間接視神經損傷患者視力預后的影響因素

張丹娜 胡衛群

湖北孝感市中心醫院眼科 孝感 432100

視神經損傷是視力損傷的一種嚴重的、預后較差的眼部外傷，包括直接性視神經損傷、間接性視神經損傷及同時伴其他眼組織損傷［1］。其中，間接性視神經損傷為創傷后視力下降、缺少眼球和視神經間接損傷的證據，臨床最為常見，易導致視力和視野嚴重下降，致殘率較高，嚴重降低患者生活質量［2］。臨床針對間接視神經損傷患者采取何種治療干預措施是醫生和患者共同面對的難題，主要原因為影響視力預后的因素繁多且復雜性較高［3］。本研究以我院就診的間接視神經損傷患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，探討與視力預后相關的可能因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2011-01—2014-01于我院就診的間接視神經損傷患者127例，共132眼，納入標準：（1）外傷后出現視力、視野改變或喪失視力；（2）正常眼底；（3）出現瞳孔傳入性障礙。排除標準：（1）全身血管性疾病患者；（2）視網膜循環異常患者；（3）同時出現視神經撕脫傷征象，或視神經盤出血、水腫，脈絡膜破裂，視網膜振蕩或出血者；（4）眶區曾受外傷，有手術史或眶區腫瘤患者；（5）創傷前視力已經不足20／50。男82例，女45例，年齡7～65歲。

1.2 方法

1.2.1 視力恢復標準：設有黑蒙、光感、眼前手動、眼前指數和能見標字視力表符號5個級別，術后視力提高2個級別以上者為有效，恢復不足2個級別則為無效［4］。

1.2.2 分組方法：根據性別、年齡、視力分級、視神經腫脹、視神經管骨折、手術情況、并發顱腦損傷、受力部位、視力改變時間等因素進行分組。外傷受力點主要集中于額部眼眶周圍，根據不同部位分為眉弓外側、眉弓內側和顴弓附近3組；根據出現外傷到手術時間分為傷后第1天手術、傷后第2～7天手術和傷后7d以上手術3組；根據傷后出現視力改變分為傷后立即出現視力改變和逐漸發生視力改變2組；根據視力分級分為4組：傷眼視力≥20／200，且無眶后骨折為1級；視力位于20／200和光感之間為2級；無光感或無移位眶后骨折為3級；無光感且有移位的眶后骨折為4級。患者手術指征為視神經管、眶尖病變及激素治療后仍未改善的患者，手術均采用開顱硬膜外視神經減壓術，隨訪6個月以上。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用卡方檢驗；單因素采用卡方檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 根據視力改善評價標準，本組患者視力改善總有效率37.9%，經單因素分析顯示，視力分級、視神經管骨折、視神經腫脹和受力部位對患者視力改善有顯著影響（P＜0.05）；而性別、年齡、手術情況和視力改變時間均與視力預后無明顯關系（P＞0.05），見表1。

表1 間接視神經損傷患者視力預后影響因素單因素分析

2.2 多因素相關性分析 選取單因素分析中有統計學意義的因素進入多因素分析，經Logistic回歸分析結果顯示，視力分級和視神經管骨折與視力預后有顯著相關性，差異統計學有意義（P＜0.05），見表2。

表2 間接視神經損傷患者視力預后影響因素多因素分析

3 討論

隨著經濟社會的不斷發展，工農業生產力不斷提高，交通事業迅速發展，車禍、墜落傷等發生率逐年升高，外傷性視神經病變發生率呈上升趨勢。顱腦撞擊傷，特別是額部撞擊傷的病理過程中出現傳遞應力波及到視神經管的現象，能夠導致視神經發生損傷，根據受傷的機制可分為直接性視神經損傷和間接性視神經損傷，其中直接性神經損傷是指異物穿過眼眶、穿刺傷或骨折損傷傷及視神經，而間接性視神經損傷多見于交通意外事故和其他意外事故所導致的顱面部閉合性損傷，易導致視力的部分喪失，嚴重者可完全喪失視力，根據發病機制可分為原發性和繼發性兩種。原發性視神經損傷是頭面部創傷的同時，在施加于眉弓和額中部應力傳達到眶尖底部，減速的剪切力傳遞到視神經使軸索和血管破壞，最終使神經元發生壞死，包括視神經振蕩、部分或全部視神經撕裂或牽拉性損傷、視神經管、眶骨和前床骨折挫傷等。而繼發性視神經損傷則在原發性視神經損傷基礎上發展而來，從損傷角度講，主要是視神經節細胞凋亡，部分繼發性視神經損傷具有可逆性，在臨床治療中具有重要意義［5-6］。

間接視神經損傷是外傷視神經損傷中最為常見的類型，占全部閉合型腦外傷的0.5%～5%［7］。其發生一般是在無貫穿傷的情況下，外力經骨和眼球牽拉作用于視神經所引起的視神經血管痙攣、梗死、壓迫和撕裂進而造成局部血運功能不全和血液循環障礙［8］。間接性視神經損傷在治療方面早期一般應用大劑量激素治療，通過抑制自由基損害反應減輕水腫，同時降低視神經挫傷和血管痙攣。間接性視神經損傷的發生機制主要有以下兩個方面：（1）生物力學機制：外力通過骨骼變形和傳導作用于視神經，經牽拉和剪切作用發生損傷；（2）血管功能不全導致：因視神經管較為狹窄，其挫傷易導致視神經出血、水腫和視神經管壓力增高，既能夠發生視神經纖維受壓變形進而變性，同時也會導致視神經因供血血管受壓而缺血；出血、水腫、血栓形成和血管痙攣引發的視神經損傷在規定范圍內具有可逆性［9］。視神經周圍解剖特點和間接性視神經損傷機制的復雜性決定了疾病本身病情的復雜性，部分視神經損傷能夠自行恢復，但大部分需要激素治療、營養神經藥物治療和手術減壓，然而這些治療方法并未明顯改善視力，在視力預后方面不僅與損傷嚴重程度密切相關，還與治療時機、治療方法、視神經管骨折、顱腦損傷、昏迷、年齡等諸多因素有密切關系［10］。

本研究結果顯示，視力分級、視神經管骨折、視神經腫脹和受力部位對患者視力改善有顯著影響，而性別、年齡、手術情況和視力改變時間均與視力預后無明顯關系，經Logistic回歸分析顯示，視力分級和視神經管骨折與視力預后有顯著相關性，提示間接性視神經損傷患者視力預后與視神經損傷分級和視神經管骨折與否有密切關系。本研究樣本含量較小，尚需大樣本含量研究加以驗證。

［1］楊殿君，于洪志.間接性視神經損傷的臨床治療與分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（2）：86-87.

［2］張曉峰，漆松濤，張嘉林，等.創傷后間接性視神經損傷的臨床分析［J］.廣東醫學，2007，28（5）：741-743.

［3］張穎，張卯年.間接視神經損傷的治療和視力預后分析［J］.中華眼科雜志，2007，43（3）：217-221.

［4］石祥恩，王忠誠.經顱入路手術治療創傷性視神經損傷［J］.現代神經疾病雜志，2001，1（1）：26-28.

［5］Carta A，Ferrigno L，Salvo M，et al.Visual prognosis after indirect traumatic optic neuropathy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（2）：246-248.

［6］Tsai HH，Jeng SF，Lin TS，et al.Predictive value of computed tomography in visual outcome in indirect traumatic optic neuropathy complicated with periorbital facial bone fracture［J］.Clin Neurol Neurosurg，2005，107（3）：200-206.

［7］鄔燕平，宋洪珍.創傷后間接性視神經損傷患者的圍手術期護理［J］.中華現代護理雜志，2008，14（28）：3 005-3 006.

［8］趙瓊.間接視神經損傷的治療和視力預后分析［J］.甘肅醫藥，2013，32（3）：218-219.

［9］李耀峰，孫霞.間接性視神經損傷血流動力學改變與預后相關性［J］.國際眼科雜志，2010，10（1）：137-138.

［10］Thakar A，Mahapatra AK，Tandon DA.Delayed optic nerve decompression for indirect optic nerve injury［J］.Laryngoscope，2003，113（11）：112-119.