雙額大骨瓣減壓與保守治療外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效比較

丁福東

山東巨野縣中醫(yī)院神經(jīng)外科 巨野 274900

腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹（refractory diffuse brain swelling）是指由于腦外傷所導(dǎo)致的腦組織持續(xù)性腫脹癥狀，無(wú)明顯顱內(nèi)出血灶或腦挫裂傷灶，主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)性的顱內(nèi)壓升高［1］。本文通過(guò)雙額大骨瓣減壓術(shù)與保守治療的臨床資料對(duì)比分析，探討外傷所致難治性彌漫性腦腫脹的有效治療方案。

1 資料與方法

1．1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)［2］入選標(biāo)準(zhǔn)：均為閉合性重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）均不足8分，無(wú)其他主要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，顱腦CT 診斷提示存在腦水腫、兩側(cè)的側(cè)腦室顯著減小、第三與第四腦室以及側(cè)裂池與橋池縮小甚至閉塞，不存在明顯的占位性顱腦出血或挫裂傷病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除需要外科手術(shù)治療的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷病灶，排除合并其他系統(tǒng)的多發(fā)性損傷或脊髓損傷，排除入院后存在瀕死狀態(tài)或12h內(nèi)死亡的患者。

1．2 一般資料 選取我院2008-01—2013-12住院治療的重型顱腦損傷患者39例，均符合本次臨床研究的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者是否選擇接受雙額大骨瓣減壓術(shù)分為2組，對(duì)照組19例選擇保守治療，觀察組20例入院后接受雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)。對(duì)照組男12例，女7例，年齡19～56歲，平均（35．8±11．4）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（5．9±1．4）分；外傷原因：車(chē)禍10例，高處墜落傷7例，其他2例。觀察組男13例，女7例；年齡21～58歲，平均（35．2±10．9）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（5．8±1．5）分；外傷原因：車(chē)禍11例，高處墜落傷6例，其他3例。2組性別、年齡、GCS評(píng)分以及外傷原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．3 治療方法 所有患者入院后行持續(xù)顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)，同時(shí)行常規(guī)降顱壓治療，包括抬高頭位、鎮(zhèn)靜藥物、脫水以及過(guò)度換氣等。對(duì)照組在常規(guī)降顱壓治療效果不明顯的情況下，選擇更有效的降低顱內(nèi)壓保守治療方案，包括亞低溫治療與苯巴比妥治療等。觀察組入院后不同時(shí)間選擇雙額大骨瓣減壓術(shù)。患者取平臥位，頭部稍微抬高，應(yīng)用頭拖，方便手術(shù)過(guò)程中改變頭位。術(shù)前應(yīng)用利尿藥與脫水劑降低患者顱內(nèi)壓。手術(shù)切口選擇為大冠狀切口，兩側(cè)均以顴弓上耳屏前1 cm 位置為起點(diǎn)，兩側(cè)切口在耳廓上方向后向上行，在頂結(jié)節(jié)連線與中線的交點(diǎn)位置匯合，將皮瓣向額側(cè)翻起，在緊鄰皮緣的下方開(kāi)窗，兩側(cè)骨窗大小15cm×12cm，兩側(cè)骨窗中間保留骨橋2～3cm。將兩側(cè)蝶骨脊外的1／3部分切除，骨窗盡量靠近顱底，減壓操作需要在兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，保持逐漸推進(jìn)的方式，減少急性腦膨出。合并血腫的患者將顱內(nèi)凝血塊清除。硬腦膜行放射狀完全剪開(kāi)后，徹底止血操作，在皮瓣下放置引流管，將頭皮逐層縫合。

1．4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄入選患者的年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、致傷原因以及不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓力等。統(tǒng)計(jì)雙額大骨瓣減壓術(shù)患者的入院直至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間，同時(shí)記錄患者術(shù)中情況以及術(shù)后并發(fā)癥的時(shí)間與種類(lèi)。隨訪6個(gè)月～1a，根據(jù)受傷后6個(gè)月的GOS格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，GOS評(píng)分1～3分為較差，OGS評(píng)分4～5分為較好。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組顱內(nèi)壓情況比較 觀察組入院到手術(shù)結(jié)束2～17 h，平均（10．2±4．6）h。2組入院時(shí)與入院后10．2h平均顱內(nèi)壓比較，見(jiàn)表1。2組入院時(shí)顱內(nèi)壓相比無(wú)顯著差異（P＞0．05），入院10．2h后2組顱內(nèi)壓較入院時(shí)均明顯降低（P＜0．05），觀察組降低程度較對(duì)照組更為顯著（P＜0．05）。

表1 2組入院時(shí)與入院后10．2h平均顱內(nèi)壓比較 （±s，mmHg）

表1 2組入院時(shí)與入院后10．2h平均顱內(nèi)壓比較 （±s，mmHg）

組別 n 入院時(shí) 入院10．2h t值 P值觀察組20 35．6±5．9 17．5±4．8 12．168 3 ＜0．05對(duì)照組19 34．4±6．1 30．3±5．3 4．036 2 ＜0．05 t 值1．011 5 -9．548 9 P 值 ＞0．05 ＜0．05

2．2 GOS評(píng)分 2組治療6個(gè)月后的GOS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．168 3，P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療6個(gè)月后GOS評(píng)分比較

2．3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥3例，2例存在硬膜下積液，行腰部穿刺置管引流腦脊液，持續(xù)5～6d后明顯好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后43d時(shí)發(fā)生腦積水，行單側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)。觀察組均無(wú)腦脊液漏與顱內(nèi)感染情況。

3 討論

外傷所致彌漫性腦腫脹主要是指外傷引起的腦血管急劇擴(kuò)張，使腦血流量和腦血容量增多，引起一側(cè)或雙側(cè)腦組織廣泛腫脹。主要特點(diǎn)是細(xì)胞內(nèi)液過(guò)多，水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，包括神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等，細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大發(fā)生減小。外傷后多種化學(xué)物質(zhì)釋放，經(jīng)腦脊液循環(huán)至第三、第四腦室而作用于腦血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張。雙額大骨瓣減壓術(shù)能夠較大程度緩解顱內(nèi)高壓狀況，有效保護(hù)重要的腦組織，減少病殘與病死的發(fā)生［3-4］。保守治療的減壓方式見(jiàn)效較慢，可能造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，而傳統(tǒng)減壓手術(shù)具有單一性，無(wú)法平衡顱內(nèi)壓力的階差，無(wú)法有效避免腦疝的發(fā)生與發(fā)展［5-6］。而雙額側(cè)大骨瓣減壓術(shù)能夠平衡腦部?jī)蓚?cè)的壓力，逐漸緩解顱內(nèi)壓力升高的狀況，有效擴(kuò)大顱內(nèi)空間釋放壓力，避免急性腦疝帶來(lái)的嚴(yán)重?fù)p傷。兩側(cè)同時(shí)減壓，能夠保護(hù)大腦組織的中線組織，避免中線位移的發(fā)生，有效控制病情的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低致死率，減少腦疝的發(fā)生，降低后遺癥的發(fā)生率［7］。雙額大骨瓣減壓術(shù)能夠有效避免手術(shù)對(duì)側(cè)遲發(fā)型硬膜外血腫導(dǎo)致的同側(cè)腦膨出，也能夠避免單側(cè)減壓術(shù)后腦腫脹引發(fā)的腦膨出，避免繼發(fā)性的腦部損傷，提高手術(shù)成功率，改善患者腦部缺血缺氧的情況［8］。

本次研究表明，雙額大骨瓣減壓術(shù)在緩解顱內(nèi)壓力方面較保守治療有優(yōu)勢(shì)，能夠通過(guò)手術(shù)直接緩解顱內(nèi)壓力，更直接也更有效。術(shù)后隨訪也表明，手術(shù)治療能夠更有效緩解患者的臨床癥狀，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)后。本組除3例對(duì)癥治療后緩解外，均無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，說(shuō)明雙額大骨瓣減壓術(shù)具有較好的安全性。因此，雙額大骨瓣減壓術(shù)治療外傷后彌漫性腦腫脹具有較保守治療更直接的效果，能夠有效控制顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133．

［2］柏魯寧，侯文，趙曉平，等．雙額顳開(kāi)顱去骨瓣減壓治療多發(fā)腦挫裂傷并腦腫脹50例臨床分析［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42（4）：348-349．

［3］周明其．外傷性原發(fā)性腦腫脹雙側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)臨床探討［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（1）：59-60．

［4］岑明，陳偉峰，宋顯興，等．雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者中的應(yīng)用分析［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（5）：37-39．

［5］代永金．雙側(cè)額顳頂大骨瓣減壓術(shù)后骨窗下積液39例治療體會(huì)［J］．河南外科學(xué)雜志，2010，16（2）：90-91．

［6］黃漢文，魏建功，宋同均，等．改良大骨瓣減壓、顯微側(cè)裂入路治療伴腦疝的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（6）：5-6．

［7］許長(zhǎng)平．超低位大骨瓣開(kāi)顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦損傷伴腦疝的臨床效果分析［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（5）：7-8．

［8］楊大明，甄明，柳再明，等．兩種骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效對(duì)比［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（23）：98-100．