食管裂孔疝致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一例

劉洪琴 蔡明軍

患者男，49 歲，因“咽部不適伴打鼾 20 多年”入院。近20 多年來，常常無明顯誘因出現咽部不適，偶有咽痛，吞咽時明顯，伴睡眠時打鼾，易憋醒、感胸悶。無咽癢、咽干、咽部異物感，無咳嗽、咳痰、呼吸困難，無反酸、噯氣、惡心、嘔吐、吞咽困難、胃灼熱、胸痛及上腹部疼痛不適等，多次就診于多家醫院的耳鼻咽喉科，均按“鼾癥”予相關治療后，癥狀緩解不明顯。 既 往 身 體 健 康，體 格 檢 查:血 壓 150 /110 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，咽腔狹窄，咽部黏膜無充血，雙扁桃體 I°腫大，表面光滑，扁桃體隱窩無膿栓附著。前鼻鏡檢查示:雙側下鼻甲稍大，黏膜光滑，鼻中隔稍不規則、偏曲。余體格檢查心肺腹等均未見異常。輔助檢查:肝腎功能、血脂、血糖正常，心電圖正常，胸部 X 線檢查正常。多導睡眠圖監測儀(PSG)監測示:重度阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征。胃鏡檢查:反流性賁門炎，賁門松弛明顯(圖 1)。高分辨率食管測壓與 24 h pH 值-阻抗檢測:病理性酸反流，食管下括約肌靜息壓力偏低，食管裂 孔疝 Ⅱ 型 (LES-CD2.86cm)(圖 2 )。上消化道鋇餐:胃食管反流病 (沒有發現食管裂孔疝，可見鋇 劑 反 流 入 食 管 )。 入 院 后 監 測 血 壓 波 動 在:160 ～ 110 /100 ～ 80 mmHg。診斷:胃食管反流病;食管裂孔疝;雙側慢性扁桃體炎;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;繼發性高血壓病?

圖 1 胃鏡下顯示

圖 2 高分辨率食管測壓顯示

患者本次入院明確診斷后，并經患者及其家屬同意后轉普外科進行食管裂孔疝胃底折疊修補術。

手術經過:麻醉起效后，常規消毒、鋪巾，下肢外展、頭高腳低位。取臍上 1 cm 切口建立 CO2氣腹，采用 5 孔腹腔鏡法，切開胃底處脾胃韌帶及其內血管游離胃底，切開小網膜見網膜與食管裂孔處形成粘連，游離困難。遂向患者家屬交代病情，取得患者家屬同意后，采取中轉開腹手術，取上腹部正中切口逐層進入腹腔，分離大網膜與食管裂孔疝之間的粘連，游離左右膈腳，顯露食管裂孔，孔徑最大約 6 cm，游離食管下段周圍筋膜，縫合左右膈肌腳，修補食管裂孔，將游離充分 的 胃 底 經 賁 門 食 管 前 牽 引 至 食 管 右 側 進 行 折 疊 縫 合(180°)，將折疊袢 縫合 于 右 側 膈肌 腳，關 腹 結 束 手 術，術 畢返病房。

術后第 3 天，患者睡眠時打鼾、阻 塞 性睡眠呼吸 暫 停癥狀明顯緩解，呼吸漸通暢;第 5 天出院時睡眠中打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停等不適癥狀已經消失，呼吸完全 通暢，血壓恢復正常;出院后經隨訪 3 個多月，患者未訴有何不適癥狀，且在院外患者自己不定時檢測血壓均正常。

討論 食管裂孔疝是指由各種原因引起 食管裂孔松 弛擴大，導致胃或其他內臟的一部分經膈肌通過食管裂孔進入胸腔。其發病率隨年齡增加而增高。有報道 70 歲以上老年人發病率可達 69% ，在西方國家發病率較我國高，多見于中老年人，尤其 是 肥 胖 者 和 經 產 婦 ，約 90% 伴 有 胃 食 管 反 流病，它是胃食管反流病的一個重要致病因素，主要 因 膈肌腳及食 管 下 段 括 約 肌 (lower esophageal sphineter LES)功 能 低下，胃十二指腸 蠕 動 紊 亂，導 致 胃 液、膽 汁、胰 液、反 流 入 食管，引起相應胃食管反流癥狀或對組織損傷［1］。臨床表 現:(1)疼痛:疼痛是最常見的癥狀，多于進食 后 30 ～ 60 min 或就寢時發生，可呈輕微的燒灼樣痛或強烈的灼痛，部 位多位于胸骨后(中或下 1 /3 )、劍 突 下或雙季 肋 區，可向 上 放射到背部兩肩胛間，伴 有噯氣 或呃 逆，常因 體 位 而 異。(2 )胸骨后燒灼樣痛，反流、反酸，打嗝和反胃等。巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產生心悸、胸悶、陣發 性 心律失常，心前區緊束感、氣急、咳嗽、發紺、呼吸困難等諸多癥狀，其發病機制與食管、胃、十二指腸動力異常密切相關［2-4］。

筆者查閱相關文獻，食管裂孔疝 引起鼾癥、甚 至 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的報道非常少。

食管裂孔疝的治 療 主 要 有:(1 )內 科 治 療:適 用 于 小 型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形 成 的 因素，控制胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃 酸 的分泌。

改變生活方式:對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予:①減少食量，以高蛋白、低脂肪 飲 食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡 前 進食;②睡 眠 時取頭高足低位，臥位時抬高床頭;③避免彎腰、穿緊 身 衣、嘔吐等增加腹內壓的因素;④肥胖者應設法減輕體重，有 慢 性咳嗽，長期便秘者應設法治療。

藥物治療:對于已有胸痛、胸骨后燒灼感、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預防措施外，再 給予抗反 流及保護食管黏膜藥物、促動力藥等。

(2)外科治療:① 手 術 適 應證:食 管裂 孔 疝 合 并 反 流性食管炎，內科治療效果不佳;食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯;食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝;食 管裂孔疝 懷疑有癌變。②手術原則:復位疝內容物;修補 松 弛薄弱的 食管裂孔;防治胃食管反流;保持胃流出道通暢;兼治并存的并發癥。③手術方法:治療食管裂孔疝的手 術 方法很多，主 要是疝修補術及抗反流手術。

鼾癥(snore):又稱睡眠呼吸暫停綜合征，日常生活中比較常見，是由于上氣道解剖或功能性狹窄，氣流 通過上氣 道時受阻，產生渦流振動軟腭而形成。男 女 均可發病，尤 其 中年以上偏胖男性多見。我國將鼾聲明顯響亮，并大于普通人的說話聲音或者這聲音能使在同一房間內的人無法入 睡的鼾癥，定義為中重度鼾癥，它與阻塞性睡眠呼吸 暫 停低通氣綜合 征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS )相關聯［5］。

OSAHS:臨床表現有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。由于呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等 并 發癥及交通事故，甚至出現夜 間 猝 死。 因 此 OSAHS 是 一 種 有 潛 在 致死性的睡眠呼吸疾病。久治不愈的鼾癥，如果進行性發展至中重度兼有睡眠期間不同程度憋氣現象，則可導致 OSAHS。

鼾癥與 OSAHS 是上呼吸道阻塞由輕到重的 2 個不同發展階段［6］。

OSAHS 的 直 接 發 病 機 制 是 上 氣 道 的 狹 窄 和 阻 塞，引 起上氣道狹窄和阻塞的原因目前研究較多的是:鼻中 隔 彎曲、扁桃體肥大、軟腭過長、下頜弓狹窄、下 頜 后縮畸形、顳 下 頜關 節 強 直 ，少 數 情 況 下 出 現 的 兩 側 關 節 強 直 繼 發 的 小 頜 畸形、巨舌癥、舌骨后移等。此外，肥 胖、上氣道 組 織黏液性水腫，以及口咽或 下 咽 部 腫 瘤 等 也 均 可 引 起 OSAHS。 關 于 食管裂孔疝所致 OSAHS 的病因和發病機制，目前研究還較少。

針對本例患者食管裂孔疝與 OSAHS 及繼發性高血壓的發病機制考慮為:(1)LES 功能不全和松弛的下段食管不能清除反流物，使食管中的酸性物質反射性引起食管收縮導致呼吸暫停．(2)OSAHS 患者胸腔內負壓下降，超過 LES 壓力，將胃內容物吸入食管。兩者相互影響，互為因果［7］，呼 吸 暫停與低通氣使胸腔內負壓升高，繼之使食管腔內負壓 增 高，引起 LES 壓力 差 增 大。(3 )食 管 裂 孔 疝 患 者 中 膈 腳 對 增 加LES 壓力的作用消 失，加 重 了 胃 內 容 物 反 流 對 食 管 的 損 害 ，進而加重胃食管反流引起的呼吸功能障礙。其 病理機制 可能為:(1)反 流 物 進 入 呼 吸 道 產 生 呼 吸 道 的 水 腫、滲 出、炎癥 ，同 時吸 入 物 引 起 氣 道 化 學 感 受 器 反 射 性 引 起 支 氣 管 收縮．(2)反流物還可通過食管迷走神經介導和酸性物質刺激引起胃食管 喉 氣 管 綜 合 征 或 兩 管 一 腔 綜 合 征［8］，導 致 低 通氣 /呼吸暫停．(3)食 管 裂 孔 疝 引 起 的 食 管 壓 力 障 礙 與 胃 內容物反流刺激腔內牽張感受器，引發迷走神經 反 射的結果。(4)由于呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致繼發性高血壓的發生。

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease)是因胃十二指腸內容物反流入食管及咽喉、氣道等部位而引起的一系列癥狀與疾病，其 不 典 型 食 管 外 癥 狀 有:咽 喉 部 異 物 感、聲嘶、打鼾、夜間窒 息、發 作 性 呼 吸 困 難、哮 喘 等 表 現［8］;食 管裂孔疝因能夠降低膈食管交界抗反流屏障及食管清除功能，而導致胃食 管 反 流 的 發 生［9］，所 以 食 管 裂 孔 疝 也 是 胃 食 管反流病的一個發病病因及誘因。

結合本例患者，長期 發 作 的 20 多 年 鼾 癥 進 行 性 發 作 加重，最 后 發 展 至 OSAHS 伴 高 血 壓，經 高 分 辨 率 食 管 測 壓 與24 h pH 值-阻抗檢測，明確有食管裂孔疝及明顯的胃食管酸反流，因癥狀 明 顯、病 情 較 重，經 胃 底 折 疊 抗 反 流 手 術 治 療后，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征及高血壓消失，癥 狀 完全緩解，夜間睡眠好，血壓恢復正常。隨著近年來，在中國科學院汪忠鎬院士的帶領及推廣普及下，廣大醫務人員逐步深刻意識到胃食管反流病對機體造成的危害，尤其食管外的損害是復雜多樣的，本例患者的癥狀表現，就是一個典型的 食 管裂孔疝，導致胃食管酸反流癥狀的食管外反應，明確 病 因與診斷，最后通過抗反流手術后取得較好的治療效果。此例患者的成功治療，再次提示了胃食管反流病對機體的損害是形式多樣的，目前人們對胃食管反流病的重新認識才開始，也許，隨著研究手段及方法的多樣化，將進一步在神經、免疫、內分泌等更多方面去研究胃食管反流病對人體的危害，同時有可能逆轉一些疑難病的診斷與治療。特別是對長期反復發作，在經過耳鼻咽喉科檢查診斷后，按照傳統治療效果不好的鼾癥患者，可以進一步作高分辨率食管測壓與 24 h pH 值-阻抗檢測，排除有無胃食管反流情況，盡早控制病情，防止病情進行性發展至阻塞性呼吸暫停，造成肺功能損害。該患進行的胃底折疊術，對機體損傷小、康復快，生活質 量 明顯提高，是一種比較安全的手術，該患者的成功治愈，為難治 性 鼾癥患者，提供了一種新的診療思路和治療方法，也為胃 食 管反流病復雜的食管外癥狀表現，提供了又一個新依據。

1 趙貴君，霍江 波，栗 鵬，等．食 管 裂 孔 疝 伴 胃 食 管 反 流 病 的 胃 食管動力學研究［J］．包頭醫學院學報，2006 ，22 (1 ):1 -3 ．

2 康交陽，婁明連，劉宗英．用 磁 性 示 蹤 法 測 定 309 例 慢 性 胃 病 的胃排空時間［J］．中華消化雜志，1989 ，12 (5 ):349 ．

3 Vanderpeet DL，Klinkanberg-Knol EC，Alonsopoza A，et al．Laparoscopic treatment of laraesophgeal hernial［J］．Surg Endosc，2000 ，14 (9 ):1015 -1018 ．

4 Orlando RC．The pathogenesis of gastroesophageal reflux disease:the relationship between epithelial defense， dyamotility， and acid exposure［J］．Am J Gastroenterol，1997 ，92 (4 Suppl):3 S．

5 王京娜．肇事司機中重度鼾癥和阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 低 通 氣 綜合征的流行病學調查［D］．承德:承德醫學院，2013 ．

6 卜 國 鉉，楊 占泉 ，董 震．鼾 癥 和 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 綜 合 征［J］．中 華 耳鼻 咽 喉 科 雜 志 ，1995 ，30 (3 ):175 -178 ．

7 Samelson CF ．Gastrossophageal refiux and obstructive sleep apneasleep．Sleep ，1989 ，12 (5 ):475 -476 ．

8 汪 忠 鎬．食 管反 流 與 呼 吸 道 疾病 — 胃 食 管 喉 氣管 綜 合 征［M］．北京 :人 民 衛 生 出版 社 ，2010 ．

9 胡志偉，汪忠鎬，吳繼敏，等．胃 食管反 流 病合并 食 管 裂孔 疝 及哮喘癥狀的腹腔鏡外科治療［J/CD］．中華疝和腹壁外 科雜志:電子版，2014，8(5):396-402．