甲狀腺手術并發喉返神經損傷的影響因素及預防對策

李廣林 張 勇

陜西戶縣中醫醫院普外科 戶縣 710300

本文回顧性分析我院2001—2014年收治的308例甲狀腺手術患者的臨床資料，探討甲狀腺手術并發喉返神經損傷的相關影響因素及預防對策，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2001-07—2014-01收治住院行甲狀腺手術治療的308例患者的臨床資料，均經臨床癥狀、病理診斷及甲狀腺B超、CT 等輔助診斷確診為單側甲狀腺占位性病變，且喉鏡檢查未見雙側聲帶運動異常。男142 例，女166例，年齡30～71歲，平均（48．7±11．3）歲；病變部位：左側151 例，右側157 例；病變類型：甲狀腺功能亢進112例，甲狀腺腺癌33 例，甲狀腺腺瘤46 例，結節性甲狀腺腫117例；初次手術治療者211例，再次手術治療者97例。

1．2 手術方法 本組308例患者中，124例由頸叢神經阻滯麻醉后手術，另184 例患者于氣管插管麻醉后手術。其中155例行顯露喉返神經的甲狀腺切除術，手術要點：氣管插管全麻成功后，于胸骨切跡以上2cm 處行弧形切口，暴露甲狀腺；緊貼甲狀腺包膜小心分離甲狀腺，切斷甲狀腺懸韌帶和動脈并進行結扎；分離結扎甲狀腺上靜脈及中靜脈，向內向上牽拉甲狀腺組織，于甲狀腺中部及氣管食管溝的深筋膜層探查喉返神經主干；探得喉返神經后，沿其延伸方向向下顯露至甲狀腺下極下動脈處，處理甲狀腺血管，避開喉返神經后行甲狀腺切除術。其余153例分別接受側葉次全切除術、全切除術或甲狀腺完全切除術。

1．3 評定標準 對于術后出現聲音嘶啞的患者，需行纖維喉鏡檢查，喉鏡檢查可見聲帶麻痹或運動受限者即可判定為喉返神經受損；并結合患者聲音嘶啞的恢復時間，可將喉返神經損傷分為暫時性喉返神經損傷（恢復時間＜6個月）和永久性喉返神經損傷（恢復時間＞6個月）［1］。

1．4 統計學分析 所有研究數據輸入Excel表格進行統計分析。應用SPSS 17．0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用率的形式表示，行χ2檢驗。P＜0．05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本組308例患者中，喉返神經損傷15例（4．87%），其中4例（4／15，26．67%）于淋巴結清掃術中，鉗夾或誤扎而導致喉返神經損傷。行顯露喉返神經甲狀腺切除者術后出現2例喉返神經損傷（2／155，1．29%），均為暫時性喉返神經損傷；未行顯露喉返神經甲狀腺切除者術后出現13例喉返神經 損 傷（13／153，8．50%），其中暫時性喉返神經損傷3 例（1．96%），永久性喉返神經損傷10例（6．54%）；行顯露喉返神經甲狀腺切除組喉返神經損傷的發生率低于未顯露喉返神經甲狀腺切除術組，2 組比較差異有統計學意義（χ2＝4．332，P＝0．032）。甲狀腺切除手術方式與喉返神經損傷存在線性關系，其中以甲狀腺全切除術喉返神經損傷的發生率最高（P＜0．05），見表1。

表1 甲狀腺切除術式對喉返神經損傷的影響

3 討論

甲狀腺疾病為普外科常見的多發性疾病，其手術治療中最常見的并發癥為喉返神經損傷，導致手術治療效果不佳。術后患者一旦發生喉返神經損傷，將可導致永久性的聲音嘶啞，甚至呼吸困難、窒息死亡。因此，最大限度避免喉返神經的損傷是成功的關鍵。

3．1 甲狀腺切除術后喉返神經損傷的影響因素 長期以來，學者們對甲狀腺疾病外科手術治療中并發癥喉返神經的預防和治療研究較多，歸納起來，影響術后喉返神經損傷的原因主要有以下幾點：（1）對喉返神經的解剖特點了解不夠：右側喉返神經發出的位置較高，在氣管旁的位置較淺，多位于甲狀腺下動脈前房，具有較大的變異性［2］；（2）對喉返神經與甲狀腺下動脈的關系了解不夠：甲狀腺上極與氣管前外側壁貼近，神經干常可黏附于甲狀腺包膜，導致術中易出現神經損傷［3］；（3）手術操作不當：術中出血可導致手術視野不清晰，止血時發生誤夾、誤扎、縫合過深等，或過分牽拉導致神經水腫，繼而發生一過性損傷等［4-5］。本組4例（26．67%）于淋巴結清掃術中，鉗夾或誤扎而導致喉返神經損傷，表明因操作不當而導致喉返神經損傷的比例較高。

本研究還表明是否顯露喉返神經及甲狀腺切除術式也對喉返神經損傷有較大影響。本組術后15例發生喉返神經損傷，而行顯露喉返神經甲狀腺切除組喉返神經損傷的發生率低于未顯露喉返神經甲狀腺切除術組（1．29% vs 8．50%），表明術中充分顯露喉返神經可在一定程度上降低喉返神經損傷的發生率，因其可使手術者具有更好的手術視野，能夠充分顯露喉返神經，避免手術創傷的發生。馮國清等［6］研究表明，術中顯露喉返神經可顯著降低喉返神經損傷并發癥的發生率，與本研究基本一致。本研究還表明，甲狀腺手術切除方式對喉返神經損傷的發生率有較大影響，甲狀腺切除手術方式與喉返神經損傷存在線性關系，其中以甲狀腺全切除術喉返神經損傷的發生率最高（P＜0．05），與黃偉雄［7］研究結果相似。

3．2 預防對策 筆者認為應采取以下防范措施避免或減少甲狀腺疾病外科手術中喉返神經損傷的發生率。（1）熟練掌握喉返神經與甲狀腺的解剖特點及二者間的關系，避免操作不當為造成神經損傷的發生，尤其應注意在中央淋巴結清掃術中對喉返神經的損傷；（2）行甲狀腺切除術時應先顯露喉返神經，并對喉返神經做好保護，以減少損傷的發生率。但還應注意避免過度解剖喉返神經，因其可導致出血及神經性水腫的發生，患者術后可發生一過性聲音嘶啞；（3）科學確定手術方式：對于巨大結節性甲狀腺腫者，根據結節外組織情況實施行患側側葉次全切除術、全切除術或甲狀腺完全切除術；對于甲狀腺功能亢進者，行雙側甲狀腺次全切除術；對于甲狀腺腺癌及腺瘤者，依據腫瘤大小行實施同側葉完全切除術、側葉全切除加對側次全切除術或甲狀腺完全切除術，并行中央區淋巴結清掃術［8-9］。

［1］史建中．甲狀腺術中喉返神經損傷的原因分析及預防措施［J］．中國現代普通外科進展，2011，14（8）：644-645．

［2］Higgins TS，Gupta R，Ketcham AS，et al．Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on post-thyroidectomy true vocal fold palsy：a meta-analysis［J］．Laryngo-scope，2011，121（5）：1 009-1 017．

［3］周根成，張衛文，姚敘，等．甲狀腺手術中喉返神經損傷的原因及預防［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，15（3）：封4．

［4］Dionigi G，Alesina PF，Barczynski M，et al．Recurrent laryngeal nerve injury in video-assisted thyroidectomy：Lessons learned from neuromonitoring［J］．Surg Endo，2012，26（9）：2 601-2 608．

［5］Veyseller B，Aksoy F，Yildirim YS，et al．Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（9）：897-900．

［6］馮國清，周綱，陳振華．顯露喉返神經在甲狀腺手術中對預防喉返神經損傷的意義［J］．浙江臨床醫學，2013，15（12）：1 812-1 814．

［7］黃偉雄．甲狀腺手術中喉返神經損傷的相關因素分析［J］．中國基層醫藥，2011，18（10）：1 319-1 321．

［8］Chang S，Tang HH，Wang CC，et al．A standard approach to expose the recurrent laryngeal nerve during endoscopic thyroidectomy［J］．J Lapa Adv Surg Tec，2012，22（3）：259-263．

［9］Petr C，Jan V，Lukas S，et al．Risk factors for recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy［J］．Cent Eur J Med，2011，6（3）：279-283 ．