Narcotrend在腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術術中持續循環腹腔熱灌注化療的麻醉管理體會

梁秀生龔建平黃志明李 恒

Narcotrend在腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術術中持續循環腹腔熱灌注化療的麻醉管理體會

梁秀生①龔建平①黃志明①李 恒①

目的：探討Narcotrend在腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術術中持續循環腹腔熱灌注化療的麻醉管理。方法：篩選2013年3月-2014年11月本院收治的行胃腸癌根治術并術中持續循環腹腔熱灌注化療患者40例作為研究對象。采用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組20例，對照組根據麻醉醫生臨床經驗判斷實施麻醉，觀察組患者采用Narcotrend麻醉深度監測儀指導實施麻醉，比較兩組患者各時期患者血流動力學指標及麻醉效果。結果：觀察組患者手術時間、麻醉時間與對照組比較差異無統計學意義，但麻醉藥物劑量、蘇醒時間等明顯優于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組T2、T3、T4、T5較T0時刻SBP、DBP及HR升高（P＜0.05）。兩組患者T0及T1期SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義，但對照組T2、T3、T4、T5時刻SBP、DBP、HR指標高于觀察組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：對胃腸癌根治術術中持續循環腹腔熱灌注化療患者采用Narcotren麻醉深度監測儀指導實施麻醉，可以更好的維持患者血流動力學穩定，使用較少的麻醉藥物達到更好的麻醉效果，有利于患者的蘇醒，具有臨床應用及推廣價值。

腹腔鏡； 胃腸癌根治術； 術中腹腔熱灌注化療； Narcotrend

胃腸癌根治術是臨床上常用的治療胃癌主要的手術方式之一，通過胃部周圍淋巴結清掃可基本杜絕癌細胞的淋巴道轉移方式，但對于中晚期胃腸癌患者行胃癌根治術治療效果仍不為理想，具有較高的死亡率，生存期延長有限[1]。近年來隨著腫瘤化療研究的不斷深入，基于常規化療藥物應用通過物理能量加熱通過腹腔鏡或導管直接灌注至腫瘤部位，使腫瘤組織及周圍血道、淋巴道溫度提高至化療藥物作用最佳溫度并持續一定時間，即熱灌注化療法，能夠提高化療藥物對正常組織及腫瘤細胞的鑒別誘導凋亡效果，降低化療藥物對機體正常組織的損傷[2]。而胃腸癌根治術術中聯合持續循環腹腔熱灌注化療具有較好的癌細胞清掃、誘導凋亡效果，尤其是對于易發生擴散、根治術清掃不完全的患者，采用聯合法可極大程度降低病灶癌細胞殘留，提高患者手術治療效果并延長患者生存期[3]。腹腔熱灌注化療過程中，可導致高血流動力學狀態、體溫升高、凝血功能下降、腹膜血管通透性增加，化療藥致心律失常和腎臟毒性，肌松藥時效縮短等一系列病理生理改變，導致患者麻醉深度變淺，圍麻醉期間管理難度加大，本組實驗為加強麻醉管理采用Narcotrend麻醉深度監測儀指導實施麻醉。現將實驗結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2013年3月-2014年11月本院收治的行胃腸癌根治術并術中持續循環腹腔熱灌注化療患者40例，作為研究對象。采用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組20例，其中觀察組男12例，女8例，年齡（62.3±5.7）歲，體重（55.2±4.2）kg；對照組男11例，女9例，年齡（65.5±7.1）歲，體重（54.3±5.3）kg。納入標準：所有患者對本組實驗完全知情同意，均行胃腸癌根治術并術中持續循環腹腔熱灌注化療，無精神疾病病史，凝血機制正常者。排除標準：術中發現廣泛轉移者，嚴重心腦血管疾病或ASAⅢ級以上，麻醉藥物過敏史，嚴重心、肝、腎功能障礙者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實驗方法 術前禁飲禁食8 h，禁水2 h以上；魯米那0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，手術前30 min肌注。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意識消失后給予順-阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg誘導行氣管插管，氣管插管后行機械通氣，呼吸頻率為10～13次/min，吸呼比1：2，潮氣量為8～10 mL/kg，氧流量為2 L/min，維持PetCO235～45 mm Hg。麻醉維持：術中采用微量泵泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）。首次腹腔熱灌注化療在手術室內全麻下進行，將5-氟脲嘧啶1500 mg/次根據患者的腹腔容積加入3500～5000 mL生理鹽水中，持續循環灌注450～60 mL/min，溫度控制在（43±0.2）℃，恒溫循環灌注90 min。以后腹腔熱灌注化療在ICU或病房內進行，治療前10 min肌肉注射鹽酸哌替啶75 mg，鹽酸異丙嗪25 mg，溫度及循環灌注時間同前，最后一次治療胃灌注液內加5-氟尿嘧啶1500 mg及絲裂霉素10 mg。患者術后均行6個周期的化療方案FOLFOX4的全身化療。對照組依據手術刺激強度及血流動力學改變按醫師臨床經驗調整麻醉藥物劑量；觀察組采用Narcotrend麻醉深度監測儀指導實施麻醉，首先常規連接Narcotrend麻醉深度監測儀，根據麻醉深度監測儀指導給予麻醉藥，控制麻醉深度目標范圍：D1-E2。

1.3 觀察指標 采集兩組患者入室后（T0）、麻醉誘導后（T1）、插管后5 min（T2）、熱灌注開始時（T3）、熱灌注結束（T4）、拔管時（T5）時患者血流動力學指標，主要觀察收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；記錄手術時間、麻醉時間、蘇醒時間；記錄麻醉用藥總劑量。

1.4 統計學處理 使用IBM SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間的比較 觀察組患者手術時間、麻醉時間與對照組比較差異無統計學意義，但蘇醒時間等明顯優于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、麻醉時間、蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、麻醉時間、蘇醒時間比較（±s）

組別手術用時（h）麻醉時間（h）蘇醒時間（min）對照組（n=20）4.1±0.44.6±0.518.4±3.5觀察組（n=20）3.9±0.34.5±0.611.3±2.8

2.2 兩組患者各時期血流動力學指標變化情況 對照組T2、T3、T4、T5較T0時刻SBP、DBP及HR升高（P＜0.05）；兩組患者T0及T1期SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義，但對照組T2、T3、T4、T5時刻SBP、DBP、HR指標高于觀察組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組麻醉藥總量比較 觀察組咪達唑侖用量與對照組比較差異無統計學意義（P＞50.05）；觀察組芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨劑量明顯小于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來隨著人們生活習慣及飲食方式的不斷改變，胃腸癌的發病率也逐年上升，并且呈現出年輕化的趨勢[4-5]。腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術聯合術中持續循環腹腔熱灌注化療是目前治療胃腸癌最為有效的方式之一，術中熱灌注化療可清掃根治術不能清掃的癌細胞，較單純行胃腸癌根治術具有更靠的抑制癌轉移效果[6-7]。胃腸癌根治術是一種高醫源性創傷手術，術中的切割及淋巴結清掃操作可能導致患者血流動力學指標波動，而聯合術中熱灌注化療進一步提高了術中患者無意識應激反應發生率，降低麻醉效果，并提高術后心腦血管并發癥發生率[8-9]。

表2 兩組患者各時期血流動力學指標變化情況（±s）

表2 兩組患者各時期血流動力學指標變化情況（±s）

組別SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）對照組（n=20）T0128.33±4.1574.45±2.65 80±5 T1105.09±5.6860.19±1.51 63±3 T2140.13±5.1580.49±4.42 98±5 T3144.52±6.8885.73±5.01105±4 T4145.32±9.5484.82±5.11 99±2 T5149.22±10.0589.96±4.99 96±1觀察組（n=20）T0128.42±4.5573.43±2.98 81±2 T1105.17±4.5160.26±4.84 62±2 T2109.31±4.0565.50±4.35 76±1 T3119.80±4.2865.17±4.31 75±6 T4118.66±4.2564.25±2.47 70±4 T5120.12±6.3267.32±3.29 72±3

表3 兩組麻醉藥總量比較（±s） mg

表3 兩組麻醉藥總量比較（±s） mg

組別咪達唑侖丙泊酚芬太尼瑞芬太尼順式阿曲庫銨對照組（n=20）3.4±0.31358±1270.35±0.083.47±0.4132.4±2.1觀察組（n=20）3.2±0.41124±1070.23±0.052.69±0.3725.8±2.3

本組實驗結果顯示，圍麻醉期管理采用Narcotrend麻醉深度監測儀能夠有效穩定患者圍術期麻醉深度，其鎮靜效果明顯優于對照組，比較差異具有統計學意義。而通過資料整理及實驗回顧可知，腹腔鏡輔助胃腸癌根治術及熱灌注化療術中患者出現反射性血流動力學指標異常主要集中在氣管插管、病灶切除、淋巴結清掃及熱灌注化療過程中，患者可出現不同程度的血壓升高、體溫升高及心跳加速，術中的熱灌注操作使麻醉深度變淺，導致血流動力學指標異常變化發生應激反應，而通過Narcotrend麻醉深度監測儀可根據患者各時期的監護數據表現給予充分的麻醉鎮痛藥物，并隨著手術的進程調控麻醉用藥及劑量，保持良好的麻醉深度[10-12]，降低患者的應激反射與體動，完善術中的肌松效果并隨時調控患者生命體征參數的穩定，有提高術中麻醉效果，并且麻醉藥物應用具有合理性與準確性，可有效降低術后心腦血管疾病并發癥[13-15]。作者認為腹腔鏡輔助腹腔熱灌注化療對藥物代謝動力學研究證明了腹腔鏡輔助腹腔熱灌注化療安全性及臨床療效的可靠性，增加了人們對腹膜藥物吸收知識的了解[16-17]；腹腔鏡輔助腹腔熱灌注化療組腹腔內奧沙利鉑藥物吸收明顯快于開腹手術腹腔熱灌注化療組，臨床療效應該更好[18]。

綜上所述，對胃腸癌根治術術中持續循環腹腔熱灌注化療患者采用Narcotren麻醉深度監測儀指導實施麻醉，可以更好的維持患者血流動力學穩定，使用較少的麻醉藥物達到更好的麻醉效果，有利于患者的蘇醒，具有臨床應用及推廣價值。

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Experience of Anesthesia Management of Continuous Cyclic Peritoneal Perfusion Chemotherapy in Gastric Cancer Radical Resection of Narcotrend Assisted L aparoscopic/

L IANG X iu-sheng，GONG J ian-ping，HUANG Zhi-ming，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：074-077

Objective： To investigate the anesthesia management of continuous cyclic peritoneal perfusion chemotherapy in gastric cancer radical resection of Narcotrend assisted laparoscopic. Method： 40 continuous cyclic peritoneal perfusion chemotherapy with gastric cancer radical resection patients from 2013 March to 2014 November in our hospital were selected as the research objects. They were randomly divided into observation group and control group， with 20 cases in each group， the control group achieved anesthesia according to the experience of anesthesia doctor’s clinical experience， the observation group was treated by Narcotrend anesthesia depth monitoring to guide the implementation，compared two groups’ each stage hemodynamic indexes and anesthesia effect. Result： The observation group’s operation time， anesthesia time had no significant differences compared with the control group， and its dosage of drugs， wake time was significantly better than the that of the control group （P＜0.05）， with statistical significance. The control group’s SBP，DBP and HR in T2， T3， T4， T5 had increased compared with T0 time （P＜0.05）， there was no significant difference between the two groups’ SBP， DBP， HR in T0 and T1 stage， but the control group’s SBP， DBP， HR in T2， T3， T4， T5 were higher than the observation group （P＜0.05）， with statistical significance. Conclusion： Using Narcotren anesthesia depth monitoring to guide the implementation of anesthesia in gastric cancer radical surgery can better maintain the hemodynamics of patients， it uses less anesthesia drug to achieve better anesthesia effect and is beneficial to the patients’recovery， so it has clinical value of application and popularization.

Laparoscopy； Radical resection of gastric cancer； Intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy in operation； Narcotrend

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.025

2015-01-07） （本文編輯：王宇）

①廣東省清遠市人民醫院 廣東 清遠 511518

梁秀生

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital of Guangdong Province， Qingyuan 511518， China