納洛酮對(duì)急性一氧化碳中毒患者昏迷指數(shù)和催醒時(shí)間的影響

徐忠誠(chéng) 陳治軍 李智強(qiáng) 盧志剛

湖北荊門市第一人民醫(yī)院 1）急診科 2）ICU 3）神經(jīng)內(nèi)科 荊門 448000

一氧化碳中毒從發(fā)現(xiàn)到高壓氧治療前0．5～2h甚至更長(zhǎng)時(shí)間是降低病死率、減少遲發(fā)性腦病的關(guān)鍵時(shí)期。目前納洛酮治療急性CO 中毒在國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)道，療效得到肯定，但使用劑量尚無(wú)定論。本次研究探討急性CO 中毒時(shí)納洛酮治療的最佳劑量，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院急診科2008-01—2012-12急性一氧化碳中毒患者127例，均有確切的吸入一氧化碳中毒史，且出現(xiàn)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)的意識(shí)喪失、檢測(cè)血清中碳氧血紅蛋白（CO-Hb）明顯上升。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前有心、肺、肝、腎、腦等臟器疾病史；（2）進(jìn)入急診室已死亡的患者。根據(jù)《急診內(nèi)科 學(xué)》（2007 版）［1］ACOP 診斷及病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將ACOP患者分為輕、中、重度中毒。根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組、納洛酮常規(guī)劑量組和納洛酮大劑量組。對(duì)照組33例，男15例，女18例，年齡18～63歲，平均43．6歲；輕度中毒10例，中度中毒12 例，重度中毒11 例。常規(guī)劑量組48例，男21例，女27例；年齡23～65歲，平均47．3歲；輕度中毒13例，中度中毒17例，重度中毒18例。大劑量組46例，男19例，女27例，年齡19～66歲，平均45．4歲；輕度中毒13例，中度中毒16 例，重度中毒17 例。各組病人性別、年齡、各種并發(fā)癥、中毒持續(xù)時(shí)間、意識(shí)喪失時(shí)間方面無(wú)顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對(duì)照組采取防治腦水腫、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、防治并發(fā)癥以及對(duì)癥支持治療等綜合性治療措施，包括高壓氧、甘露醇、胞二磷膽堿、地塞米松、輔酶、維生素C 以及依達(dá)拉奉等，常規(guī)劑量以及大劑量組患者均在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用納洛酮注射液，常規(guī)量組患者入院后采用納洛酮0．01 mg／（kg·min）靜滴，維持到患者神志清楚后停用，大劑量組采用納洛酮0．04 mg／（kg·min）維持靜滴，病人清醒后停用，2組患者其余治療同對(duì)照組。

1．3 療效觀察 對(duì)各組患者于入院后6h進(jìn)行Glasgow 昏迷量表（GCS）評(píng)分，根據(jù)GCS評(píng)分對(duì)患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)分別進(jìn)行評(píng)分，最高15分，最低3分，15分以上為清醒，13～15分為輕度意識(shí)障礙，9～12分為中度意識(shí)障礙，8分以下為重度意識(shí)障礙。密切觀察血壓、呼吸、心率、體溫、神志、瞳孔、氧飽和度的變化，并記錄患者的催醒時(shí)間（即采用納洛酮至神志清楚時(shí)間）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組GCS評(píng)分比較 隨著病情加重，GCS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。輕度中毒患者中，納洛酮治療組（常規(guī)劑量和大劑量）與對(duì)照組相比，GCS評(píng)分變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；中度中毒患者中，納洛酮不同劑量治療組與對(duì)照組相比，GCS評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），大劑量組與常規(guī)劑量組相比，GCS評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；重度中毒患者中，納洛酮不同劑量治療組與對(duì)照組相比，GCS評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），大劑量組與常規(guī)劑量組相比，GCS評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 3組GCS評(píng)分比較 （±s）

表1 3組GCS評(píng)分比較 （±s）

組別 n 輕度中毒 中度中毒 重度中毒對(duì)照組30 13．08±2．27 5．37±3．46 4．76±3．27常規(guī)量組 48 14．07±3．61 8．25±2．41 9．08±2．15大劑量組 46 13．69±2．52 12．92±3．63 13．25±3．28 F 值2．392 6．815 8．527 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 各組催醒時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，常規(guī)劑量組和大劑量組催醒時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；與常規(guī)劑量組相比，大劑量組催醒時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 3組平均催醒時(shí)間比較 （h，±s）

表2 3組平均催醒時(shí)間比較 （h，±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0．05；與常規(guī)劑量組比較，△P＜0．05

組別 n 輕度中毒 中度中毒 重度中毒對(duì)照組30 3．78±0．53 7．95±0．49 36．49±5．98常規(guī)量組 48 1．57±0．62＊ 5．24±0．53＊ 22．36±6．34＊大劑量組 46 0．69±0．23＊△ 3．39±0．71＊△12．82±5．14＊△F 值7．671 9．539 10．582 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

急性一氧化碳中毒對(duì)人體造成很大的危害，尤其對(duì)CO中毒遲發(fā)性腦病的患者，目前一些藥物治療取得較好的療效［2-3］。一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制主要是由于不充分燃燒含碳物質(zhì)時(shí)產(chǎn)生CO 經(jīng)氣道進(jìn)入機(jī)體，由于CO 與血液中血紅蛋白（Hb）的親合力高于氧，于是CO 極易結(jié)合Hb生成碳氧血紅蛋白，使Hb喪失攜氧的能力和作用，最終引起組織窒息，尤其對(duì)大腦皮質(zhì)影響明顯，出現(xiàn)中毒癥狀［4-6］。當(dāng)出現(xiàn)一氧化碳中毒時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)最先受到損害，病理表現(xiàn)為顱內(nèi)血管出現(xiàn)痙攣與麻痹，腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)腦水腫，過(guò)多酸性產(chǎn)物的分泌以及血管內(nèi)皮水腫的出現(xiàn)等，加重腦組織缺血缺氧狀態(tài)，隨之導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者精神異常［7-8］，甚至出現(xiàn)嗜睡至昏迷等癥狀。腦組織缺氧嚴(yán)重時(shí)刻導(dǎo)致廣泛的腦組織損害，甚至發(fā)生腦梗死、遲發(fā)性腦病等嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。研究發(fā)現(xiàn)，人體在發(fā)生急性一氧化碳中毒后處于一種應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平急驟升高，繼而使腦細(xì)胞對(duì)體內(nèi)CO2感應(yīng)程度明顯下降，出現(xiàn)呼吸抑制，腦組織缺氧明顯加重［10］。

目前，急性一氧化碳中毒的搶救措施主要是糾正機(jī)體缺氧，預(yù)防腦水腫，防治高熱、感染、心功能不全等并發(fā)癥，改善腦細(xì)胞能量代謝等方面［9］。納洛酮化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，是一種人工合成的內(nèi)源性阿片受體拮抗劑，能有效阻止嗎啡樣物質(zhì)與后者結(jié)合，對(duì)體內(nèi)β-內(nèi)啡肽、腦啡肽以及強(qiáng)啡肽等系列內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)具有較強(qiáng)的拮抗作用；能迅速進(jìn)入血腦屏障、解除β-內(nèi)啡肽對(duì)呼吸中樞的抑制，有效降低PaCO2，升高PaO2，興奮呼吸中樞，促進(jìn)恢復(fù)自主呼吸，增加呼吸頻率，改善高碳酸血癥以及低氧血癥，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，同時(shí)也可以解除β-內(nèi)啡肽對(duì)腦組織的神經(jīng)毒性作用，改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)，產(chǎn)生強(qiáng)有力的催醒，降低病死率等作用［11-12］。

目前，國(guó)內(nèi)外納洛酮治療急性一氧化碳中毒的報(bào)道較多，臨床療效已得到證實(shí)與肯定，但目前在臨床方面關(guān)于納洛酮的使用劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給臨床工作帶來(lái)一定的困擾。檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道干預(yù)納洛酮的使用劑量多在0．01～0．04 mg／（kg·min）間［13］。本研究發(fā)現(xiàn)隨著一氧化碳中毒程度的加重，GCS評(píng)分呈明顯下降趨勢(shì)（P＜0．05），且隨納洛酮的使用劑量加大，患者GCS評(píng)分呈明顯升高（P＜0．05），昏迷指數(shù)與納洛酮的使用劑量存在明顯相關(guān)性。納洛酮的使用劑量與患者催醒時(shí)間方面也存在明顯的劑量相關(guān)性，大劑量組較常規(guī)劑量組催醒時(shí)間縮短（P＜0．05），且明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

總之，納洛酮治療急性一氧化碳中毒與患者昏迷指數(shù)和催醒時(shí)間有一定相關(guān)性，且劑量越大，療效昏迷指數(shù)越低，催醒時(shí)間越短，可能機(jī)制是納洛酮能迅速緩解β-內(nèi)啡肽對(duì)呼吸中樞的阻滯以及神經(jīng)毒性作用，改善腦代謝，產(chǎn)生促醒作用。本研究在治療急性一氧化碳中毒有較好的臨床價(jià)值，但更需要多中心大樣本的進(jìn)一步研究證實(shí)。

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