腹腔鏡治療食管裂孔疝 56 例臨床分析

王玉樓 王驥 馬東偉 馬紅欽 趙文星 劉斌

食管裂孔疝占膈疝的 90% ，多發生在中老年患者，發病率隨年齡增長而逐漸升高。近年來隨著檢查技術和對此病認知程度的提高，在國內的檢出率逐年上升。雖然外科治療食管裂孔疝的有多種方法，但隨著腹腔鏡技術的發展成熟，腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底折疊被認為是食管裂孔疝治療的金標準［1］。我院自 2010 年 8 月至 2014 年 8 月共對 56 例食管裂孔疝患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合 Nissen 胃底折疊手術治療，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 56 例食管裂孔疝患者，其中男 20 例，女36 例。年齡 57 ～ 81 歲，平均 67.1 歲。其中主訴噯氣 18 例、惡心嘔吐 16 例、反酸 40 例、胸骨后燒灼痛26 例、嘔血 3 例、吞咽困難 2 例，均經過內科保守治療。術前均經胸腹部 CT、胃鏡、上消化道鋇餐等檢查，確診為食管裂孔疝，并行其他檢查排除手術禁忌。本組患者病程 1 ～84 個月。其中Ⅰ型 39 例，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型疝 5 例，Ⅳ型 1 例。合并膽囊結石 4例、原發性高血壓 22 例、腦梗死 4 例、2 型糖尿病 7例，冠心病 5 例。

二、方法

經常規術前準備后，所有患者均采用氣管插管全麻，仰臥頭高腳低分腿體位，右側抬高 30°。主刀者位于患者左側，一助位于右側，扶鏡者位于兩腿之間。5 孔法操作:臍下置入 10 mm 套管為觀察孔，左中腹鎖骨中線置入 5 mm 套管，左肋緣下腋前線置入 12 mm 套管，為主操作孔;右側腹對稱位置置入 5 及 10 mm 套管，為輔助操作孔。進鏡后先探查病變部位，確定食管裂孔疝環及疝囊大小并分型，從胃大彎側離斷胃脾韌帶至賁門左側;由肝十二指腸韌帶內側打開小網膜，至賁門右側，充分顯露食管裂孔后，將疝內容物游離后還納回腹腔，并建立足夠的食管腹段切除疝囊。游離兩側膈肌腳，先以可吸 收 倒 刺 線 收 攏 膈 肌 腳，減 輕 張 力，再 以 2-0 Prolene 縫線間斷縫合食管裂孔，注意保留足夠的間隙供食管通過。如缺損超過 3 cm 或膈肌薄弱明顯，需放置補片覆蓋食管裂孔周圍超過 2 cm，妥善固定。最后將食管左側胃底經食管后方牽拉至食管右側，與左側殘余胃底前壁以 2-0 Prolene 線間斷縫合 2 ～ 3 針，形成長約 2 cm 的抗反流活瓣，完成胃底對食管的 360°包繞即 Nissen 胃底折疊術，注意松緊適度，以折疊完畢后，活瓣和食管之間可用分離鉗輕松挑起為宜，最后再將胃底折疊后壁與弓狀韌帶固定。

所有患者術后均不放置胃管，術后第一天進食少量流 質，并 逐 步 過 渡 至 正 常 飲 食，術 后 4 ～ 5 d出院。

三、療效評定

采用常用于食管裂孔疝癥狀評估的視覺模擬評分(Visual analogue scales，VAS)的方法［2-3］，對患者手術前及手術后 6 個月內出現的因食管裂孔疝和胃食管反流導致的相關癥狀進行評價，包括燒心、反酸、噯氣、胸痛以及吞 咽困難等。評 分為 0 ～ 10分，10 分表示癥狀非常嚴重，0 分指無癥狀。患者調查由作 者 之 一 通 過 電 話 進 行 ，將 評 價 結 果 進 行 記錄。患者調查由作者之一負責收集，并將評價結果進行 記 錄 整 理 。 采 用 SPSS 19.0 統 計 軟 件 進 行 分析，評分結果采用配對樣本 t檢驗。

結 果

56 例均順利完成手術，有 1 例因食管胃底靜脈曲張較重而行小切口開腹止血，止血后關閉切口繼續使用腹腔鏡完成手術。平均手術時間 (117.4 ±39.9)min，術中出血量(47.3 ± 21.8)ml，術后胃腸功能恢復時間(35.7 ± 13.9)h，術后住院時間(5.4 ±2.2)d。圍手術期無嚴重并發癥及死亡病例。術后中位隨訪時間 23.5 個月(6 ～ 62 個月)，48 例患者完全緩解，8 例反酸癥狀較前明顯減輕，經服用質子泵抑制劑類藥物可完全緩解。術后發生輕度吞咽困難 6 例，經指導飲食后緩解。胃食管反流綜合癥狀 VAS 評分術后 1 個月、6 個月與術前比較，差異均有統計學意義(P ＜ 0.05，表 1，2)。所有患者術后均定期復查上消化道鋇餐、胃鏡或上腹部 CT，未發現復發。

討 論

食管裂孔疝常伴有胃食管反流癥狀，對患者的生活質量有明顯影響。由于食管裂孔疝患者往往具有解剖和生理上的缺陷，如胃食管夾角由銳角變為鈍角，下食管括約肌的內在功能失常和膈肌腳外在壓力不足等，造成抗反流機制的喪失，內科治療效果往 往 不 理 想。 食 管 裂 孔 疝 導 致 哮 喘、肺 部 感染、心絞痛的病例亦不在少數。胃內容物反流到食管可致一系列病理改變，長期可致 Barrett 食管，甚至食管癌。目前認為，對于Ⅰ型食管裂孔疝伴有嚴重胃食管反流癥狀內科治療無效或停藥后癥狀反復的患者應接受手術治療，而Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型因其可能發生致命性并發癥如胃絞窄、嵌頓、穿孔、出血等，無論有無臨床癥狀，均應及時手術治療［4］。

表 1 腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合 Nissen 胃底折疊手術前后癥狀評分(分，ˉx ± s)

表 2 腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合 Nissen 胃底折疊手術前、手術后 6 個月癥狀評分(分，ˉx ± s)

食管裂孔疝以老年患者居多，隨年齡增長其發病率逐漸增高。老年患者往往合并有慢性疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、高血壓、冠心病等，不少病例因不能耐受開胸或開腹手術，喪失了治療機會。1991 年 Dallemagne 等［1］和 Geagea［5］分別報道了腹腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補 及 胃 底 折 疊 術 ，效 果 良好。腹腔鏡治療食管裂孔疝具有損傷小、痛苦小、遠期手術效果肯定、圍手術期并發癥少、術后恢復快等優勢，更適合老年患者，很快得到廣泛接受，成為食管裂孔疝手術治療的金標準，使合并慢性病的大量老年患者獲得了手術機會［6］。我們自 2010 年以來，已應用此技術完成了 56 例手術，患者平均年齡 67.1 歲(57 ～ 81 歲)，雖然多數病例合并慢性疾病，但均能順利完成手術，且術后恢復迅速，住院時間短，圍手術期無嚴重并發癥和死亡病例。

手術中我們總結了以下經驗:(1)我們在對腹腔鏡全胃切除術熟練掌握的基礎上，對于巨大裂孔疝、疝環周圍粘連較重的病例，先自無血管區徹底游離胃大彎側，采用由低位向高位的弓內游離，直至賁門右側，徹底游離胃底大彎及胃底后壁，之后再游離小彎側。此方法的優勢在于大彎側胃底的徹底游離提供了足夠大的操作空間，暴露好，可以方便安全的進行膈肌腳縫合和胃底折疊縫合，并且可以減少胃短血管和脾臟的副損傷;游離過程出血少。當然，較小的裂孔疝，在保證能夠順利完成胃底折疊的基礎上，我們僅離斷最上兩支胃短血管以減少創傷。(2)食管裂孔的縮小縫合過程中，我們先用可吸收倒刺線連續縫合靠攏對合兩側的膈肌腳，再用不可吸收線 Prolene 縫合加固。降低了較大食管裂孔或薄弱組織在縫合中的張力，大大減少了Prolene 線打結過程中對組織撕裂的可能性。(3)堅持快速康復的理念，不放置胃管;早期進食，術后第一天予流質飲食，短期恢復正常進食;鼓勵患者術后 6 h 即下床活動，以促進胃腸功能恢復，防止深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等臥床相關并發癥;以上措施結合腹腔鏡的微創性，可以做到早期出院，減輕了患者痛苦及經濟負擔。

1951 年 Allison［7］首先描述了修補食管裂孔治療胃食管反流，建立了抗反流手術的現代觀念，之后 Nissen 等［8］外科醫師不斷改進抗反流手術方法。一些研究認為單純食管裂孔疝修補不聯合胃底折疊術的 患 者 其 反 流 癥 狀 的 復 發 率 較 高，最 高 可 達47%［9-10］。而食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術，可取得很好的抗反流效果。目前常用的是 Nissen、改良 Nissen 及 Toupet術式。選擇 Nissen 還是 Toupet，目前 尚 無 統 一 共 識。 秦 鳴 放 等［11］通 過 實 踐 證 明Nissen 胃底折疊術患者術后癥狀可明顯緩解，食管測壓和 24 h pH 值監測結果均明顯改善，長期療效肯定。Gómez 等［12］對 241 例腹腔鏡 Nissen 術式和Toupet術式橫向比較，Nissen 術式術后抗反流控制率(98.5% )明顯高 于 Toupet 術 式 (73% )。Nissen胃底折疊抗反流效果好，這恰恰解決了大部分患者的主要癥狀。

吞咽困難是最常見的術后并發癥［13］，但多為暫時性，與食管動力不足、食管裂孔縫合過緊及局部水腫有關。90% 的患者可在術后 3 個月內自愈，其余多隨時間延長而改善［14］。術后長期吞咽困難多為瘢痕所致，發病率 3% ～ 5%［15］，部分可通過內鏡擴張使癥狀緩解，多次內鏡擴張效果不佳的患者可手術治療［16］。本組 56 例患者全部應用 Nissen 術式胃底折疊，術后發生吞咽困難 6 例，考慮與胃底折疊手術后食管壓力增加、合并局部水腫及患者適應不佳有關，經飲食指導后完全緩解。盡管我們在手術中注意采取很多預防措施:折疊的胃底與食管之間保持一定距離，折疊環寬度不應 ＞ 2 cm;吞咽困難仍然未能 完 全 避 免，其 機 制 和 預 防 方 法 值 得 進 一 步研究。

文獻報道存在胃連同折疊環術后疝入胸腔導致復發的情況，為了防止此種復發，我們參考既往文獻中的建議，加行胃固定術，但具體的利弊，目前隨訪時間較短，仍待進一步的長期隨訪數據分析。

總之，腹腔鏡修補聯合 Nissen 胃底折疊術治療食道裂孔疝，安全有效，值得推廣與應用。

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