蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血相關(guān)因素分析

耿 爽 王運(yùn)良▲ 張玉鎮(zhèn) 尹紅蕾 李金鳳 曾志磊 張 輝

1）解放軍第148中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淄博 255300 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血相關(guān)因素分析

耿 爽1）王運(yùn)良1）▲張玉鎮(zhèn)1）尹紅蕾1）李金鳳1）曾志磊2）張 輝1）

1）解放軍第148中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淄博 255300 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

目的 分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后無遲發(fā)性腦缺血（DCI）的相關(guān)因素，以期為DCI病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）提供臨床依據(jù)。方法 選取2001-10—2011-06確診的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血且入住重癥監(jiān)護(hù)病房患者153例，其中DCI組67例，非DCI組86例；分析蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血的相關(guān)因素。結(jié)果 DCI組一般情況相比非DCI組顯示：平均年齡、入院血糖＞6.1mmol/L、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、腦室出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；服用他汀類藥物、GCS評(píng)分、WFNSⅠ～Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、TCD血管痙攣、血管造影血管痙攣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；單因素分析顯示：年齡＞65歲，WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)、無顱內(nèi)血腫和后交通動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血相關(guān)（P＜0.05）；多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲，WFNSⅠ～Ⅲ級(jí)，改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)是未發(fā)生DCI的獨(dú)立因素。結(jié)論 年齡＞65歲，WFNSⅠ～Ⅲ級(jí)和改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)可作為病人轉(zhuǎn)出ICU病房的依據(jù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；遲發(fā)性腦缺血；相關(guān)因素

遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生在aSAH后10d左右，是患者致殘致死的主要原因［1］。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人接受瘤頸夾閉或彈簧圈填塞治療后，通常入住ICU嚴(yán)密觀察病情變化，為減輕病人及家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，且優(yōu)化ICU資源利用，因此發(fā)現(xiàn)并識(shí)別aSAH后無遲發(fā)性腦缺血傾向的患者并盡早轉(zhuǎn)出ICU非常關(guān)鍵。以往研究主要集中在蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素［2］，對(duì)aSAH后不發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的相關(guān)因素研究較少。本文回顧分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血的相關(guān)因素，以期為DCI病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001-10—2011-06入住解放軍第148中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），經(jīng)影像學(xué)證實(shí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）且年齡＞18歲患者共153例，平均年齡（54.5±9.6）歲；女99例（64.7％），男54例（35.3％）；其中發(fā)生DC 167例，未發(fā)生DCI組86例。

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有aSAH患者均使用血管內(nèi)彈簧圈填塞方式治療。遲發(fā)性腦缺血（DCI）標(biāo)準(zhǔn)是癥狀性血管痙攣或影像學(xué)（CT和/或MRI）提示新發(fā)缺血病灶；癥狀性血管痙攣指臨床惡化表現(xiàn)，如新發(fā)局灶性缺血癥狀或伴有意識(shí)水平降低，且經(jīng)顱多譜勒（TCD）提示血管痙攣（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的平均血流速度＞120cm/s為血管痙攣）。1.3 觀察指標(biāo) 收集aSAH患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、吸煙、高血壓、血糖、肌鈣蛋白、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)（WFNS）分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、腦脊液、血管痙攣、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、腦室出血、顱內(nèi)血腫等。3個(gè)月后2組采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好，1～3分提示預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將觀察指標(biāo)作為變量。（1）組間一般情況比較：計(jì)量資料均采用（ˉx±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)；（2）單因素分析：計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）、95％可信區(qū)間（95％CI）及P值。（3）多因素分析：將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)變量進(jìn)行二分類Logistic多因素分析。以上數(shù)據(jù)均用SPSS 11.0處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 153例患者，其中DCI組67例，非DCI 組86例。發(fā)生DCI患者的平均年齡、入院血糖＞6.1mmol/L、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、腦室出血相比未發(fā)生DCI患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組相比，DCI組服用他汀類藥物、GCS評(píng)分、WFNSⅠ～Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、TCD血管痙攣、血管造影血管痙攣相比于非DCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。無DCI病人入NICU平均時(shí)間為（9.1±6.2）d，而DCI病人為（14.6±5.9）d；DCI組23例（34.3％）預(yù)后良好，非DCI組56例（65.1％）預(yù)后良好，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 非DCI組與DCI組一般情況的比較［n％］

2.2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血的單因素分析

單因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后未發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的相關(guān)因素是年齡＞65歲，WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)，入院血糖＜6.1mmol/L，無顱內(nèi)血腫和腦室內(nèi)出血，后循環(huán)動(dòng)脈瘤，無腦脊液黃變（P均＜0.05）。見表2。

2.3 無遲發(fā)性腦缺血的多因素分析 對(duì)上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多因素分析，其中年齡＞65歲（P＝0.0003），WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)（P＝0.002 6），F(xiàn)isher分級(jí)1～2級(jí)（P＝0.002 1）是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立因素。特異性100％。陽性預(yù)測值100％，見表3。

表2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血的單因素分析

表3 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血的多因素分析

3 討論

遲發(fā)性腦缺血是aSAH病人嚴(yán)重的并發(fā)癥及預(yù)后不良的標(biāo)志。國內(nèi)外研究認(rèn)為［4］，發(fā)病年齡較輕、臨床分級(jí)低及改良Fisher評(píng)分高與遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血相關(guān)因素的探討尚缺乏大量臨床試驗(yàn)。以往研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人入住ICU后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著增加，而遲發(fā)性腦缺血會(huì)延長患者在ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間，從而間接增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，增加家屬心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故該研究的目的是識(shí)別不發(fā)生遲發(fā)性腦缺血并盡早轉(zhuǎn)出ICU入住普通病房提供臨床依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞65歲病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生血管痙攣的影響較小，可能與年齡偏高患者血管運(yùn)動(dòng)能力差、出血后加重原有的動(dòng)脈硬化性疾病，使血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血液降解產(chǎn)物的反應(yīng)性降低有關(guān)［7］。本研究表明，與遲發(fā)性腦缺血病人相比，未發(fā)生遲發(fā)性腦缺血患者多為WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)，可能與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的出血量小、對(duì)皮層血管刺激不明顯有關(guān)。盡管TCD提示血管痙攣在無遲發(fā)性腦缺血組低于遲發(fā)性腦缺血組，而血管造影證實(shí)血管痙攣的實(shí)際比例明顯低于TCD發(fā)現(xiàn)，說明TCD可能不能作為遲發(fā)性腦缺血監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究對(duì)無發(fā)生遲發(fā)性腦缺血病人的單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)、入院時(shí)GCS評(píng)分高、腦室出血和顱內(nèi)血腫數(shù)量少以及腦脊液黃變的發(fā)生率低是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血相關(guān)因素；多因素分析結(jié)果提示，符合年齡＞65歲、WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)1～2級(jí)相關(guān)獨(dú)立因素，且同時(shí)符合這3個(gè)條件的aSAH病人，不發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的比例非常低，其特異性100％，陽性預(yù)測值100％，陰性預(yù)測值44％，這為無遲發(fā)性腦缺血患者盡早轉(zhuǎn)出ICU提供科學(xué)臨床依據(jù)。

本研究為識(shí)別動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜出血病人是否發(fā)生遲發(fā)性腦缺血并由此盡早轉(zhuǎn)出ICU提供參考依據(jù)，以便降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化ICU資源利用提供臨床可能；但本研究也存在一些局限性，如缺乏多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，故結(jié)論還需要開展更多長期隨訪、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

［1］Rabinstein AA，Lanzino G，Wijdicks EF.Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneuryamsl subarachnoid hemorrhage［J］.Lancet Neurol，2010，9（5）：504-519.

［2］王運(yùn)良，韓冰，耿爽.蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣與遲發(fā)性腦缺血的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25（10）：1 254-1 256.

［3］Van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage［J］.Lancet，2007，369（9558）：306-318.

［4］Dupont SA，Wijdicks EF，Manno EM，et al.Prediction of angiographic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：value of the Hijdra sum scoring system［J］.Neurocrit Care，2009，11（2）：172-176.

［5］Badjatia N，Carpenter A，F(xiàn)ernandez L，et al.Relationship between Creactive protein，systemic oxygen consumption，and delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2011，42（9）：2 436-2 442

［6］Carrea E，Schmidt JM，Oddo M，et al.Transcranial Doppler for predicting delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2009，65（2）：316-323.

［7］Yousef K，Crago E，Kuo CW，et al.Predictors of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a cardiac focus［J］.Neurocrit Care，2010，13（3）：366-372.

（收稿2014-06-24修回2015-01-17）

Factors associated with no delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage

Geng Shuang＊，Wang Yunliang，Zhang Yuzhen，Yin Honglei，Li Jinfeng，Zeng Zhilei，Zhang Hui
＊Department of Neurology，the 148 Central Hospital of PLA，Zibo 255300 China

Objective To explore factors associated with no delayed cerebral ischemia in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage，and to provide clinical evidence for patients with DCI transfering from the intensive care unit（ICU）to ordinary ward treatment.Methods 153patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage treated in ICU from October 2001to June 2011were involved in the analysis.67of them developed DCI while 86of them not.The factors associated with no delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage were analyzod.Results Factors below were statistically significant（P＜0.05）：average age（＞65years old），admission glucose level（＞6.1mmol/L），posterior circulation aneurysm，intraventricular hemorrhage，.Factors below were significant statistically significant（P＜0.01）：taking statins，GCS score，WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2，asospasm in TCD and angiography.Univariate analysis showed that these factors were related with no delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage（P＜0.05）：average age（＞65years old），WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2，no intracranial hematoma and posterior circulation aneurysm，multiple-factor analysis showed that these factors were independent factors of the absence of delayed cerebral ischemia：average age（＞65years old），WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2.Conclusion These factors a independent factors of the absence of delayed cerebral ischemia：average age（＞65years old），WFNSⅠtoⅢ，modified Fisher grade 1to 2，and provide clinical evidence for patients with DCI transfering from the intensive care unit（ICU）to ordinary ward treatment.

Subarachnoid hemorrhage；Delayed cerebral ischemia；Associated factors

R743.35

A

1673-5110（2015）04-0009-03

▲通訊作者，王運(yùn)良，E-mail：wangyunliang81＠163.com