團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者自尊的影響

張 欣 賀 方 史 玲 劉慧蘭 張香云河北省第六人民醫(yī)院 保定 071000

團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者自尊的影響

張 欣 賀 方 史 玲 劉慧蘭 張香云△
河北省第六人民醫(yī)院 保定 071000

目的 研究團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者自尊水平的影響。方法 將68例服用舍曲林的復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者隨機(jī)分為2組各34例，實(shí)驗(yàn)組并用為期8周的團(tuán)體認(rèn)知行為治療。治療前后分別使用抑郁自評(píng)量表（SDS）、缺陷感量表（FIS）和副反應(yīng)量表（TESS）進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 2組治療結(jié)束后患者抑郁情緒均改善，但實(shí)驗(yàn)組改善更明顯，SDS評(píng)分有顯著差異（P＜0.05）；而自尊水平提高，實(shí)驗(yàn)組在缺陷感量表的總量表分值和分量表中自尊、社交自信和學(xué)習(xí)能力分值增加更為顯著（P＜0.01）。結(jié)論 團(tuán)體認(rèn)知行為治療合并抗抑郁藥可更好提高復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的自尊水平，更有效改善患者的抑郁癥狀。

復(fù)發(fā)性抑郁障礙；團(tuán)體認(rèn)知行為治療；自尊；缺陷感量表

抑郁癥患者由于受到社會(huì)的歧視和自我認(rèn)同社會(huì)對(duì)其自身的固有偏見(jiàn)，轉(zhuǎn)而內(nèi)化為指向自身的主觀偏見(jiàn)和負(fù)性認(rèn)知體驗(yàn)，形成低自尊水平和社會(huì)回避行為進(jìn)而導(dǎo)致消極求治和較差的治療依從性［1-3］。研究顯示，抑郁癥的發(fā)生與患者的自尊水平、認(rèn)知歪曲等因素有關(guān)。自尊是人們對(duì)自身價(jià)值、長(zhǎng)處、重要性、總體的情感的評(píng)價(jià)［4］，是自我概念中一個(gè)極為重要的成分，是人格特征中關(guān)于自我價(jià)值感的核心概念。自尊的總體健康水平?jīng)Q定了心理的堅(jiān)強(qiáng)或脆弱以及心理的承受力、自控力、覺(jué)察力等［5-6］。而復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者由于反復(fù)發(fā)作，自尊水平更為低下，易出現(xiàn)自殺等嚴(yán)重后果。復(fù)發(fā)性抑郁障礙一直以來(lái)是一種治療相對(duì)困難的抑郁類(lèi)型，單純抗抑郁藥物治療雖然有效，但仍復(fù)發(fā)率較高。團(tuán)體認(rèn)知行為治療（group cognitive behavioral therapy，G-CBT）是指在團(tuán)體情景下運(yùn)用認(rèn)知行為療法改善患者的認(rèn)知歪曲而達(dá)到治療效果的一種心理治療方法。近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于精神科各個(gè)領(lǐng)域，并取得較好的效果。本研究旨在探討團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)于藥物治療復(fù)發(fā)性抑郁患者過(guò)程中自尊水平提升的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象來(lái)自2012-06—2012-12河北省第六人民醫(yī)院的住院及門(mén)診患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)診斷；（2）抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分≥40分；（3）住院或門(mén)診患者，年齡18～60歲，性別不限；（4）初中及以上文化程度；（5）患者和監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾使用足量足療程舍曲林治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（2）合并其他精神障礙者；（3）入組檢查時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)高于正常上限1.5倍；（4）合并嚴(yán)重的軀體疾?。唬?）妊娠、哺乳期婦女或可能妊娠者；（6）有自殺行為及強(qiáng)烈自殺觀念者。入組68例，隨機(jī)分為舍曲林合并團(tuán)體認(rèn)知行為組和舍曲林治療組，舍曲林組34例男14例，女20例；平均年齡（42.03±5.00）歲；平均病程（7.34±4.02）a。合并治療組34例，男16例，女18例；平均年齡（40.63±4.51）歲；平均病程（6.70±4.17）a。2組文化、年齡、性別、病程及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分和缺陷感量表（FIS）評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 給藥方法 研究對(duì)象均服用舍曲林膠囊藥物治療，治療第1天50mg／d，第7天加量100mg／d，用量直至研究結(jié)束。睡眠障礙者可臨時(shí)予以勞拉西泮1～2mg對(duì)癥治療。

1.3 團(tuán)體認(rèn)知行為治療方法 實(shí)驗(yàn)組同時(shí)進(jìn)行8次團(tuán)體認(rèn)知行為治療，每周1次，由經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為治療系統(tǒng)培訓(xùn)的具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資質(zhì)的精神科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，每組10 ～12例患者，每次固定治療3h。具體操作如下：第1周，介紹團(tuán)體治療規(guī)則和治療理念并布置家庭作業(yè)；第2周，成員相互介紹并進(jìn)行社交活動(dòng)，在交流中讓患者體會(huì)其他患者的痛苦，并學(xué)習(xí)認(rèn)知行為治療理念，布置作業(yè)；第3周，檢查患者的作業(yè)完成情況，教會(huì)患者如何識(shí)別自動(dòng)思維，并讓患者意識(shí)到低估自身資源，學(xué)會(huì)如何尋找資源并加以利用；第4周，檢查作業(yè)完成情況，學(xué)習(xí)建立對(duì)抗思維并行為實(shí)驗(yàn)，布置家庭作業(yè)；第5周，檢查作業(yè)完成情況，誘導(dǎo)患者尋找核心信念，發(fā)現(xiàn)核心信念，布置家庭作業(yè)；第6周，檢查作業(yè)完成情況，使患者學(xué)會(huì)改變不合理信念，提升自尊；第7周：建立良好的支持系統(tǒng)，讓患者的家人感受患者的變化并給予鼓勵(lì)；第8周：維持現(xiàn)有狀態(tài)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.4 測(cè)查方法和安全性評(píng)估

1.4.1 抑郁自評(píng)量表［7］（SDS）：由Zung于1965年編制，共20個(gè)條目，分4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)＝各條目累積分／80。0.5以下無(wú)抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中至重度抑郁，0.70以上為重度抑郁。分別在治療前后由患者獨(dú)立進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4.2 缺陷感量表［8］（FIS）：由Janis和Field于1959年編制，經(jīng)Fleming等與1984年最終修訂，共36項(xiàng)，分為5個(gè)分量表，分別為自尊、社交自信、學(xué)習(xí)能力、外貌和體能因子，采用7級(jí)評(píng)分，由0（從來(lái)沒(méi)有）到6（總是如此），總分0～216分，是目前國(guó)外測(cè)量自尊應(yīng)用最廣泛的量表之一。分值越高自尊感越強(qiáng)，具有較好的信度和效度［9］，分別在治療前后由醫(yī)生統(tǒng)一講解后由患者獨(dú)立自主完成答卷，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4.3 安全性評(píng)估：藥物安全性是以副反應(yīng)量表（TESS）和體格檢查、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖檢查評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過(guò)程中實(shí)驗(yàn)組1例失訪，1例出現(xiàn)躁狂癥狀更改診斷而脫落，對(duì)照組1例出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐?lián)Q藥而脫落，統(tǒng)計(jì)分析中予以剔除。共完成65例，實(shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組33例。

2.1 2組治療前后SDS總分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后SDS總分比較（±s）

表1 2組治療前后SDS總分比較（±s）

組別 n 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組32 56.35±6.31 41.34±5.69對(duì)照組 33 55.94±5.17 47.17±4.43 t值0.147 -3.041 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組治療前后FIS總分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FIS總分比較（±s）

表2 2組治療前后FIS總分比較（±s）

組別 n 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組32 78±19.05 122±23.53對(duì)照組 33 76±20.94 101±19.31 t值0.106 4.223 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 2組治療前后FIS分量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3、4。

表3 2組治療前FIS分量表評(píng)分比較（±s）

表3 2組治療前FIS分量表評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n＝32）對(duì)照組（n＝33）t值 P值自尊 11.08±5.62 11.56±4.87-0.139＞0.05社交自信29.27±12.03 28.65±11.78 0.147＞0.05學(xué)習(xí)能力13.25±4.45 12.89±5.04 0.324＞0.05外貌 12.33±3.03 12.04±2.79 0.119＞0.05體能 12.11±3.65 11.09±3.07 0.247＞0.05

表4 2組治療后FIS分量表評(píng)分（±s）

表4 2組治療后FIS分量表評(píng)分（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n＝32）對(duì)照組（n＝33）t值 P值自尊 26.32±5.62 20.56±4.36 3.364＜0.01社交自信39.58±12.03 33.67±9.37 4.023＜0.01學(xué)習(xí)能力26.54±4.65 19.24±4.07 5.139＜0.01外貌 15.33±6.23 14.67±5.67 0.413＞0.05體能 14.11±4.38 13.90±3.96 0.142＞0.05

2.4 不良反應(yīng) 完成實(shí)驗(yàn)的65例患者經(jīng)TESS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)8例（25.00％），對(duì)照組9例（27.27％），2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組2例惡心，3例視物模糊，2例口干，1例失眠。對(duì)照組3例惡心，2例視物模糊，2例口干，2例失眠。實(shí)驗(yàn)組1例出現(xiàn)躁狂癥狀，對(duì)照組1例出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐而退出實(shí)驗(yàn)。

3 討論

自尊的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，與家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式、成長(zhǎng)經(jīng)歷以及遺傳等多因素相關(guān)［10］，并具有相對(duì)的穩(wěn)定性。個(gè)體較低水平的自尊會(huì)影響個(gè)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力。當(dāng)發(fā)生災(zāi)難事件或面臨挫折的時(shí)候，個(gè)體容易表現(xiàn)出明顯的抑郁、焦慮、人際敏感等不健康的心理行為傾向。Beck認(rèn)為抑郁癥的患者大多具有負(fù)性信念，這些信念影響著患者的自我認(rèn)識(shí)。在一些生活事件的誘發(fā)下，患者的負(fù)性信念被激活，從而形成自我否定、懷疑的消極認(rèn)知圖式，導(dǎo)致自我評(píng)價(jià)下降，產(chǎn)生抑郁情緒［11］，同時(shí)對(duì)加重患者的自卑，影響患者的自尊水平。抑郁癥狀越重，自尊水平越低，自尊能夠預(yù)測(cè)抑郁的發(fā)生［12］。團(tuán)體認(rèn)知行為治療可有效改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，促進(jìn)正性情感，提高患者的自尊感，本研究提示，復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的自尊水平較低，藥物治療的同時(shí)如能合并團(tuán)體認(rèn)知行為治療，既可改善患者的抑郁癥狀，也可提升患者的自尊水平。與國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，2組復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者在治療過(guò)程中，抑郁癥狀減輕后患者的自尊水平也可以得到提升，但合并團(tuán)體認(rèn)知行為治療的一組改善更為明顯。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組在缺陷感量表的5個(gè)分量表中，患者的自尊、社交自信、學(xué)習(xí)能力均較對(duì)照組有顯著地改善?？紤]合并團(tuán)體認(rèn)知行為治療的成員在團(tuán)體治療中積極參與，使患者感受到平等和尊重，在一個(gè)安全、信賴(lài)的環(huán)境里，患者可以最大程度放開(kāi)自己，找到自己的歸屬感，并感覺(jué)被他人需要和接納，不再有原來(lái)的孤獨(dú)無(wú)助的感覺(jué)，成員之間增加了交往的機(jī)會(huì)。患者開(kāi)始探索與他人相處的社交技巧，從而提升了患者的自尊，社交自信和學(xué)習(xí)能力。

本研究是一個(gè)初步研究，存在樣本量較少的問(wèn)題，同時(shí)本研究?jī)H僅考慮短期內(nèi)患者的抑郁情緒和自尊感均有顯著改善。但對(duì)于遠(yuǎn)期的療效缺乏研究，希望在下一步的研究中得以彌補(bǔ)。

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（收稿2014-09-28）

Comparative study on group cognitive behavioral therapy combined with sertralina in the treatment of recurrent depression

Zhang Xin，He Fang，Shi Ling，Liu Huilan，Zhang Xiangyun
The Sixth People＇s Hospital of Hebei Province，Baoding071000，China

Objective To explore the efficacy of group cognitive-behavioral therapy（G-CBT）in improving self-respect of patients with recurrent depression.Methods A total of 68patients with recurrent depression were randomly assigned to 8 weeks of treatment with G-CBT combined with sertralina（experimental group，n＝34）or with sertralina only（control group，n＝34）.Clinical efficacy was evaluated by self-rating depression scale（SDS），the feeling of inadequacy scale（FIS）and treatment emergent symptom scale（TESS）before and after treatment.Results Both two groups had improvement for depressed mood of patients after treatment，experimental group was more remarkable，the scores of SDS was showed significant differences（P＜0.05）.While both groups had improvement for self-respect，the results showed significant differences in the scores of FIS and in the scores increased on self-respect，social self-confidence and learning ability of subscale（P＜0.01）.ConclusionG-CBT combined with antidepressant can more effectively enhance the level of self-respect of patients with recurrent depression and improve the symptom of depression.

Recurrent depression；Group cognitive-behavioral therapy；Self-respect；Feelings of inadequacy scale

R749.4+1

A

1673-5110（2015）15-0005-03