快速開顱技術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝搶救治療中的效果

石小斌劉 超河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052

快速開顱技術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝搶救治療中的效果

石小斌1）劉 超2）
1）河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052

目的 分析快速開顱技術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝搶救治療中的臨床價(jià)值。方法 隨機(jī)選取2012-10—2013-10我院診治的外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝患者72例，按照完全抽樣法1∶1分成2組，對(duì)照組患者行常規(guī)血腫清除術(shù)，研究組患者行快速開顱血腫清除術(shù)，比較2組治療后近期療效、血生化指標(biāo)與生存質(zhì)量情況。結(jié)果 研究組患者骨窗完成時(shí)間（12.87±5.24）min，較對(duì)照組的（27.94±3.78）min短，隨訪良好率52.78％，對(duì)照組30.56％，研究組病死率11.11％，對(duì)照組33.33％，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組患者手術(shù)后的顱內(nèi)壓、手術(shù)第14天與第28天S-100B水平與NDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），研究組手術(shù)第7、14與28天NSE水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。結(jié)論 外傷性顱內(nèi)出血合并腦疝患者開顱清除術(shù)前行快速減壓法，可縮短完成骨窗時(shí)間，減輕神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，改善術(shù)后生存質(zhì)量。

快速開顱術(shù)；外傷性顱內(nèi)血腫；腦疝

腦疝是顱內(nèi)血腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有病死率高與預(yù)后差的特點(diǎn)，快速減壓可為患者的治療與預(yù)后爭(zhēng)取時(shí)間［1］。本研究對(duì)快速開顱技術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝搶救治療中的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012-10—2013-10我院診治的外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝患者72例，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)且受傷至就診時(shí)間≤6h，排除動(dòng)脈瘤破裂與慢性血腫等疾病。按照完全抽樣法1∶1分成對(duì)照組和研究組，每組36例。對(duì)照組男女比例23∶13；年齡21～65歲，平均（38.57±7.36）歲；受傷至就診時(shí)間1～6h，平均（2.31±0.78）h。研究組男女比例25∶11，年齡22～64歲，年齡（37.85±7.24）歲，受傷至就診時(shí)間1～6h，平均（2.29±0.75）h；頭顱CT顯示血腫部位為硬膜下43例，硬膜外25例，硬膜外合并硬膜下8例。2組患者性別、年齡、受傷至就診時(shí)間等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉方式均一致，包括脫水、降顱壓、利尿等常規(guī)治療，選用氣管插管下全身麻醉［2］。對(duì)照組患者行常規(guī)血腫清除術(shù)，在一次性完成標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口進(jìn)行減壓與血腫清除［3］。研究組患者行快速開顱血腫清除術(shù)，具體操作方法如下：快速減壓小骨窗，自耳屏前向上處至繞頂結(jié)節(jié)作一長(zhǎng)4～7cm切口，用牽開器撐開切口以暴露顳骨鱗部，在頭顱CT指導(dǎo)下，于顳骨鱗部靠后用顱鉆鉆一骨孔，以銑刀連續(xù)快速形成直徑3cm小骨窗，引流血腫；快速形成肌皮瓣，切口直達(dá)骨膜層，于骨膜下全層分離骨膜、顳肌與皮膚，初步減壓效果實(shí)現(xiàn)后繼續(xù)完成開瓣血腫清除術(shù)。術(shù)中采用自血回輸，避免小骨窗對(duì)骨窗外出血不能解決、失血量過多等不良事件的發(fā)生，減少手術(shù)需血量。

1.3 觀察指標(biāo) 近期療效指標(biāo)［4］：骨窗完成時(shí)間、顱內(nèi)壓與格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分；神經(jīng)功能指標(biāo)［5］：S-100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）與神經(jīng)功能缺損程度（NDS）評(píng)分；生存質(zhì)量指標(biāo)：良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) GCS評(píng)分總分15分，12～14分為輕度，9 ～11分為中度，0～8分為昏迷；參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）［6］，制定本研究隨訪時(shí)的生存質(zhì)量與預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后指標(biāo)變化比較 研究組骨窗完成時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療后顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 2組不同時(shí)間段神經(jīng)功能指標(biāo)變化比較 與手術(shù)第1天比較，2組手術(shù)第3天S-100B水平均明顯上升，第28天S-100B水平與NDS評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組手術(shù)第14天S-100B水平與NDS評(píng)分均明顯低于手術(shù)第1天與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組手術(shù)第7、14與28天NSE水平均較手術(shù)第1天與對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組手術(shù)前后各指標(biāo)變化比較（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 n 骨窗完成時(shí)間（min）顱內(nèi)壓（mmHg）GCS評(píng)分（分）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組36 27.94±3.78 32.25±3.96 23.67±3.59▲ 4.58±2.17 6.03±3.26▲研究組36 12.87±5.24△△ 31.89±4.08 16.23±3.72▲▲△△4.76±2.21 9.24±3.34▲▲△△

表2 2組不同時(shí)間段神經(jīng)功能指標(biāo)變化比較（±s）

表2 2組不同時(shí)間段神經(jīng)功能指標(biāo)變化比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

指標(biāo) 組別 手術(shù)第1天 手術(shù)第3天 手術(shù)第7天 手術(shù)第14天 手術(shù)第28天S-100B（μg／L） 對(duì)照組 0.23±0.05 0.41±0.11▲▲ 0.32±0.14▲ 0.28±0.06 0.15±0.07▲▲研究組 0.21±0.03 0.38±0.09▲▲ 0.25±0.04 0.12±0.02▲▲△△0.08±0.01▲▲△△NSE（μg／L） 對(duì)照組 10.04±3.75 9.45±3.59 8.93±3.29 7.61±2.87▲ 6.31±3.45▲研究組 9.96±3.81 8.91±3.67 7.45±3.38▲△ 6.14±2.58▲△ 5.46±3.12▲△NDS評(píng)分（分） 對(duì)照組 33.16±5.29 32.47±4.57 30.15±4.67 25.48±2.16▲20.14±0.37▲▲研究組 32.78±5.16 30.46±4.75 26.17±4.89▲△18.79±3.37▲▲△△13.56±5.04▲▲△△

2.3 2組隨訪時(shí)生存質(zhì)量比較 研究組良好率明顯高于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組中殘率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組隨訪時(shí)生存質(zhì)量比較［n（％）］

3 討論

外傷性顱內(nèi)血腫與小腦幕切跡疝均可引發(fā)顱內(nèi)壓惡性升高，最佳搶救時(shí)間為腦疝后30min內(nèi)，超過此時(shí)限后患者出現(xiàn)不可逆性腦損傷的可能性顯著增加［7］。快速開顱術(shù)將頭皮切口納入整個(gè)開顱切口的一部分，可減少手術(shù)操作步驟；骨孔選用顳骨鱗部，通過釋放顱底與腦干臨近區(qū)的血腫，可有效減輕腦疝期受壓腦干的顱內(nèi)壓；初期減壓效果較理想后采用全層分離法分離肌皮瓣，減少分離耗時(shí)，為下一步手術(shù)操作爭(zhēng)取時(shí)間。操作過程中，采用改進(jìn)的減壓小骨窗術(shù)式，可有效解決緊急減壓骨孔不能止血的問題，減少術(shù)中失血量，但對(duì)于骨窗外的出血其仍無法解決［8］。針對(duì)此問題，我們采取自血回輸技術(shù)，收集患者術(shù)中釋放的血腫與出血，經(jīng)特殊處理后回輸，可及時(shí)糾正失血性休克，保障手術(shù)正常進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者骨窗完成時(shí)間比對(duì)照組短，表明快速開顱技術(shù)可縮短術(shù)中完成骨窗時(shí)間，為減壓治療爭(zhēng)取時(shí)間。進(jìn)一步分析2組患者不同時(shí)間段的腦組織生物標(biāo)記物變化發(fā)現(xiàn)，2組患者手術(shù)第3天S-100B水平均明顯上升，研究組患者手術(shù)第14天S-100B水平與NDS評(píng)分均明顯低于手術(shù)第1天與對(duì)照組，第7、14與28天NSE水平均較手術(shù)第1天與對(duì)照組低。表明外傷性腦損傷患者術(shù)后3d內(nèi)腦組織損傷程度均較嚴(yán)重，存在發(fā)生神經(jīng)功能障礙的可能性，快速開顱技術(shù)通過快速減壓與分離肌皮瓣，可促進(jìn)腦疝期受壓神經(jīng)功能恢復(fù)。研究組良好率明顯高于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組，與王智勇［9］研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)快速開顱技術(shù)利于降低顱內(nèi)血腫合并腦疝的病死率。關(guān)于快速開顱術(shù)術(shù)中出血量較大的相應(yīng)防治措施，有待臨床進(jìn)一步研究。

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（收稿2014-09-15）

Effect of rapid craniotomy in treating traumatic intracranial hematoma with brain hernia

Shi Xiaobin＊，Liu Chao
＊Department of Neurosurgery，Anyang People's Hospital，Anyang455000，China

Objective To analyze the clinical application value of rapid craniotomy for the treatment of in traumatic intracranial hematoma combined with hernia.Methods The data were randomly selected from the 72patients with traumatic intracranial hematoma combined with hernia for treatment in the hospital from October 2012to October 2013，which were divided into two groups according to the complete sampling.While the 36cases in the control group underwent conventional hematoma，the 36patients in the observation group underwent rapid craniotomy.The short-term curative effect，blood biochemical indexes and quality of life after treatment were compared between the two groups.Results The time needed for the completion of bone window in the observation group was（12.87±5.24）min，which was shorter than（27.94±3.78）min in the control group.The rate of goodness during follow-up in the observation group was 52.78％，which was higher than 30.56％in the control group.The mortality rate of the observation group was 11.11％，which was lower than 33.33％in the control group，with a statistical significance（P＜0.01）.Intracranial pressure，S-100Blevel and NDS score 14at 28th day after the operation in the study group were significantly lower than those in the control group（P＜0.01），NSE levels of the patients in the observation group 7，14and 28days after the operation were all lower than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion Rapid decompression in craniotomy for the patients with traumatic intracranial hemorrhage cerebral hernia can shorten the time needed for completion of bone window，reduce the severity of neurological functional defect and improve the quality of life.

Rapid craniotomy；Intracranial hematoma；Hernia

R651.1+1

A

1673-5110（2015）15-0007-02

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81341012）