小骨窗手術治療高血壓腦出血的療效觀察

陳 晟 劉從國 程 浩 徐昌林

三峽大學第三臨床學院 葛洲壩中心醫院神經外科 宜昌 443002

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是腦出血最常見的病因，因長期的高血壓和腦動脈硬化而引起的腦內小動脈發生病理性的改變而破裂出血，出血好發基底節部位［1-2］。流行病學調查研究表明［3］，高血壓腦出血的發病率（10～30）／10萬，全球每年發病約200萬，占每年新發腦卒中患者的10%～15%，亞洲發病人數是歐美國家的2倍。本研究收集我科就診的臨床診斷為高血壓腦出血患者120例，對比小骨窗開顱手術與常規骨瓣開顱手術的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010-08—2014-09我科就診的臨床診斷為高血壓腦出血患者120例，采用隨機數字表法分為小骨窗開顱手術治療組（觀察組）與常規骨瓣開顱手術治療組（對照組），每組60 例。觀察組男38 例，女22 例；年齡39～80歲，平均（61．6±7．9）歲；CT 檢查提示均為基底節出血且出血量＞30 mL，13 例出血破入腦室；對照組男36 例，女24例；年齡39～80歲，平均（61．5±8．2）歲，CT 提示均為基底節出血且出血量＞30mL，14例出血破入腦室。2組患者性別、年齡、出血部位方面差異均無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）既往有高血壓史；（2）手術耐受性良好；（3）均符合全國第4屆腦血管病學術會議關于高血壓腦出血診斷的修訂標準；（4）所有研究對象及家屬均知情同意且愿意接受本次研究。排除標準：（1）外傷、動脈瘤破裂、AVM、腦瘤卒中等其他原因引起的腦出血；（2）出現腦疝晚期表現；（3）術前合并多器官功能不全或有嚴重心肺系統疾病者；

1．3 治療方法 觀察組采用小骨窗開顱手術：術前所有患者均氣管插管麻醉，以頭顱CT 定位，選定血腫最大層面，以此為中心，確定手術入點，作一長約5．0cm 的皮膚直切口，然后鉆孔擴大成直徑3～4cm 的骨窗，“＋”字形切開硬腦膜，沿腦溝或非功能區分開皮層直達血腫腔，顯微鏡下用低負壓小吸引器將血腫吸除并止血，對于血腫周邊部分無法直視的情況可用生理鹽水沖洗。手術結束后用直徑5 mm 大小的硅膠管置于殘腔行外引流，血腫破入腦室的患者應同時行側腦室外的引流。對照組采用常規骨瓣開顱手術：氣管插管全麻后根據CT 顯示的血腫大小及所在部位，選用合適的入路設計弧形或馬蹄形皮瓣，基底節區腦出血患者多采用擴大翼點法入路，骨瓣6～9cm，切開硬腦膜后，沿腦溝或距離血腫最近的皮層處切開皮質，避開功能區及重要血管，顯微鏡下清除血腫并電凝止血，最后采用減張縫合硬腦膜的方法縫合，硬膜外留置引流管，根據腦組織塌陷情況及顱內壓的高低決定是否保留骨瓣，血腫破入腦室的患者應同時行側腦室外引流。

1．4 觀察指標 （1）對2組患者的手術時間、術中失血量進行比較。（2）比較2組手術效果，顯效：患者術后CT 顯示顱內血腫清除率超過80%；有效：術后CT 顯示顱內血腫清除率30%～80%；無效：術后CT 顯示顱內血腫清除率＜30%。總有效率＝（顯效＋有效）／總人數×100%。（3）對2組患者術后6個月的生活自理能力采用ADL量表分級評價。

1．5 統計學分析 本研究采用EXCEL進行數據的雙錄入，核查并糾錯。數據分析采用SPSS 21．0，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用率（%）描述，滿足方差齊性的計量資料2組間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 2組手術時間、術中失血量情況 觀察組手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組，2組手術時間、術中失血量差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術時間、術中失血量情況比較 （±s）

表1 2組手術時間、術中失血量情況比較 （±s）

組別 n 手術時間（min） 術中失血量（mL）觀察組60 145．3±20．6 203．6±43．5對照組60 219．4±32．5 757．5±50．1

2．2 2組手術效果比較 2組臨床總有效率和血腫清除率差異均無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 2組手術效果比較 ［n（%）］

2．3 2組術后6個月生活自理能力比較 2組患者ADL 分級差異有統計學意義（χ2＝7．519，P＝0．006）。見表3。

表3 2組術后6個月生活自理能力比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是由多種危險因素引起的疾病，特別對于老年患者是較棘手的問題，臨床表現主要有頭痛、嘔吐、三偏癥及意識障礙等［4-5］。高血壓腦出血后患者一般會迅速形成血腫，在顱內形成占位，從而產生顱內高壓，不僅會對腦組織產生壓迫性的影響，還會阻斷腦部血液循環，甚至引起腦疝［6］。高血壓腦出血的病理基礎是腦小動脈的透明質樣變性，長時間的腦血管供血不足會導致部分腦組織出現水腫或凝固性壞死［7］。雖去大骨瓣開顱術可在直視下徹底清除血腫，減壓效果顯著，但其對患者的創傷大，術中出血量多，對腦組織的影響大，不利于患者的術后恢復，且術后并發癥的發生率較高［8］。腦出血微創手術是一種理念，并不是單純指某一種術式或強調小切口，核心是在達到治療目的的基礎上，避免對腦組織的牽拉和切割，盡可能保留橋靜脈和腦皮層的微小血管，平穩維持顱內壓和腦灌注壓，最大限度降低腦功能損害［9-10］。

本研究發現，觀察組手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組（P＜0．05）；2組總有效率和血腫清除率差異均無統計學意義（P＞0．05），2組患者ADL 分級差異有統計學意義（P＜0．05），說明小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的效果顯著。小骨窗開顱術在治療高血壓腦出血方面的優點：（1）手術時間短，尤其開顱時間短，可更及時清除血腫，減少血腫對腦組織壓迫時間；（2）手術創傷小，減少腦組織的暴露、牽拉，最大限度減少腦組織的副損傷，術后復查顱腦CT腦水腫減輕，術后腦梗死及癲癇等并發癥明顯減少［11］；（3）術中失血量小，對循環功能影響小，更平穩維持顱內壓和腦灌注壓，最大限度地降低腦功能損害。小骨窗開顱術的局限性：由于手術視野限制，小骨窗開顱和大骨瓣開顱比較，手術操作難度大，不易完全清除血腫［12］。本研究表明，只要術者具備一定的顯微手術經驗，做到術前精確定位，術中細致操作，小骨窗開顱手術總有效率和血腫清除率與大骨瓣開顱無顯著差異，遠期療效明顯優于大骨瓣開顱。

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