DHS與PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折療效分析

熊 林夏炳樹王 軍陳超坤

DHS與PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折療效分析

熊 林①夏炳樹①王 軍①陳超坤①

目的：回顧性分析動力髖螺釘（DHS）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：收集2006年1月-2013年1月期間，因股骨粗隆間骨折接受DHS或PFNA內(nèi)固定手術(shù)者223例，其中DHS組121例，PFNA組102例。對比分析兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、隱性失血量、臥床時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分等。結(jié)果：兩組患者在年齡、性別、骨折類型方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪12～20個月，DHS組中有11例內(nèi)固定失敗或不愈合，PFNA組有3例發(fā)生不愈合或延遲愈合。PFNA組較DHS組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，骨折愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分高，但術(shù)后隱性失血多（P＜0.05）。兩組術(shù)后臥床時間、住院時間、總失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折都可以獲得良好效果。然而PFNA較DHS創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，適用于各種類型尤其是不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，是一種理想的內(nèi)固定方式。

高齡股骨粗隆間骨折； 動力髖螺釘； 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘； 療效

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，多與骨質(zhì)疏松相關(guān)，女性多于男性；其發(fā)生率占髖部骨折的60％～70％[1]，占全身骨折的1.4％，既往多采用保守治療，其致殘率和病死率高達(dá)35％[2]。隨著我國老齡化進程加劇和交通事故的增加，此骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。手術(shù)治療能使患者早期下地活動、降低長期臥床相關(guān)并發(fā)癥、降低病死率、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量，因而在患者全身情況允許的條件下，應(yīng)早期采用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定治療[3]。目前可選的內(nèi)固定器材較多，此類型骨折的最佳內(nèi)固定方式仍是爭論焦點。本研究對245例高齡股骨粗隆間骨折患者，分別采用動力髖螺釘（DHS）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，收集圍手術(shù)期相關(guān)資料及隨訪其遠(yuǎn)期療效，從而評價此兩種內(nèi)固定的臨床安全性和療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2013年1月期間，因股骨粗隆間骨折入院治療者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，新鮮閉合性股骨粗隆間骨折，骨折時間＜10 d；能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙下肢多發(fā)骨折，骨折數(shù)量≥2；陳舊性股骨粗隆間骨折；病理性股骨粗隆間骨折；既往有髖關(guān)節(jié)疾患；合并嚴(yán)重顱腦外傷或精神障礙不能配合手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為DHS組和PFNA組，兩組患者在性別、年齡、內(nèi)科并存疾患及骨折分型分布之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)前臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)患肢皮牽引，內(nèi)科輔助治療并存疾病，將手術(shù)及麻醉風(fēng)險降至最低。所有患者均在骨折后10 d內(nèi)完成手術(shù)。兩組手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C臂X線透視下調(diào)整骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 DHS組 從股骨大粗隆頂點上2 cm沿股骨外側(cè)縱行切開，顯露股骨近端外側(cè)面，距大粗隆頂點約5 cm處，用135°頸干角定位器及前傾角15°鉆入導(dǎo)針，X線下透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下方，側(cè)位位于股骨頸中央，針尖位于股骨頭下1 cm左右，沿導(dǎo)針擴大攻絲，擰入長度適宜的頭釘。如果為反粗隆骨折或骨折粉碎時，用鋼絲或拉力螺釘固定相應(yīng)骨折塊，再于鋼板外側(cè)依次置入螺釘，透視下及活動髖關(guān)節(jié)滿意后沖洗閉合傷口。

1.2.2 PFNA組 患者下肢稍內(nèi)收，上半身健側(cè)偏斜，患足內(nèi)旋15°的牽引體位。取股骨大粗隆頂點上作3～4 cm切口，于股骨大粗隆頂點在導(dǎo)向器輔助下鉆入導(dǎo)針，經(jīng)C臂X線證實導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針在股骨近端擴髓，沿導(dǎo)針插入裝好瞄準(zhǔn)器的大小適宜的PFNA主釘，X線透視下調(diào)整主釘深度及方向，拔出導(dǎo)針。瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下以前傾15°向股骨頸打入導(dǎo)針，X線透視下顯示導(dǎo)針正位位于股骨頸下1/3，側(cè)位位于股骨頸中部，遠(yuǎn)端位于股骨頭下約1 cm。沿導(dǎo)針用空心鉆擴大通道，選擇相應(yīng)長度的螺旋刀片敲入，X線透視其位置合適則鎖定。在瞄準(zhǔn)器輔助下置入遠(yuǎn)端鎖定釘1枚，安裝尾帽，透視下位置合理，沖洗關(guān)閉傷口，完成手術(shù)。

術(shù)后DHS組傷口負(fù)壓引流，PFNA組膠片引流。術(shù)后抬高患肢積極處理內(nèi)科疾患，術(shù)后1 d鍛煉股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后2周無負(fù)重下活動髖膝關(guān)節(jié)，術(shù)后6～8周依據(jù)X線片顯示骨痂生長情況扶柺活動，此后依據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重活動。在骨折完全愈合前不盤腿、不側(cè)臥。

1.3 療效評價 記錄兩組患者術(shù)中出血量、隱形失血量、手術(shù)時間、臥床時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后骨折愈合時間、頸干角、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分等。隱性失血量按照Gross方程計算[4]，髖關(guān)節(jié)功能評分按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)≥90分，良80～89分，中70～79分，差≤70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0分析兩組間性別、年齡、骨折類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2006年1月-2013年1月因股骨粗隆間骨折接受DHS或PFNA內(nèi)固定手術(shù)者245例，223例獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間14～18個月，平均16.2個月。兩組手術(shù)典型病例見圖1、圖2。

PFNA組手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、骨折愈合時間短、術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率低，與DHS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)后臥床時間、住院時間、總失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。121例接受DHS治療的患者中有11例內(nèi)固定失敗或不愈合，其中螺釘切割穿出股骨頭5例，螺釘松動退出3例，髖內(nèi)翻2例，鋼板斷裂1例；PFNA組有3例發(fā)生不愈合或髖內(nèi)翻畸形。見表2。

兩組患者治療后末次隨訪時Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，PFNA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于DHS組[（81.3±5.1）分v.s.（88.3±4.8）分]。PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為：優(yōu)64.7％，良28.4％，可6.8％，差0；DHS組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為：優(yōu)50.4％，良33.0％，可13.2％，差3.3％。見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，患者多伴有骨質(zhì)疏松癥及其他內(nèi)科疾患，既往的保守治療需要長期臥床，容易導(dǎo)致墜積性肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率高。目前手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)是廣大醫(yī)師的共識，手術(shù)關(guān)鍵目的是降低病死率和減少髖內(nèi)翻畸形。目前常用的兩種手術(shù)方法為動力髖螺釘（DHS）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）[6-7]。

圖1 股骨粗隆間骨折行DHS手術(shù)典型病例注：男性患者，76歲，右側(cè)股骨粗隆間骨折骨折。A：術(shù)前X-ray，顯示為Ⅰ型骨折；B：術(shù)后X-ray顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定滿意；C：術(shù)后18月，骨折愈合、內(nèi)固定拆除后，X-ray顯示故障愈合良好

圖2 股骨粗隆間骨折行PFNA手術(shù)典型病例注：男性患者，80歲，左側(cè)股骨粗隆間骨折骨折。A：術(shù)前X-ray，顯示為Ⅴ型骨折；B：術(shù)后X-ray顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定滿意；C：術(shù)后16月，骨折愈合、內(nèi)固定拆除后，X-ray顯示故障愈合良好

表2 兩組患者臨床療效對比

表3 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 ％

DHS于1967年應(yīng)用于臨床，屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，曾被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折金標(biāo)準(zhǔn)[8]。DHS的優(yōu)點在于鋼板、套筒結(jié)合部抗彎力強，股骨頸內(nèi)拉力螺釘有滑動加壓效果，側(cè)方套筒鋼板能維持股骨頸、股骨干的一體性，其固定牢靠并可以發(fā)揮靜力加壓與滑動加壓雙重作用，有利于骨折復(fù)位和愈合。但是DHS手術(shù)需要暴露較大范圍，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、術(shù)中出血較多；股骨頸內(nèi)骨量丟失大、抗旋轉(zhuǎn)力量差，如發(fā)生松動后不易再固定牢靠；并且DHS缺乏有效的內(nèi)側(cè)支撐，需要大粗隆和粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)完整。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，股骨距破壞，鋼板承受力量大，易造成股骨頭切割或鋼板折斷等[9]。DHS承受折彎力大易出現(xiàn)螺釘拔出或鋼板斷裂等并發(fā)癥，失敗率高達(dá)10％～20％[10]。多項研究報道證實DHS滑動加壓釘過度滑動是導(dǎo)致不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后股骨頸變短、頸干角表小、肢體短縮和髖內(nèi)翻等內(nèi)固定失敗的重要因素[11]。本研究顯示DHS組手術(shù)時間長、術(shù)中出血多，術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率高。Tronzo-Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型由于大粗隆外側(cè)壁基本完整，術(shù)后內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率不高，而6例Ⅳ型和3例Ⅴ型股骨粗隆間骨折患者由于手術(shù)操作復(fù)雜，患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，DHS術(shù)后出現(xiàn)了螺釘松動、切割，髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。但亦有研究報道DHS并發(fā)癥多源于術(shù)中操作失誤，因此也應(yīng)該提高DHS置釘技術(shù)，減少嘗試置釘次數(shù)[12]。

PFNA是在Gamma釘基礎(chǔ)上設(shè)計的一種髓內(nèi)固定，主釘位于髓腔，負(fù)荷傳到屬于內(nèi)膨脹擠壓式，讓股骨內(nèi)外側(cè)均承受一定應(yīng)力[13]。PFNA具有如下優(yōu)點：不強求解剖復(fù)位，閉合復(fù)位減少軟組織剝離、充分保護了骨折周圍血運，有利于提高愈合率；患者創(chuàng)傷小、出血少，有利于恢復(fù)；PFNA提高了抗壓、抗拉能力，并可防止螺釘?shù)膫?cè)向滑移；PFNA主釘遠(yuǎn)端承受應(yīng)力較分散，避免了應(yīng)力過于集中；主釘與頭釘之間固有角度可使頸干角完全恢復(fù)。PFNA與DHS相比，其減少了運動力臂長度，固定更堅強，特別適合不穩(wěn)定型骨折。研究證實PFNA適用于轉(zhuǎn)子下不超過8 cm斜形骨折線的所有類型股骨粗隆間骨折，尤其是對于EvansⅣ、Ⅴ型不穩(wěn)定型骨折其固定效果明顯優(yōu)于DHS[14]。PFNA主釘?shù)闹行墓潭ㄗ饔么蟠鬁p少了EvansⅣ、Ⅴ型骨折的“望遠(yuǎn)鏡征”，其遠(yuǎn)端鎖釘能防止因嚴(yán)重粉碎性骨折引起的骨折斷端短縮和旋轉(zhuǎn)移位。PFNA股骨近端內(nèi)有一抗螺旋切片，具有加壓及抗螺旋雙重作用，適合于各類型股骨粗隆間骨折和高位轉(zhuǎn)子下骨折。Struss等[15]生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，PFNA的螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)剪切力顯著提升；打入的螺旋刀片可以使周圍骨質(zhì)致密，防止旋轉(zhuǎn)和塌陷。雖然持反對意見的報道，如Jone等[16]對3279例股骨粗隆間骨折患者進行了薈萃分析，結(jié)果表明在治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折方面髓內(nèi)釘與DHS相比并不能降低手術(shù)失敗率。然而本研究中PFNA術(shù)后絕大部分都取得了良好的效果，僅有3例發(fā)生不愈合或延遲愈合。本研究結(jié)果顯示PFNA具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、骨折愈合時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分高等優(yōu)勢，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)DHS髓外固定系統(tǒng)，提高了臨床療效和患者生活質(zhì)量。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后常伴發(fā)皮下淤血、血紅蛋白持續(xù)下降，考慮隱性出血但機制未明，術(shù)后血容量的持續(xù)丟失會影響患者術(shù)后骨折愈合和康復(fù)。本研究加入隱性失血評價系統(tǒng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DHS組雖然術(shù)中失血多但術(shù)后隱性失血量及總體失血較PFNA少，就其原因可能是PFNA需要擴髓，術(shù)后擴髓部位隱性失血較多。

綜上，PFNA較DHS設(shè)計更為合理，體現(xiàn)了目前BO和微創(chuàng)骨科理念，是治療高齡股骨粗隆間骨折的良好內(nèi)固定裝置，其較DHS創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后愈合率高，適用于各種類型尤其是不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，是一種理想的內(nèi)固定方式。

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The Effect of Dynamic Hip Screw V ersus Proximal Femoral Nails Antirotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients/

XIONG Lin， XIA Bing-shu， WANG J un，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：035-039

Objective：To compare the clinical effect in patients who underwent operation for intrertochanteric femoral fractures using dynamic hip screw（DHS） versus proximal femoral nail antirotation（PFNA）.Method：A retrospective study of 223 patients with intertrochanteric fractures who received a DHS or a PFNA from Jan 2002 to Jan 2013 were undertook.There were 121 patients in DHS group， whereas 102 patients in PFNA group.The age， sex distribution， duration of operation， blood loss， bedridden time， duration of hospitalization， rate of complications， time to union， harris hip joint functional score were recorded and assessed.Result：The patients got followed up for 12 to 20 months.No difference was found between two groups in age，sex distributions and type of fracture.Statistically significant differences were found in operation time，fracture union time，rate of complications，and harris hip joint functional score between the two groups（P＜0.05）.There were no significant difference in bedridden time，duration of hospitalization and total blood loss.Conclusion：DHS and PFNA can treat intertrochanteric fractures with good result.PFNA is superior to DHS in less invasive， reducing complication rates，recovering hip joint function；it is an ideal fixation method for treating all type of intertrochanteric fracture especially for unstable femoral intertrochanteric fracture and patients with severe osteoporotic.

Femoral intertrochanteric fracture； Dynamic hip screw； Proximal femoral nail antirotation；Clinical outcomes

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.012

2014-11-26） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省中山市板芙醫(yī)院 廣東 中山 528459

熊林

First-author’s address：Zhongshan Banfu Hospital， Zhongshan 528459， China