TCD對無癥狀性頸動脈狹窄患者微栓子檢測的臨床研究

劉曉林 張 妍 張玉鎮 王 哲 張 輝 王運良△

1）解放軍第一四八中心醫院神經內科 周村 255300 2）濟南軍區總醫院神經內科 濟南 250031 3）煙臺山醫院神經內科 煙臺 264001

對頸動脈狹窄＞70%伴臨床缺血癥狀的患者來說，頸動脈內膜切除有明顯的益處，但對輕中度狹窄且無臨床癥狀的低危患者，是否行頸動脈內膜切除還沒有定論［1］。研究顯示，無癥狀性頸內動脈狹窄（ACS）患者手術治療有一定益處，但近67%患者2a內有一種以上并發癥。最新的一項研究報道，頸動脈內膜切除患者在手術后前4a與對照組相比無明顯益處，約3%手術治療的患者增加并發癥和死亡的風險，因此，對ACS患者來說頸動脈內膜切除無明顯益處［2］。頸動脈支架的研究發現，ACS患者血管內支架治療的危險為5%，1a內發生卒中的危險是10%［3］。如何預防ACS患者發生卒中的危險，是目前神經科學領域研究的熱點和難點。我們應用經顱多普勒（TCD）對ACS患者進行微栓子隨訪檢查，以識別發生卒中危險的高危患者，為無ACS患者的預防和治療提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007-01—2009-12 我們收集在解放軍第148醫院常規體檢人員，TCD 檢查發現頸動脈狹窄≥50%、峰速度≥170cm／s，無缺血癥狀，或以前有短暫性腦缺血發作（TIA），但至少最近12個月內無缺血癥狀。

1．2 TCD 檢查 采用以色列Rimed 公司Digi-LiteTM TCD，經2 MHz脈沖探頭獲取二側顳窗最佳血流信號后，以改良的Spenser監護頭架固定脈沖探頭所選的超聲窗處，調節發射功率和增益至最清晰多普勒頻譜，在大腦中動脈（MCA）、前動脈（ACA）或后動脈（PCA）起始段或狹窄段前后開始監測微栓子。陽性者監測同側狹窄的頸內動脈，每次30min，單向識別微栓子信號，持續時間＜300s，背景強度＞8dB，由有經驗的TCD 醫師實時監測微栓子，用4通道數字磁帶記錄儀常速下記錄。在監測結束后脫機狀態下回放所有高強度短暫信號的頻譜及聲頻信號，并識別栓子和偽跡信號。每月1次，連續2a。

1．3 血液檢查 清晨空腹抽取肘靜脈血進行生物化學檢查，應用高效液相色譜法測定血漿總同型半胱氨酸，常規方法測定甘油三酯、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

1．4 統計學處理 應用SPSS 10．0對所有數據進行處理，連續變量采用方差分析，各組間比較應用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

213例患者入組，男125例（58．7%），女88例（41．3%）；平均年齡（65±5．2）歲。23例（10．8%）初次檢查發現微栓子（TCD＋），190例（89．2%）陰性（TCD-）。TCD＋者1例發現雙側微栓子，其他均提示栓子位于狹窄一側。3例發現左側頸內動脈閉塞，2例右側頸內動脈閉塞。39例1a前有TIA 表現。2組間年齡無明顯差異，除TCD＋組血漿半胱氨酸濃度高于TCD-組外，2 組間血壓、血糖、血脂無明顯變化。TCD＋組患者抽煙明顯高于TCD-組，見表1。1a隨訪發 現，7例（3．3%）死 亡，9例（4．2%）發生卒中，5例（2．3%）TIA，6例（2．8%）心肌梗死。TCD-組3例（1．6%）隨訪有微栓子，TCD＋組7例（30．4%）有微栓子，5例（2．3%）行頸動脈內膜切除。隨訪第2年，5例（2．4%）死亡，4例（1．9%）發生卒中，3例（1．5%）TIA，6例（2．9%）心肌梗死。TCD-組2例（1．1%）有微栓子，TCD＋組2例（9．1%）有微栓子，4例（1．9%）行經動脈內膜切除，見表2。2組藥物治療情況見表3。

表1 2組基本特點比較

表2 2組第1、2年隨訪基本情況 ［n（%）］

表3 2組藥物治療情況比較 ［n（%）］

3 討論

對無癥狀性頸動脈狹窄患者的治療是近年來神經科學關注的焦點，本文研究目的是應用TCD 對無癥狀性頸動脈狹窄患者進行動態監測，以觀察微栓子信號及患者的演變情況，為頸動脈狹窄的預防和治療提供理論依據。研究中發現，TCD-患者在1a隨訪期間僅2．6%發生卒中，遠低于TCD＋患者。我們認為，對這部分應加強藥物治療，推遲手術和血管內支架治療的時間，直到出現臨床癥狀或監測到微栓子才考慮給予手術或支架治療。雖然隨訪第1年TCD＋患者卒中發病率是TCD-的近7倍，低于其他研究，對這部分患者或許適宜手術或支架治療，但由于研究的樣本量較小和陽性預測值較寬，盡管能得到明顯益處，手術或支架治療風險仍不可忽視，臨床醫生應根據患者的實際情況作出選擇。從2組患者的基本特點看，TCD＋患者的年齡、血壓、血脂、血糖與TCD-患者無明顯差異，TCD＋組抽煙者多于TCD-組，間歇性跛行發病率及總血漿半胱氨酸濃度明顯高于TCD-組。由于年齡和性別無明顯相關性，抽煙可能損傷血管內皮，血小板黏附和形成栓子的危險增加有關。同型半胱氨酸加重斑塊不穩定，或在激活粗糙斑塊表面血凝塊起作用，是血栓形成的危險因素，引起周圍微血管繼發性改變［4］。這可能是TCD＋組間歇性跛行發病率高的原因，但本文未對血管再生情況進行詳細研究。雖然微栓子的存在不是心肌梗死和死亡的預測因素，但與卒中的發生有某些內在聯系，應與其他危險因素結合以預測心梗和卒中的發生。雖然本文未對有癥狀的頸動脈狹窄患者進行研究，但我們認為，TCD 微栓子檢查對50%～70%中度癥狀性狹窄患者的診斷有幫助，這部分患者可能從頸動脈內膜切除獲得更大益處，最近國外研究也支持這種觀點［5］。

本文發現，無癥狀性頸動脈狹窄患者卒中、死亡和心肌梗死發生的危險性均較高。第1年7例死亡，6例心肌梗死，9例卒中。第2年5例死亡，6例心肌梗死，4例卒中。說明在這些患者中心肌梗死與卒中同樣重要，提示應強化藥物治療，實際上盡管強化藥物治療，卒中和心血管事件還會發生。我們建議臨床上對無癥狀的頸動脈狹窄患者低鹽、低脂飲食，戒煙、鍛煉，服用抗血小板和他汀類藥物、ACE 類藥物和維生素降低同型半胱氨酸濃度，伴微栓子的患者應給予強化治療。第2年隨訪發現，栓子事件、TIA、死亡和卒中低于第1年，可能與藥物治療斑塊的穩定性增加有關，將在以后的研究中進一步證實。

本組患者的整體危險低于國外研究報道［6］，可能是人種差異及地緣因素有關，也可能是我們強化藥物治療使危險因素降低有關。我們發現伴有微栓子的卒中危險性增加，高于Markus等［7］報道的癥狀性和無癥狀性混合病例發生卒中的比例，可能與人群中TCD-的無癥狀患者較多，也可能與其6個月的檢測時間過短等有關，確切機制有待進一步證實。

［1］Halliday A，Mansfield A，Marro J，et al．A Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomized controlled trial［J］．Lancet，2004，363（9 420）：1 491-1 502．

［2］Vikatmaa P，Mitchell D，Jensen LP，et al．Variation in clinical practice in carotid surgery in Nine countries 2005-2010．Lessons from VASCUNET and recommendations for the future of national clinical audit［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，44（1）：11-17．

［3］Gadoth A，Auriel E，Shaim H，et al．Periprocedural complication rate of carotid endarterectomy versus carotid angioplasty and stenting：a retrospective study and review of the literature［J］．Isr Med Assoc J，2011，13（10）：601-614．

［4］Quere I，Perneger TV，Zittoun J，et al．Red blood cell methylfolate and plasma homocysteine as risk factors for venous thromboembolism：a matched case-control study［J］．Lancet，2002，359（9 308）：747-752．

［5］Abbott AL，Chambers BR，Stork JL，et al．Embolic signals and prediction of ipsilateral stroke or transient ischemic attack in asymptomatic carotid stenosis：a multicenter prospective cohort study［J］．Stroke，2005，36（5）：1 128-1 133．

［6］Kobayashi M，Ogasawara K，Suzuki T，et al Ischemic events due to intraoperative microemboli developing in the cerebral hemisphere contralateral to carotid endarterectomy in a patient with preoperative cerebral hemodynamic impairment［J］．Neurol Med Chir，2012，52（3）：161-164．

［7］Markus HS，Mackinnon A．Asymptomatic embolization detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis［J］．Stroke，2005，36（5）：971-975．