全胃切除空腸代胃術中空腸-空腸機械側側吻合的臨床研究:附 84 例臨床隨機對照研究

郭睿 肖開提·買買提伊明 努爾蘭·阿汗

全世界每年約 20 萬患者死于賁門癌［1］，而我國又是賁門癌的高發國家，由于人均醫療水平受限，尤其是新疆偏遠地區，大多數患者發現時病期已晚，病灶已侵及全胃，術中需行全胃切除、空腸代胃的消化道重建術。而決定手術成敗的關鍵在于重建消化道的吻合技術。機械吻合技術誕生于 20 世紀 60 年代，經廣泛臨床應用，現已成為大多數消化道外科手術中首選的吻合方式［2］。目前在消化道手術中食管-胃、食管-空腸的吻合基本上都已采用機械吻合，賁門癌行全胃切除后，采用空腸代胃進行吻合，這對于空腸就會出現近端輸入袢和遠端輸出袢，則需行空腸-空腸側側吻合，此吻合口較大易導致膽汁反流，較小易出現梗阻，患者會出現相應的臨床癥狀，臨床上以可容納一指的吻合口直徑為宜［3］，此操作不易掌控，易發生術后并發癥。我院首次嘗試將此空腸-空腸側側吻合操作環節以機械吻合替代手工吻合，采用臨床隨機對照試驗研究方式，比較兩種吻合方式的結果，以期取得良好的臨床結論，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究起始于 2012 年 1 月，截止于 2014 年12 月，入選標準為新疆維吾爾自治區人民醫院胸外科收治的臨床診斷為賁門癌需全胃切除的患者，排除復發行二次手術的病例，所有納入患者術前均未接受放化療輔助治療，均經上消化道 X 線鋇餐造影和纖維胃鏡檢查，經活檢病理明確診斷，符合納入標準的共 84 例患者，依據臨床隨機對照研究方法，按照患者入院的先后順序隨機分為機械吻合組 42例，手工吻合組 42 例。機械吻合組在空腸-空腸側側吻合時采用吻合器進行吻合，手工吻合組則采用傳統手工分層吻合。術后常規抗炎補液對癥處理，常規于術后第 5 d 拔除胃管，術后 7 d 行食管 X 線碘油動態造影檢查后，依據吻合口愈合情況指導患者開始流質飲食，逐步恢復至正常飲食。本研究無病例退出。

二、方法

(一)共同手術步驟

全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，麻醉生效后，取右側 60°體位，常規消毒、鋪巾，取左上腹斜形切口長約 10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌層、腹膜至腹 腔，探 查 賁 門 腫 瘤 侵 及 胃 小 彎 或 全 胃 的 情況，周圍組織無明顯侵犯時，可行全胃切除、空腸代胃術。探查完畢，明確手術方式，延長切口為胸腹聯合切口，于第 6 肋間進胸腔，探查胸腔及肺部無明顯異常，切斷肋弓，切開膈肌至食管裂孔，用撐開器將胸腔充分暴露，游離賁門及食管下段，用能量平臺在胃小彎、網膜孔處切斷并結扎肝胃韌帶，將大網膜在橫結腸邊緣開始小心游離，右至幽門，左至結腸脾區，注 意 保 護 結 腸 中 動 脈，脾 門 及 胃 短 血 管用尖頭彎鉗 仔 細 予 以 鉗 夾 游 離，胃 左 動 脈、胃 右 動脈、胃網膜右動脈切斷縫扎，剔除周圍脂肪組織，用直線切割縫合器將幽門切斷，十二指腸殘端間斷縫合、荷包包埋處理，賁門上方 5 cm 處切斷食管，食管腔內用碘伏充分消毒并吸凈后放置，并用荷包鉗固定底座，將全 胃 及 食 管 下 段 處 病 變 切 除 后，進 行 空腸食管端側吻合及空腸-空腸側側吻合。

(二)區別手術步驟

1．機械吻合組:首先分別于屈氏韌帶 15 ～ 20 cm(空腸-空腸側側吻合點)、30 ～ 40 cm(食管-空腸端側吻合 點)、45 ～ 50 cm (空 腸-空 腸 側 側 吻 合 點)、55 cm(空 腸 切 口 處，吻 合 器 自 此 切 口 置 入 進 行 吻合)進行標記定位，從距離屈氏韌帶 55 cm 處置入側側吻合器的底釘座，底釘座桿自距屈氏韌帶 15 ～ 20 cm處穿出空 腸 壁 固 定，在 食 管 下 段 放 置 另 一 底 釘 座，自空腸切口處置入吻合器裝置，連接食管下段處底釘座，激發吻 合 槍 行 食 管 空 腸 端 側 吻 合，更 換 另 一吻合器，同樣自空腸切口處置入，自屈氏韌帶 40 ～50 cm 處標記定位處穿出，連接距屈氏韌帶 15 ～ 20 cm處底釘座，激發吻合裝置行空腸-空腸側側吻合，遠端空腸切口用閉合器予以閉合并漿膜化處理，最后在近端空腸距食管空腸端側吻合口 5 cm 處予以結扎并漿膜化處理以防止反流，檢查端側及側側吻合口未見狹窄，固定內疝，沖洗、止血檢查后放置胸腔及腹腔引流管，逐步關胸關腹，見圖 1，2。

2．手工吻合組:麻醉、腹腔、胸腔探查及賁門癌病變切除手術步驟均同機械吻合組，不同在于進行屈氏韌帶定位后，采用傳統的手術吻合方法將斷端進行逐步分層吻合。

三、監測指標

(1)圍術期監測指標:手術時間(切皮至切口縫合完畢)、住院 時 間、術中 出 血 量、住 院 費用;(2 )術后與空腸-空腸側側吻合口有關的并發癥監測指標:吻合口瘺(排除食管-空腸端側吻合口瘺)(發熱、全身中毒癥 狀、胸 片 顯 示 程 度 不 等 的 液 氣 胸，口 服 碘油動態造影可見造影 劑溢出吻 合口)、空 腸-空 腸 吻合口內徑過大或過小 (術后患者頻繁且劇烈的嘔吐膽汁或消化不良導致腹瀉)。

四、統計學分析

本研究 采 用 臨 床 隨 機 對 照 研 究，計 量 資 料 用ˉx ± s表示，計數資料用率表示，組間比較計量資料采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，使用 SPSS 19.0 統計學分析軟件進行統計學分析。

表 1 兩組患者一般情況

表 2 兩組患者圍術期檢測指標的比較(ˉx ± s)

結 果

一、兩組患者一般情況比較

兩組病例一 般 情 況 比 較:年 齡、民 族、性 別、體質量指數、病程等指標差異無統計學意義，見表 1。

二、兩組患者圍術期監測指標比較

兩組手術均順利，無死亡病例，兩組手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用比較，機械吻合組的手術時間、術中出血量均少于手工吻合組(P ＜0.05)，兩組的住院時間無統計學差異(P ＞ 0.05)，機 械 吻 合 組 的 住 院 費 用 高 于 手 工 吻 合 組 (P ＜0.05)，見表 2。

三、術后與空腸-空腸側側吻合口有關的并發癥監測指標

兩組患者均于術后第 7 天行口服碘油動態 X線造影，均無食管-空腸端側吻合口瘺發生，行碘油造影也未見空腸-空腸側側吻合口瘺發生。但手工吻合組吻合口內徑過大或過小的發生率遠高于機械吻合組，見表 3。

表 3 兩組術后吻合口瘺和吻合口狹窄的比較

討 論

對于消化道重建手術而言，吻合口的良好處理是其后期能夠良好愈合的關鍵步驟，也是手術成功與否的關鍵所在［4］。在機械吻合問世之前，手工吻合是對手術者操作技術的巨大考驗，各層組織的準確對合，黏膜 之間覆蓋完 整［5］，良 好的 處 理 吻 合口的 直徑 是 一 名 優 秀 的 術 者 需 要 具 備 的 條 件 。 但 是人為 操 作 存 在 誤 差 以 及 各 種 因 素 的 干 擾 。 吻 合 器的問世則排除了一定人為因素的缺陷，隨著現代科技的飛速發展，消化道吻合器的設計更加合理和完善，可以滿足不同部位如食管-胃、食管-空腸、食管-結腸、胃-空腸、空腸-空腸等部位的吻合需求。器械吻合屬于全層縫合［6］，可以滿足黏膜整齊、不漏針、吻合欠佳 等 不 良 情 況 的 發 生，并 且 組 織 反 應 性 輕，有利于吻合口的后期愈合。基于以上優點，目前消化道手術中的主要吻合步驟基本 上都 采用 機械 吻合來取代手工吻合。

我科在實施賁門癌全胃切除術中，食管-空腸的吻合常規 采 用 機 械 吻 合 ，取 得 了 良 好 的 臨 床 效 果，食管-空腸吻合口瘺的發生率明顯降低。于是，我們在此項手術空腸-空腸側側吻合中，也嘗試用機械吻合代替手工吻合，觀察這項創新是否能帶來良好的臨床療效。

本研究結果顯示，空腸-空腸側側機械吻合能縮短手術時間、減少術中出血量。隨著吻合器的不斷更新，設計更 加 合 理，吻 合 器 使 用 不 佳 的 情 況 大 大減少，熟練的運用吻合器來進行吻合的速度要快于傳統的手工吻合，從而降低了手術難度，因此手術時間縮短，我們在操作中計算，機械吻合的時間平均5 ～10 min，手工吻合的時間平均 40 ～ 50 min，由此相應的術中出血量也會減少，從而提高了手術的安全性和療效，尤其是對于高齡患者，更加適用。

在消化道吻合中，最嚴重的并發癥就是吻合口瘺［7］，發生率雖低，但其死亡率大于 60% ，尤其是胸內吻合口瘺一旦發生，常常危及患者生命。吻合方法及 牢 固 程 度 是 重 要 因 素 。 而 機 械 吻 合 大 大 降 低了吻合口瘺發生的風險，本研究針對的空腸-空腸側側吻合方式的研究中，機械吻合和手工吻合均無吻合口 瘺 的 發 生 。 部 分 學 者 認 為 吻 合 口 瘺 的 發 生 與吻合技術、殘 端 血 供 及 吻 合 口 的 張 力 有 關 ，空 腸 血運非常豐富，無 論 是 手 工 吻 合 還 是 器 械 吻 合，良 好的血運是吻合口愈合良好的最佳保障［8］，并且空腸-空腸吻合組 織 結 構 相 同，張 力 相 近，同 時 這 也 與 術者精細嫻熟的操作密不可分，我院吻合口瘺的發生率已低于 1% 。

圖 1 吻合前定位

圖 2 吻合后結構

吻合口內徑過大或過小是又一重要并發癥，本研究發現空腸-空腸手工吻合后吻合口狹窄的發生率遠高于機械吻合。在手工吻合的 42 例患者中，16例患者術后出現臨床癥狀較重的惡心、嘔吐膽汁或消化不良、腹瀉等，器械吻合的 42 例患者中僅 3 例出現上述癥狀，但程度較輕。考慮手工吻合操作過程中吻合口內徑大小控制欠佳，空腸-空腸側側吻合口內徑過大導致膽汁反流，患者出現頻繁且較劇烈的惡心嘔吐不適，內徑過小導致輸入袢中的消化液通過受阻引起患者消化不良，長期腹瀉導致營養差等;同時手工吻合，周圍組織縫合過緊，纖維組織增生，瘢痕形成，而機械吻合則不同，只要選擇大小合適的吻合器，其 吻 合 口 內 徑 是 一 致 的，且 吻 合 器 吻合時吻合口周圍一圈力量均等，避免這種縫合過緊的情況［9］。有 學 者 認 為 吻 合 口 狹 窄 與 吻 合 器 型 號之間無相關關系［10］，但也有學者認為吻合器內徑的大小對機械吻合口狹窄有重要影響，這仍需要進一步研究［11］。與此同時，吻合口的包埋也是引起吻合口狹窄的一個影響因素，在手工吻合中存在吻合針距不等、間距相差明顯以及未保持同等組織平行縫合等因素，均可導致吻合口的扭曲、變窄。

綜上所述，賁 門 癌 行 全 胃 切 除 消 化 道 重 建 術 ，在空腸-空腸側側吻合步驟中嘗試使用機械吻合替代手工吻合，能縮手術時間，減少術中出血量，降低手術風險，減 少 吻 合 口 內 徑 過 大 或 過 小 的 發 生 率 ，但由于吻合器的費用較高，無形中增加了患者的醫療負擔，針對 利 弊，需 要 依 據 患 者 自 身 情 況 慎 重 選擇。隨著吻合器的進一步改進、術者臨床經驗的積累和社會醫療保險模式的健全，此種改進術式會得到更多學者的支持，其臨床實用價值的前景廣闊。

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