硬化斑塊情況，有助于臨床醫生制定合理的治療方案，對于無ICVD 的受檢人員，可根據檢測情況提前預防，降低其患病風險［6］。近年來，學術界針對ICVD 患者的血清生化指標與其頸動脈斑塊形成的關系進行廣泛研究，目前研究證實，ICVD 患者的頸動脈粥樣硬化與患者的膽固醇、脂蛋白（a）、D-二聚體、纖維蛋白原、C 反應蛋白等多種指標均可能具有相關性，提示了血脂水平異常、凝血功能異常及炎癥反應異常均可能參與了頸動脈粥樣硬化斑塊的形成過程［7］。此外，糖代謝異常與ICVD 的發病和進展也具有密切的關系，研究結果顯示，糖代謝異常與ICVD 患者的預后具有相關性，患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平均與神經功能評分減少具有線性關系，血糖較高患者的預后也較差，且合并糖尿病的ICVD 患者的蒙特利爾認知評估量表評分更低、認知功能障礙更加嚴重［8］。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸的代謝產物，可通過氧化應激、炎性反應、內皮功能障礙、血管平滑肌細胞增殖、內質網應激等多種途徑介導動脈粥樣硬化［9］，正常人的空腹血漿Hcy水平5～15μmol／L，高于此范圍可判定為HHcy，自從1969年HHcy首次被證實與動脈粥樣硬化及血栓形成具有相關性，有關Hcy水平與心腦血管疾病的關系問題一直是國內外學者的研究熱點［10］，各類型ICVD 患者通常均表現為血漿Hcy水平的升高，這一因素可能是與傳統危險因素無關，研究顯示，具有較高血漿Hcy水平的腦血管病患者的白質區高信號評分顯著高于具有較低Hcy水平的患者，即使是中等程度的HHcy也可顯著增加腦小動脈病變的嚴重程度。HHcy不僅是成年ICVD 發病的危險因素，兒童ICVD 患者的急性期血清Hcy水平也會出現顯著的升高，HHcy可能在其發生和發展中也發揮重要的作用［11］，同時，ICVD 患者的血漿Hcy水平還與其復發情況具有相關性，未對HHcy進行干預的腦梗死患者在首發后3a內的腦梗死復發率顯著高于無HHcy的患者或接受干預的患者，控制血漿Hcy水平有助于降低腦梗死的復發率。但也有學者對Hcy水平的指示作用提出了質疑，研究顯示，雖然高Hcy水平與進展性缺血性腦卒中等重癥ICVD 的發生和進展具有相關性，但Hcy水平仍不能作為評估腦卒中進展程度及神經功能缺損惡化程度的依據［12］。本研究顯示，IMT 正常患者HHcy發生率顯著低于IMT 增厚（χ2＝15．293，P＜0．05）或斑塊形成患者（χ2＝33．434，P＜0．05），而IMT 增厚患者與斑塊形成患者的HHcy發生率的差異無統計學意義（χ2＝0．228，P＞0．05）；斑塊形成患者血漿Hcy水平的中位數高于IMT 增厚或IMT 正常患者，其分布差異有統計學意義（q＝3．264、3．827，P＜0．05），IMT 增厚患者血漿Hcy水平的中位數高于IMT 正常患者，其分布差異有統計學意義（q＝3．155，P＜0．05），說明血漿Hcy水平的升高和HHcy發生率的上升提示頸動脈病變程度的加劇，可反映頸動脈粥樣硬化斑塊形成風險的提高；易損性斑塊患者的HHcy發生率顯著高于非易損性斑塊患者（χ2＝8．280，P＜0．05），易損性斑塊患者的血漿Hcy水平的中位數高于非易損性斑塊患者（P＜0．05），說明血漿Hcy水平的升高和HHcy發生率的上升可提示頸動脈斑塊穩定性的降低，可反映斑塊破損、脫落風險的增加；血漿Hcy水平（OR＝1．392）與血脂異常（OR＝15．356）、糖尿病（OR＝3．185）、吸 煙 史（OR＝2．241）、高 血 壓（OR＝2．469）、年齡（OR＝1．102）均為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素（P＜0．05），說明血漿Hcy水平異常針對頸動脈硬化斑塊形成的影響可獨立于其他傳統因素，可能在ICVD 發病的病理過程中發揮重要作用。

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