納洛酮聯合中藥保留灌腸治療肝性腦病的療效觀察

鄧玉霞

湖北陽新縣中醫醫院 陽新 435200

本文以我院收治的62例肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）患者為研究對象，分組進行納洛酮及納洛酮聯合中藥保留灌腸治療，對比兩種療法的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2014-01收治的62 例肝性腦病患者，均符合《內科學》中有關肝性腦病診斷標準［1］。本次研究對象均為慢性肝炎后肝硬化肝性腦病，臨床分期Ⅰ～Ⅳ期，均自愿加入本研究并經醫院倫理委員會批準。排除合并糖尿病、嚴重心肺疾病者；近期服用鎮靜劑或酒精中毒者；臨床資料不完整或中途失訪者。按照隨機數字表法分為2組，對照組30例，男21例，女9例；年齡35～65歲，平均54．6歲；HE病程6～40h，平均32h；發病原因：乙型肝炎肝硬化24 例，丙型肝炎肝硬化6 例；參考肝功能Child-Pugh分級標準：A 級6例，B級11例，C 級13例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期5例。觀察組32例，男21例，女11例；年齡35～64歲，平均55．0歲；HE 病程5～48h，平均36h；發病原因：乙型肝炎肝硬化28例，丙型肝炎肝硬化7例；參考肝功能Child-Pugh分級標準：A 級7例，B級11 例，C 級14 例；臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4 例。經統計學分析，2 組患者年齡、性別、病程、病因、臨床分期、肝功能Child-Pugh分級等方面比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者均給予肝性腦病的常規治療，包括祛除誘因、保肝、抗感染、糾正水電解質代謝紊亂、保持酸堿平衡、限制蛋白攝入、調整支鏈氨基酸及芳香氨基酸比例、防治腦水腫、減少腸道毒物的生成和吸收等綜合治療措施。對照組患者在常規治療的基礎上，采用納洛酮0．8 mg靜脈推注，然后給予食醋保留灌腸，q8h，7d為1個療程。在對照組治療的基礎上，觀察組患者先采用結腸途徑治療機進行結腸透析，透析液由葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化鈉80 g，氯化鈣5g，氯化鎂1．6g 按比例溶于8L 凈化水中制成［2］。透析液灌洗約45min，結束后取40～42 ℃的中藥灌腸液150mL，經透析管路送入橫結腸處保留2h以上，并囑患者平臥以利于藥物的吸收，同時告知其熱敷腹部，效果更好。保留灌腸1次／d，連續治療7d。中藥灌腸液的制備：大黃、枳實各10g，石菖蒲、郁金、烏梅各15g，赤芍20g，水煎取汁。2組患者于治療前及治療7d后凌晨抽取靜脈血測定血氨水平。

1．3 觀察項目 2 組患者治療前后均進行數字連接試驗（number connect test，NCT）：1頁紙上隨機排列數字1～25，記錄被試者按順序連接數字所用的時間以及發生錯誤時糾正錯誤所需時間的總和，正常值為10～66s，若＞66s則為異常，延長者有診斷意義［3］。觀察2組患者治療后神志的變化以及治療前后血氨水平變化和肝腎功能情況，對比2組臨床治療效果。療效主要判定指標為意識、精神癥狀、撲翼樣震顫三項癥狀，輔助判定標準為肌張力、腱反射、血氨水平、腦電圖四項檢查。（1）治愈：3d內上述7項指標全部轉為正常；（2）顯效：主要評判標準3d內轉為正常，且6d內2項以上輔助評判標準轉為正常；（3）有效：主要評判標準有所改善但未完全消失，且輔助評判指標中2項以下轉為正常；（4）無效：主要評判標準未見任何好轉［4］。總有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／組內總例數×100%。

1．4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19．0進行處理與分析，計數資料以百分率表示，行卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組數字連接試驗（NCT）情況比較 2組治療前NCT比較差異無統計學意義（P＞0．05），治療7d后，觀察組NCT的改善程度明顯優于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 2組治療前后NCT 情況比較 （±s，s）

表1 2組治療前后NCT 情況比較 （±s，s）

組別 n 治療前 治療后對照組30 76．8±9．2 60．3±6．4觀察組32 75．6±8．8 46．8±4．8

2．2 2組患者神志變化（清醒時間）比較 對照組患者清醒時間（24．8±6．2）h，觀察組為（15．4±5．4）h，2組比較差異有統計學意義（t＝16．48，P＜0．05）。

2．3 2組治療前后血氨水平比較 治療前2組血氨水平比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后2組血氨水平均較治療前降低，但觀察組下降更為明顯，2組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組治療前后血氨水平比較 （±s，μmol／L）

表2 2組治療前后血氨水平比較 （±s，μmol／L）

組別 n 治療前 治療后對照組30 110．5±28．6 66．8±15．8觀察組32 108．8±30．4 25．2±6．4

2．4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝15．2，P＜0．05）。見表3。2組均未見明顯不良反應。?

表3 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

肝性腦病多由嚴重的肝臟疾病引起，是慢性肝炎后肝硬化最常見的并發癥，是以代謝紊亂為基礎的一組以中樞神經系統功能失調、紊亂為主要表現的臨床綜合征，發病率較高，也是肝炎后肝硬化的最常見的死亡原因之一［5-6］。目前，肝性腦病的發病機制尚未完全明確，包括氨中毒學說、γ-氨基丁酸學說、血漿氨基酸失衡假說、神經毒物的協同假說和假性神經遞質學說等一大批學說涌現出來，但多數學者研究認為，其發病是多種因素共同作用的結果。氨中毒學說是肝性腦病的發病機制學說中最重要的學說之一。肝性腦病患者因肝功能衰竭，肝臟中氨的代謝能力明顯減弱，腸道內的氨不經肝臟代謝而直接進入體循環，血氨升高；血氨可干擾機體內腦細胞三羧酸循環，影響大腦的能量代謝，并干擾神經的電活動，因此，降氨治療是治療肝性腦病，特別是肝炎性肝硬化并發肝性腦病的重要手段。由于患者攝入蛋白食物過多、便秘、消化道出血等，腸道內氨的產生和吸收增加，血氨進一步升高。所以，除糾正低鉀性堿中毒、低血容量，控制含氮食物的攝入，積極預防消化道出血外，在氨的代謝環節降低氨的含量是重要措施之一。結腸透析充分利用了結腸黏膜半透膜特性，通過彌散、對流與超濾原理，清除體內毒素，促使離子及酸堿平衡，從而達到調節機體內環境、治療疾病的目的。

祖國醫學認為，肝性腦病屬“厥證”、“閉證”范疇，多由濕熱疫毒侵犯肝臟，以痰熱瘀血蒙竅，神明失用為主，至肝失條達所致，病機在腦（心），與肝、脾關系密切。肝主疏泄，若肝失條達，氣機郁滯，脾失升清，胃失降濁，腑氣不通，濕濁痰瘀內生，瘀血內郁而化熱，神明受擾。因此，治療以清熱解毒、活血化瘀、化痰開竅為主。灌腸中藥中的大黃清熱解毒、通腹瀉熱［7］、活血祛瘀，能保肝抑菌，減輕腸源性內毒血癥，減少氨的產生并促進氨的排泄，同時可促進肝細胞再生；枳實行氣消滯、化痰散結；郁金理氣活血；赤芍涼血活血；烏梅味酸生津、澀腸止瀉，并可酸化腸道，促進腸蠕動，抑制腸道菌群，降低血液中氨的含量；諸藥合用，共奏清熱豁痰開竅、通腑理氣活血之功。

納洛酮是一種特異性的嗎啡受體拮抗劑，易通過血-腦屏障，可抑制垂體前葉釋放β-內啡肽，減輕腦損傷；刺激體內超氧化物歧化酶的生成，消除自由基，保護臟器功能；還可通過減輕中樞性呼吸抑制，提高神經元的興奮性，促使意識障礙患者清醒；抑制S-100B 蛋白的表達，減輕鈣超載，保護腦組織［8］；此外，其可競爭性抑制β-EP受體，增加腦血流灌注量，改善缺血區微循環；抑制中性粒細胞釋放氧自由基，穩定Na＋-K＋-ATP酶的活性，促進細胞代謝，從而改善肝性腦病的癥狀，縮短患者清醒時間。

綜上所述，納洛酮聯合中藥保留灌腸治療肝性腦病可發揮協同效應，療效確切，且無明顯不良反應，值得臨床推廣。

［1］葉任高．內科學［M］．北京：人民衛生出版社，2005：158．

［2］李智，樊和斌，徐禮通，等．結腸透析聯合中藥灌腸治療肝性腦病34例［J］．中西醫結合肝病雜志，2012，22（4）：241-243．

［3］李英杰．結腸透析后聯合中藥保留灌腸治療肝性腦病的療效觀察［J］．中國實用護理雜志，2013，29（5）：24-25．

［4］黑蓮芝，李粉萍．硝黃粉稀釋液灌腸治療肝性腦病52例的臨床觀察［J］．護理研究，2008，22（24）：2 181-2 181．

［5］Ndraha S，Hasan I，Simadibrata M．The effect of L-ornithine L-aspartate and branch chain amino acids on encephalopathy and nutritional status in liver cirrhosis with malnutrition［J］．Acta Med Indones，2011，43（1）：18-22．

［6］苑林．門冬氨酸鳥氨酸聯合納洛酮治療急性肝性腦病的臨床療效觀察［J］．胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（7）：825-827．

［7］吳菊意．肝硬化并肝性腦病預后的相關因素探討［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17（15）：74-75；76．

［8］司慧遠，靳雁斌，李曉娟，等．納洛酮聯合醒腦靜治療肝性腦病的療效觀察［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17（24）：55-56 ．