椎弓根釘棒系統內固定治療伴神經癥狀腰椎骨折的療效觀察

張云帆 李賢坤 肖景舟廣東惠州市第三人民醫院骨二科 惠州 516002

椎弓根釘棒系統內固定治療伴神經癥狀腰椎骨折的療效觀察

張云帆 李賢坤 肖景舟
廣東惠州市第三人民醫院骨二科 惠州 516002

目的 探討椎弓根釘棒系統內固定治療伴神經癥狀腰椎骨折的療效。方法 對2011-02—2013-02在我院治療且符合條件的64例腰椎骨折病例進行回顧性分析，按照病情將患者分為2組，其中陳舊性骨折組36例，新發骨折組28例。術后比較患者術前與術后的傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑，并進行神經系統評價。結果 2組患者的影像學指標組內比較時，手術后患者的傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。經1a的康復鍛煉后，2組患者的ASIA損傷分級較術前有明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。此外，在ASIA損傷分級的D、E級中新發骨折組與陳舊骨折組差異也有統計學意義（P＜0.05）。結論 在治療腰椎骨折早期伴神經癥狀的患者中運用椎弓根釘棒系統內固定，能加快受損神經功能的恢復與預防遲發性神經損傷，具有更好的遠期效果。

椎弓根釘棒系統；神經癥狀；腰椎骨折

當前，由于交通、工業等意外事故發生率的上升，腰椎骨折的發病率也隨之增加，特別是伴有脊髓損傷的腰椎骨折。與此同時，隨著脊柱生物力學及影像技術的進展，腰椎骨折的治療也增加了許多新的理論和技術，手術治療方式也逐漸取代非手術治療方式［1］。椎弓根釘棒系統是目前最為常用的后路內固定方式，其復位主要沿著韌帶的軸向復位，具有穩定性高、力學強度大等優點［2］。為探討探討椎弓根釘棒系統內固定在治療伴神經癥狀腰椎骨折中的療效，本文對2011-02—2013-02在我院治療的符合條件的病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2011-02—2013-02在我院手術治療且伴神經癥狀的腰椎骨折患者64例。納入標準：（1）患者為腰椎椎體或結合處的不穩定骨折；（2）具有神經損傷的臨床癥狀；（3）手術方式為椎弓根釘棒系統內固定治療，且術后行正規的康復治療；（4）術后隨訪1a以上。

按照病情長短分為2組，其中36例為陳舊性腰椎骨折，28例為新發腰椎骨折。陳舊骨折組男23例，女13例；年齡33～61歲，平均（43.4±3.6）歲；骨折部位在L115例，L217例，L32例，L41例，L51例。新發骨折組中男19例，女9例；年齡32～59歲，平均（41.8±4.2）歲；骨折部位在L112例，L214例，L32例。2組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方式：手術采用全麻下經后路椎弓根釘棒系統椎體撐開、復位、減壓及內固定。患者取俯臥位，后正中切口從患者受傷腰椎的上一節段處皮膚切開，直至其下一節段的椎體棘突。充分顯露傷椎及其上下各一椎體兩側的棘突、關節突與椎板，定位后注意掌握橫切面角及矢狀角。為保證每枚植入螺釘的精度，使用C臂X線機術中確認矢狀角。徐徐探入椎弓根探子后取出，用克氏針沿其軌跡確認其周圍為骨質，再置入椎弓根釘。最后一枚椎弓根釘置入后，用C臂機確認所有置入的螺釘位置，并盡量恢復患者椎體高度與脊椎生理彎曲。依據患者術前CT及MRI的結果，行半椎板或全椎板減壓術。安放椎弓根棒后，螺桿撐開復位，復位完全后將其緊固，再置入橫向連桿并鎖定。將傷椎及其相鄰的上下椎體小關節面鑿粗糙，用咬除的碎骨行小關節突、椎板或橫突間的植骨術。術后患者常規臥床1.5～2個月，并囑其佩戴腰圍。所有患者均分別于術前、術后1周拍腰椎正側位X線，術前行腰椎CT、MRI掃描。術后隨訪1a，并比較患者術前與術后的傷椎前后緣高度差和Cobb角。

1.2.2 術后康復鍛煉：術后臥床1～4周，24h內密切觀察生命體征及會陰部、雙下肢神經功能的恢復狀況。第3天連續行高壓氧治療20d，同時在床上練習直腿抬高，10下／次，2次／d，開始鍛煉時角度不能過大，應在無疼痛等不適情況下，緩慢增加鍛煉的次數和角度。術后1周開始下床，下床時取俯臥位并事先佩戴好支具。早期活動應遵循循序漸進的原則，盡量少坐，可直立緩慢行走，以加強腰部肌肉的鍛煉。同時讓患者睡硬板床，避免腰背部的扭曲和屈曲。術后4周內避免久坐，每行走45min后應有5min的站立休息。術后3個月內持續佩戴腰圍并避免負重及彎腰活動。患者滿3個月去除腰圍后，仍應繼續練習直立行走，以促進腰肌的鍛煉。對脊髓損傷較重但有可能恢復步行的患者，要防止壓瘡、肌萎縮、關節攣縮等，主要訓練其殘留肌力及輪椅的使用。

1.3 神經系統損傷判斷標準 神經系統評價采用ASIA損傷分級［3］，分為：（1）A級：完全性損傷，鞍區S4～S5無任何運動及感覺功能保留。（2）B級：不完全性損傷，神經平面以下包括鞍區S4～S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側運動平面以下無3個節段以上的運動功能保留。（3）C級：不完全性損傷，神經平面料以下有運動功能保留，且單個神經損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于3級（0～2級）。（4）D級：不完全性損傷，神經平面料以下有運動功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的關鍵肌肌力大于或等于3級。（5）E級：正常，感覺和運動功能正常。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0進行統計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（％）表示采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12 組患者影像學比較 如表1所示，手術后患者傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者影像學比較（±s）

表1 2組患者影像學比較（±s）

項目陳舊骨折組新發骨折組手術前手術后P值手術前手術后P值P值（術后組間比較）傷椎高度／％41.64±10.5788.46±9.31 0.037 42.45±11.2789.11±8.93 0.033 0.183 Cobb角（°）26.41±4.287.63±3.18 0.017 24.72±3.867.84±3.01 0.021 0.206水平位移／％14.85±4.034.27±2.97 0.026 15.16±3.954.42±3.16 0.028 0.164受壓面積／％53.49±11.27 23.83±7.17 0.036 50.62±10.81 19.75±8.36 0.032 0.093矢狀徑／％52.63±13.4783.73±6.34 0.041 51.59±11.9384.02±5.83 0.039 0.132

2.2 2組患者神經系統癥狀改善情況 經過1a的康復鍛煉后，2組患者ASIA損傷分級較術前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。此外，在ASIA損傷分級的D、 E級中新發骨折組與陳舊骨折組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者ASIA損傷分級比較［n（％）］

3 討論

腰段脊柱骨折者常合并不同程度的神經損傷，如下肢感覺、運動功能的障礙，大小便失禁等，嚴重影響患者的日常生活［4］。腰椎骨折的手術治療主要基于兩個原則，即脊柱生物力學穩定性的重建和神經功能恢復的最優化［5］。不穩定型的腰椎骨折易導致脊柱后凸畸形、延長臥床時間以及遲發性神經功能損傷等，故需要手術重建脊柱的力學穩定性。同時通過椎管減壓提供微環境，以減緩神經功能惡化和促進神經損傷恢復的目的。

本研究中，2組患者在應用椎弓根釘棒系統內固定術治療后，患者的傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑較術前均有明顯改善，術后2組間差異無統計學意義。由此可見，在重建脊柱的穩定性方面，手術的早晚對其影響較小，術后均能取得良好的手術效果。后方入路手術方式本身具有解剖結構簡單、出血量少、顯露迅速、復位充分、固定牢等優點［6］。后路椎弓根釘棒系統內固定不但有著后方入路手術的優勢，而且能使矯正力沿著椎弓根螺釘傳導至脊柱三柱；在三維空間上能沿著六個自由度方向矯正畸形，使腰段脊柱的骨折復位更為滿意［7］。生物力學研究也顯示，后路椎弓根釘棒系統內固定通過脊柱三柱固定方式，能迅速、有效地恢復脊柱的連續性與穩定性［8］。此外，通過椎弓根植入骨折相鄰的節段，不僅提供堅強的內固定以矯正畸形和維持脊柱的三維穩定性，還能減少融合節段，最大限度地保留其運動節段［9］。故后路椎弓根釘棒系統內固定是目前國內外應用最廣泛的腰段骨折治療方法之一。

而在神經功能的恢復方面，本研究顯示，2組患者經過1a康復鍛煉后其ASIA損傷分級較術前明顯提高；但新發骨折組的提高程度優于陳舊骨折組，差異有統計學意義（P＜0.05）。脊椎骨折后，脊髓的損傷常分為原發性和繼發性損傷兩種。原發性損傷盡管能直接造成脊髓損傷部位的細胞死亡，但脊髓嚴重損傷仍主要源自繼發性的損傷機制。在原發性損傷后，造成損傷脊髓周圍的血流供應減少，逐漸使損傷周圍的正常脊髓細胞壞死、溶酶體內容物釋放和鈣依賴性自我破壞酶的激活，從而導致正常脊髓內神經細胞的死亡。此后在再灌注損傷等影響下，受損傷的軸突廣泛脫髓鞘并形成膠質瘢痕［10］。因此，早期椎管減壓對伴神經癥狀腰椎骨折患者的遠期預后有積極的作用。一般認為，神經功能正常的腰椎骨折，原則上無需行減壓術；而完全性的脊髓、神經損傷患者即使積極行減壓治療，術后神經功能的恢復性仍非常小［11］。因此，減壓指征應該是不完全性脊髓神經損傷且骨折早期伴椎管狹小者，減壓手術旨在為脊髓損傷后提供一個修復的微環境，進而促進神經功能的恢復以及預防遲發性神經損害。術后早期的康復治療也能加快患者肌肉力量、感覺反饋的恢復，改善患者的運動功能與日常生活能力［12］。

綜上所述，隨著人們對骨折損傷機制及脊柱解剖功能單位的進一步認識以及手術技術、內固定材料的不斷發展完善，在治療腰椎骨折早期伴神經癥狀的患者中運用椎弓根釘棒系統內固定，能加快受損神經功能的恢復與預防遲發性神經損傷，具有更好的遠期效果。

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（收稿2014-04-10）

The curative effect of pedicle screw fixation systems on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture

Zhang Yunfan，Li Xiankun，Xiao Jingzhou
The Second Department of Orthopaedic，the Third People's Hospital of Huizhou，Huizhou516002，China

Objective To investigate the curative effect of pedicle screw fixation systems on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture.Methods 64with lumbar vertebra fracture in our hospital from February 2011to February 2013were divided into old fracture group（n＝36）and new fracture group（n＝28）according to the illness length.The injured vertebral height，Cobb angle，horizontal displacement，pressure area，sagittal diameter，and neurological function of two groups were compared before and after operation.Results The injured vertebral height，Cobb angle，horizontal displacement，pressure area and sagittal diameter of two groups before operation were better than these after operation.The ASIA impairment of two groups after operation was significantly improved compared with that before operation.The Grade D and E of ASIS impairment in new fracture group were better than these in old fracture group.Conclusion Pedicle screw fixation systems has better curative effect on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture in the early lumbar fractures，and can accelerate the damaged nerve function recovery and prevention the late-onset nerve damage，which is worthy of application.

Pedicle screw system；Neurological symptoms；Lumbar fracture

R681.5+4

A

1673-5110（2015）02-0023-03