鹽酸納美芬用于顱腦手術全身麻醉患者催醒的療效觀察

劉海超 李 超 張俊杰 吳 超

1）河北徐水縣醫院麻醉科 徐水 072550 2）河北保定市第一中心醫院麻醉科 保定 071000

2013-01—2014-09我院顱腦手術全身麻醉患者應用鹽酸納美芬進行術后催醒治療，取得較好的復蘇效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013-01—2014-09我院診治的84 例顱腦手術全身麻醉患者，根據隨機數字法分為觀察組（鹽酸納美芬催醒）和對照組（生理鹽水催醒），每組42例。所有患者均符合美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除神經肌肉疾病、嚴重心肝肺腎功能障礙患者。對照組42 例中，男28例，女14例，年齡34．0～76．4歲，平均（46．7±5．8）歲；觀察組42 例 中，男27 例，女15 例，年 齡35．0～75．9 歲，平 均（47．1±5．6）歲。2組性別、平均年齡比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。所有治療方法均得到我院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1．2 麻醉及催醒方法 術前30 min肌注0．5 mg阿托品，心率較快患者肌注0．3mg東莨菪堿注射液。氣管插管復合吸入麻醉方式，靜脈注射咪唑安定（0．04 mg／kg）、丙泊酚（2 mg／kg）、芬太尼（4～6μg／kg）、阿曲庫銨（0．6～0．8mg／kg）進行麻醉誘導。氣管插管后進行機械通氣治療，呼氣末二氧化碳壓力維持在30～40 mmHg。術中根據患者情況，分次靜注芬太尼、阿曲庫銨，以及間斷性吸入異氟醚進行麻醉維持。手術結束前30min停止給予芬太尼、阿曲庫銨，結束前約5min停止吸入異氟醚。手術結束后，2組常規靜注2mg新斯的明，1mg阿托品，進行肌松的拮抗處理，對照組靜滴2 mL 0．9%氯化鈉，觀察組靜滴鹽酸納美芬（0．2μg／kg），待患者轉入麻醉恢復室后，適時拔管、清醒。拔管指征：潮氣量＞5mL／kg，呼吸頻率10～20次／min，血氧飽和度降低幅度不低于術前3%～5%，或接近術前水平，吞咽反射恢復正常。

1．3 觀察指標 觀察治療前及治療后5 min、10 min、20 min、30min 2組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、改良Glasgow 昏迷量表（MGCS）評分、催醒率及不良反應（頭痛、躁動、嘔吐、嗆咳等）。根據改良Glasgow 昏迷量表（MGCS）評分標準，＜4分為深昏迷，≥20分為完全清醒。

1．4 統計學方法 采用SPSS 16．0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2 組治療前后MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評分比較

治療前2組MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；與對照組相比，治療后觀察組MGCS評分明顯升高，治療后5min、10min、20min觀察組HR 明顯升高，治療后5min、10min觀察組RR 明顯升高，差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 2組治療前后2組MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評分比較 （±s）

表1 2組治療前后2組MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評分比較 （±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

指標 組別 治療前治療后5min 10min 20min 30min MAP（mmHg） 對照組 72．2±8．7 76．1±9．6 77．8±8．5 78．5±7．3 78．5±9．0觀察組 72．4±8．9 79．0±6．8 78．3±7．9 78．4±6．8 78．6±8．8 HR（次／min） 對照組 79．4±6．5 81．5±10．0 82．3±10．1 82．2±10．7 81．4±10．2觀察組 79．5±7．0 92．4±11．3＊ 93．5±10．5＊ 89．4±10．3＊ 82．0±10．3 RR（次／min） 對照組 10．5±1．7 11．4±1．5 12．0±1．1 16．1±1．2 18．2±1．6觀察組 10．5±2．0 14．2±1．8 23．1±1．7＊ 22．9±1．9＊ 19．6±1．7 SpO2／% 對照組 98．2±1．7 98．1±1．8 98．0±2．1 97．7±2．2 97．6±2．3觀察組 98．1±1．8 98．2±1．9 98．1±2．0 98．0±2．0 98．0±2．1 MGCS評分（分） 對照組 9．1±1．6 9．5±2．2 9．8±2．4 11．3±2．5 14．8±2．4觀察組 9．2±1．7 15．3±2．6＊ 18．1±2．5＊ 18．8±1．9＊ 19．1±1．1＊

2．2 2組復蘇過程中催醒率比較 與對照組相比，觀察組治療后10min、30min催醒率明顯增高，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組復蘇過程中催醒率比較 ［n（%）］

2．3 2組不良反應比較 催醒過程中，2組均未出現嚴重不良反應，主要不良反應為頭痛、嘔吐、嗆咳等，未經特殊處理，均自行消失。

3 討論

顱腦損傷時，釋放大量內源性阿片肽，繼而抑制循環中樞功能，腦血流量減少，加重腦缺血缺氧程度；抑制腦干呼吸中樞，抑制呼吸，加重意識障礙；收縮腦內小動脈，加重腦缺血缺氧；增加毛細血管通透性，加重腦水腫［1-3］。由此可見，內源性阿片肽與顱腦損傷的病理變化具有密切相關性。阿片受體拮抗劑能夠阻斷內源性阿片肽對腦組織及功能的損害作用，減少神經細胞的凋亡和壞死。

由于患者自身的個體差異、患者對麻醉藥物的敏感性、對麻醉的耐受程度等方面的差異，導致全身麻醉患者術后蘇醒時間也存在較大差異。全身麻醉后蘇醒時間延遲是顱腦全麻手術的常見并發癥之一，這可能與殘留的麻醉藥物、鎮靜藥物、肌松藥物的藥理作用，以及手術操作等因素有關。術后催醒治療能夠使患者在術后較短時間內蘇醒，提高麻醉的質量及安全性。而顱腦手術全身麻醉患者催醒治療的關鍵在于恢復患者中樞神經系統的功能及反應性，尤其呼吸中樞神經系統的興奮性。人體腦部組織中存在腦啡肽、內啡肽等內源性阿片樣物質，發揮調節人體神經、呼吸、心血管、內分泌系統生理功能的重要作用，鹽酸納美芬通過與腦內阿片受體結合，阻斷上述內源性阿片樣物質在應激狀態下所致的中樞神經系統、呼吸系統、循環系統的變化，具有重要的臨床調控作用。

鹽酸納美芬作為高選擇性阿片受體拮抗劑，通過與競爭性抑制內源性阿片肽，從而抑制應激反應，還能夠有效逆轉過量阿片類藥物所致的呼吸抑制，且不受鎮痛藥物拮抗而產生燒灼、疼痛等不良反應，主要用于昏迷、休克、中樞呼吸抑制、麻醉催醒等治療［4-5］。全麻后催醒是指麻醉醫師通過藥物或非藥物方法，使患者盡快清醒的過程，主要用于術后蘇醒延遲患者，而不作為加快全麻患者蘇醒的一種常規方法［6］。必須在明確患者全麻蘇醒延遲的原因，然后選擇針對性藥物進行催醒治療。另外，鹽酸納美芬作為新型阿片受體拮抗劑，還常用于拮抗阿片類鎮痛藥物所致的呼吸抑制，促進患者早期恢復意識，緩解患者的呼吸抑制。

鹽酸納美芬能夠有效逆轉術后呼吸抑制，且未出現明顯不良反應，在逆轉鎮痛藥物的抑制作用前提下，還有效避免其他藥物在催醒過程中可能導致的血壓升高、心率加快等不良反應。因此，小劑量鹽酸納美芬能夠較好地拮抗阿片類藥物誘導的術后呼吸抑制，發揮較好的催醒、促進呼吸恢復等藥理作用，縮短患者術后清醒時間，且催醒治療的同時不會引發心動過速、血壓升高、躁動等嚴重不良反應。

在顱腦手術、全身麻醉刺激作用下，患者的生理功能會出現較大程度的影響，術后蘇醒作為圍術期的一個重要階段，麻醉醫師需要充分掌握催醒藥物的藥理學特性及作用機制，動態監測患者生命體征及不良反應，做好應急預案處理。總而言之，鹽酸納美芬催醒顱腦全麻手術患者，對患者呼吸系統、循環系統影響相對較小，有利于患者平穩地度過蘇醒期，發揮較好的催醒效果，安全性高，有利于提高麻醉恢復室的周轉率，值得臨床推廣。

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