腦電圖對(duì)單純皰疹病毒性腦炎早期診斷和預(yù)后價(jià)值

武 紅遼寧阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腦電圖室 阜新 123000

腦電圖對(duì)單純皰疹病毒性腦炎早期診斷和預(yù)后價(jià)值

武 紅
遼寧阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腦電圖室 阜新 123000

單純皰疹病毒性腦炎；腦電圖；周期性放電；CT；MRI

單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的一種急性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見的病毒感染性疾病。國(guó)外HSE發(fā)病率為4～8／10萬(wàn)，患病率為10／10萬(wàn)；國(guó)內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，HSV最常侵及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和變態(tài)反應(yīng)性腦損害，未經(jīng)治療的HSE病死率高達(dá)70％以上。該病20世紀(jì)70年代前，病死率較高，臨床診斷的主要依據(jù)：（1）有口唇或生殖道皰疹史，或此次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹；（2）起病急、病情重，有上呼吸道感染如發(fā)熱和咳嗽；（3）腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇、意識(shí)障礙和肢體癱瘓等；（4）腦脊液常規(guī)檢查白細(xì)胞確輕度增多，糖和氯化物基本正常；（5）腦電圖提示以顳、額葉損害為主的局灶慢波及癲癇樣放電；（6）頭顱CT或MRI顯示額、顳葉皮層病灶；（7）特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。

腦電圖（electroencephalography，EEG）檢查是腦生物電活動(dòng)的技術(shù)，通過測(cè)定自發(fā)的有節(jié)律的生物電活動(dòng)以了解腦功能狀態(tài)。單純皰疹病毒性腦炎，腦電圖以周期性復(fù)合波或周期性一側(cè)性放電（PLED）為特征，系列腦電圖記錄有特殊的診斷和鑒別診斷價(jià)值，一些報(bào)道認(rèn)為如腦電圖正?？膳懦鼿SE的診斷。

1 腦電圖測(cè)定自發(fā)有節(jié)律的生物電活動(dòng)的腦功能狀態(tài)

1.1 成人和兒童SE異常波構(gòu)型 單純皰疹病毒性腦炎常導(dǎo)致顳葉下部和內(nèi)部以及額葉眶部嚴(yán)重的出血性壞死。其早期的腦電圖改變包括局限性或單側(cè)出現(xiàn)的背景慢活動(dòng)和不規(guī)則的慢活動(dòng)，在受侵犯的顳區(qū)最顯著。成人和兒童HSE異?？梢娫S多類型異常，包括局灶性和彌漫性慢波、局灶性癲癇樣放電、電發(fā)作圖形、局灶性背景活動(dòng)衰減和PLED等。病變?cè)缙诳梢姳尘盎顒?dòng)解體，出現(xiàn)局灶性或一側(cè)性多形性δ波，顳區(qū)或額-顳區(qū)更明顯，以后間斷出現(xiàn)局灶性或一側(cè)性的復(fù)合慢波和尖波，并很快演變成周期性復(fù)合波或PLED，PLED反映的是皮質(zhì)急性破壞性病變。

臨床上，對(duì)急性發(fā)熱伴快速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)異常的病人，腦電圖出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的周期性復(fù)合波高度提示HSE。

1.2 單純皰疹病毒腦炎常伴有特征性EEG，包括單側(cè)或雙側(cè)周期性復(fù)合波 單純皰疹病毒性腦炎常導(dǎo)致顳葉下部和額葉眶面的嚴(yán)重出血性壞死。其最早的EEG改變包括局限性或單側(cè)出現(xiàn)的背景活動(dòng)和不規(guī)則的慢活動(dòng)，在受侵犯的顳葉區(qū)最顯著。局限性或一側(cè)性的尖波和（或）慢波復(fù)合波常出現(xiàn)于顳區(qū)，并且快速進(jìn)化至每1～3s一次的周期性波形。周期發(fā)放間的背景活動(dòng)常衰減，周期性波形在臨床癥狀開始后幾天出現(xiàn)，常以同步發(fā)生的BiPLED出現(xiàn)，雙側(cè)大腦半球可呈鎖時(shí)關(guān)系或者相互獨(dú)立。周期性波形常為一側(cè)性的，持續(xù)3d，并且無(wú)論是否有臨床癥狀的惡化或改善，幾乎在1周內(nèi)消失。新生兒病人的EEG也表現(xiàn)出周期性或半周期性復(fù)合波、電發(fā)作、變慢或背景衰弱。PLED反映皮質(zhì)急性破壞性病變，因此并不能對(duì)單純皰疹病毒性腦炎做出明確診斷。

1.3 HSE導(dǎo)致的癲癇與腦電圖和 MRI HSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見的病毒感染性疾病，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，發(fā)病率國(guó)外為42.6％，國(guó)內(nèi)報(bào)道62.69％，病毒性腦炎是癲癇，尤其是難治性癲癇最為常見的原因之一。病毒進(jìn)入腦內(nèi)，病原體迅速分裂繁殖，并釋放出細(xì)胞壁或細(xì)胞膜成分，菌壁的抗原物質(zhì)及炎性反應(yīng)性細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附并促使中性粒細(xì)胞滲出觸發(fā)炎癥反應(yīng)。炎性過程中大量膿性滲出物充滿蛛網(wǎng)膜下腔、腳間池、視交叉和腦室，可導(dǎo)致腦積水。腦水腫和膿性滲出物使皮質(zhì)靜脈及某些腦膜動(dòng)脈損傷，引起局灶性腦缺血和神經(jīng)元壞死，誘導(dǎo)癲癇發(fā)生。另有報(bào)道，腦炎病毒可通過血液傳播到腦，或經(jīng)神經(jīng)軸突、細(xì)胞間傳遞等侵入腦組織，以彌散方式感染神經(jīng)元，釋放毒素、代謝產(chǎn)物，造成廣泛的炎癥、水腫、壞死，使局部的細(xì)胞和生化環(huán)境發(fā)生異常改變，受損神經(jīng)元改變了其基礎(chǔ)的電生理特性和突觸功能，抑制性中間神經(jīng)元減少，使神經(jīng)元的興奮性增加，產(chǎn)生異常放電，導(dǎo)致局部或全身性癲癇發(fā)作［1］。

病毒性腦炎患者的癲癇發(fā)作癥狀可發(fā)生在疾病的不同時(shí)期，19％的病毒性腦炎患者在發(fā)病2周內(nèi)有過癲癇發(fā)作癥狀，首次發(fā)作者83％于腦炎癥狀達(dá)高峰前出現(xiàn)。病毒性腦炎后癲癇發(fā)作出現(xiàn)于哪一階段，癲癇發(fā)作的類型及嚴(yán)重程度，與病變的部位、病變的嚴(yán)重程度及臨床其他綜合因素有關(guān)［2］。腦電圖檢查異常率為90％，74％有癇波發(fā)放。腦電圖檢查異常程度反映了腦功能受損的程度，腦電圖呈中、重度異常的患者多出現(xiàn)意識(shí)障礙，故腦電圖異常程度與腦功能受損程度、病情的輕重呈正相關(guān)，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦電圖有助于明確受損腦功能恢復(fù)的程度及癲癇的控制情況［3］。顱腦MRI檢查對(duì)病毒性腦炎繼發(fā)癲癇的診斷具有重要價(jià)值。病毒性腦炎早期顱腦MRI檢查異常率為71％，腦內(nèi)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)病灶，以顳葉、額、頂及海馬、丘腦、基底節(jié)多見，也可累及腦干、小腦，病灶可對(duì)稱或不規(guī)則分布。病變部位主要在灰質(zhì)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。如合并出血，T1WI呈高信號(hào)，腦炎病灶的強(qiáng)化效應(yīng)不一，可無(wú)明顯強(qiáng)化，或呈現(xiàn)彌漫性強(qiáng)化效應(yīng)，單純皰疹病毒先侵犯顳葉、額葉，重癥者合并出血。

2 病理學(xué)及腦電圖周期波的產(chǎn)生機(jī)制

中樞神經(jīng)系統(tǒng)被感染后，通過外源性藥物和機(jī)體本身免疫功能，抵抗和消滅外來(lái)微生物，而這一反應(yīng)可能造成腦的永久性損害。多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染都可以引起腦神經(jīng)灰質(zhì)損害，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，促發(fā)吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)來(lái)清除壞死組織，并產(chǎn)生反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。故腦電圖異常程度與腦功能受損程度、病情的輕重呈正相關(guān)，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦電圖有助于明確受損腦功能恢復(fù)的程度及癲癇的控制情況［3］。顱腦MRI檢查對(duì)病毒性腦炎繼發(fā)癲癇腦炎病毒可通過血液傳播到腦，或經(jīng)神經(jīng)軸突、細(xì)胞間傳遞等侵入腦組織，以彌散方式感染神經(jīng)元，釋放毒素、代謝產(chǎn)物，造成廣泛的炎癥、水腫、壞死，使局部的細(xì)胞和生化環(huán)境發(fā)生異常改變，受損神經(jīng)元改變了其基礎(chǔ)的電生理特性和突觸功能，抑制性中間神元減少，使神經(jīng)元的興奮性增加，產(chǎn)生異常放電，導(dǎo)致局部或全身性癲癇發(fā)作。

3 腦電圖與醫(yī)療及預(yù)后的關(guān)系

HSE早期即出現(xiàn)腦電圖異常，＞90％的PCR證實(shí)，HSE患者經(jīng)病理證實(shí)2／3以上有腦電圖表現(xiàn)。HSV病勢(shì)危重，自然病死率70％，而僅10％患者可恢復(fù)正常生活。近年來(lái)臨床應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥苷等第二代抗病毒藥物治療，病死率降至19％～28％，大部分恢復(fù)正常生活而無(wú)明顯后遺癥，昏迷后用藥患者仍有40％痊愈，有報(bào)道［4］25例HSV患者，其中13例經(jīng)無(wú)環(huán)鳥苷治療，痊愈和輕度后遺癥8例，重度后遺癥3例，死亡2例；未用無(wú)環(huán)鳥苷治療12例，痊愈及輕度后遺癥5例，重度后遺癥4例，死亡3例。故對(duì)于HSV用藥治療的早晚與否與預(yù)后密切相關(guān)。如疑診HSV患者應(yīng)盡及早盡快進(jìn)行腦電圖檢查，若發(fā)現(xiàn)腦波異常和特征性EEG所見，且伴有顳、額部PLED，癇性發(fā)作波者，極度提示單純皰疹病毒腦炎可能，即使無(wú)條件作單純皰疹病毒抗體檢測(cè)、腦脊液、頭顱CT和MRI檢查者，亦應(yīng)及早應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥苷治療，可望改善預(yù)后。預(yù)后取決于是否及時(shí)抗病毒治療和疾病的嚴(yán)重程度。如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時(shí)或治療不充分和病情嚴(yán)重預(yù)后不良，病死率高達(dá)60％～80％，發(fā)病數(shù)日內(nèi)及時(shí)給與足量的抗病毒藥物治療，多數(shù)患者可治愈。約10％患者可能留有不同程度的智力障礙、癲癇、癱瘓等后遺癥。

綜上所述，HSV為急重癥，易誤診，病死率高，HSE早期治療的時(shí)機(jī)與預(yù)后密切相關(guān)。因腦電圖在HSV發(fā)病早期就出現(xiàn)異常，且簡(jiǎn)單易行，所以對(duì)可疑病例應(yīng)及早進(jìn)行腦電圖檢查。若出現(xiàn)以顳、額、區(qū)為主的異常慢波或周期性放電者強(qiáng)烈提示本病，即使無(wú)條件作病毒學(xué)檢測(cè)，亦應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物（無(wú)環(huán)鳥苷和阿糖腺苷等）進(jìn)行治療，以便取得較為理想的治療效果［6］。

［1］張雄偉，牛俊英，張紅麗．腦電圖對(duì)單純的皰疹病毒性腦炎的早期診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)綜合臨床，2003，19（12）：1 100-1 110.

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（收稿2014-05-20）

表1 2組近期療效比較［n（％）］

2.2 生存率比較 2組患者的首次隨訪從治療開始，最后一次隨訪時(shí)間為2013-12，觀察組死亡13例，對(duì)照組死亡14例，生存期最短的為5個(gè)月，剩余44例患者均隨訪1a以上，2組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組生存率比較［n（％）］

2.3 不良反應(yīng) 2組在治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

半夏白術(shù)天麻湯是清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中的方劑，由半夏、天麻、陳皮、茯苓、甘草、白術(shù)、大棗、生姜組成，主要功效是化痰燥濕、平肝熄風(fēng)，治療風(fēng)痰上擾證。方中半夏、天麻合用化痰燥濕、平肝熄風(fēng)，為君藥。以白術(shù)健脾燥濕，為臣藥。茯苓健脾滲濕，與白術(shù)共奏運(yùn)脾之效；陳皮理氣化痰，驅(qū)表里內(nèi)外之痰。甘草姜棗調(diào)藥和諸藥。故該方有熄風(fēng)化痰的功效。臨床主要以內(nèi)有痰濕，舌色滯暗，舌苔白膩而滑，脈濡滑為其適應(yīng)證的辨證要點(diǎn)。半夏白術(shù)天麻湯能治療多種原因引起的眩暈頭痛，包括耳源性眩暈、高血壓引起的眩暈頭痛、神經(jīng)性眩暈、頸椎性眩暈、偏頭痛等，并可治療癲癇、面神經(jīng)癱瘓等多種疾病，因?yàn)橐陨霞膊〉闹饕∫虿C(jī)相似，臨床表現(xiàn)癥狀相同，符合中醫(yī)異病同治的原則。臨床脾虛溫盛、風(fēng)痰上擾之證均可辨證加減靈活運(yùn)，常能起到標(biāo)本兼治的治療效果，既緩解了癥狀又減少或杜絕其再發(fā)，充分顯示了中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)［2］。因此，臨床運(yùn)用該方治療疾病時(shí)，不能被原方的主治范圍所限制，應(yīng)根據(jù)臨床辯證廣泛應(yīng)用于臨床各科和多種疾病。本文結(jié)果顯示，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯近期療效滿意，1a、2a生存率組間無(wú)顯著差異。在今后的臨床工作中應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)腫瘤的類型分類進(jìn)行比較，觀察其最佳適應(yīng)證和腫瘤類型；延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而獲得更為準(zhǔn)確和客觀的評(píng)價(jià)資料；從藥學(xué)角度出發(fā)深入研究半夏白術(shù)天麻湯用藥途徑的選擇、用藥劑量、療程、藥理作用、用藥時(shí)機(jī)及與其他綜合治療時(shí)間關(guān)系的協(xié)調(diào)等問題。

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（收稿2014-06-21）

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A

1673-5110（2015）02-0141-02