綜合康復治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察

顧力華 陳奇剛 石麗瓊 楊 爽 周建英 陳曉霞 宋建瓊昆明市中醫(yī)醫(yī)院康復科 昆明 650011

綜合康復治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察

顧力華 陳奇剛 石麗瓊 楊 爽 周建英 陳曉霞 宋建瓊
昆明市中醫(yī)醫(yī)院康復科 昆明 650011

目的 探討綜合康復治療對腦卒中后吞咽功能障礙的療效。 方法 將51例符合條件的患者隨機分為2組，對照組24例采用吞咽障礙的康復訓練和低頻脈沖電刺激，治療組27例在對照組治療的基礎上加用針刺治療。在治療前及3周后采用洼田飲水試驗評定療效。 結果 治療組總有效率77.78％，對照組總有效率62.50％，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。 結論 采用康復訓練、針刺、低頻脈沖電刺激綜合治療腦卒中后吞咽障礙效果優(yōu)于使用康復訓練和低頻脈沖電刺激。

腦卒中；吞咽障礙；康復

研究表明［1-2］，腦卒中患者中吞咽障礙發(fā)病率高達30％～45％。腦卒中后吞咽障礙容易影響攝食，導致患者誤吸、脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至窒息等危及生命的嚴重并發(fā)癥，加重患者的經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者的生活質量。因此，腦卒中后吞咽障礙的功能恢復對于提高患者的生活質量、縮短住院周期及降低醫(yī)療費用有重要意義［3］。本文采用吞咽障礙的康復訓練、針刺、低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者，取得較滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源：選取2011-01—2013-04我院收治的符合納入標準的51例腦卒中后吞咽功能障礙的患者。腦卒中診斷標準：參照1996年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］，并經(jīng)過頭部CT 或MRI檢查確診。

1.1.2 納入標準：①符合腦卒中吞咽障礙診斷標準；②洼田飲水試驗分級Ⅱ級以上；③發(fā)病2周后；④神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱和肺部感染；⑤有良好的認知功能；⑥能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令；⑦年齡＞35歲，＜80歲者。

1.1.3 排除標準：①病情危重的腦卒中患者，如有心、肺、腎等重要臟器功能衰竭；②不能配合康復治療的，如存在認知功能嚴重下降、精神疾病等；③其他原因的吞咽障礙，如重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征等。

1.2 方法

1.2.1 綜合康復治療方案：①吞咽障礙的康復訓練：根據(jù)入選時洼田飲水試驗結果，對患者進行有針對性的吞咽訓練，并由經(jīng)過專科培訓的治療師，采用一對一的方式進行訓練，每一患者的完整治療過程均由同一治療師完成，以便于在治療過程中根據(jù)觀察到的吞咽功能的改善情況及時調(diào)整訓練方案。并對患者進行吞咽障礙功能評定，擬定康復治療計劃。康復訓練分為間接訓練和直接訓練。間接訓練包括口唇閉鎖訓練、下頜運動訓練、舌運動訓練、冷刺激、構音訓練、聲帶內(nèi)收訓練、咳嗽訓練、聲門上吞咽訓練、促進吞咽反射訓練、門德爾松氏手法等。直接訓練包括根據(jù)患者的吞咽障礙程度，選擇適當?shù)倪M食體位、吞咽食物的難易程度、每口進食量，調(diào)整進食速度，對患者進行去除滯留在咽部的食物殘渣的訓練等。1次／d，30min／次，6次／周。②吞咽障礙的針刺治療：根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，采用舌針、頭針及項針的方法，主穴：人迎、風池、風府、廉泉、夾廉泉穴、百會、C2～4夾脊穴，遠端配穴：列缺、照海等。針刺得氣后留針20min后出針。1次／d，每周6次。③低頻脈沖電刺激：采用ES-420型低頻電刺激治療儀（日本伊藤超短波株式會社）。在患者咽喉正中線兩側貼電極，避開喉結和頸動脈，脈沖寬度200μs，頻率40 Hz，刺激50s后停止10s。刺激強度以不引起疼痛、喉部有阻塞或窒息感為宜。15min／次，1次／d，每周6次。

1.2.2 分組治療：對照組：采用吞咽障礙的康復訓練及低頻脈沖電刺激，共治療3周，治療組：在對照組治療的基礎上加用針刺治療，共治療3周。

1.2.3 吞咽障礙評價標準：①洼田飲水試驗評分標準：參照洼田飲水試驗將吞咽能力分5級［5］，具體如下：患者取坐位，飲溫開水30mL，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳及飲水狀況進行評分。I級：在5s內(nèi)將水一次飲盡無嗆咳，評為0分；Ⅱ級：飲水時間＞5s，或分2次以上飲盡均無嗆咳，無嗆咳，評為1分；Ⅲ級：能1次將水飲盡，有嗆咳，評為2分；Ⅳ級：能分2次以上將水飲盡，且有嗆咳，評為3分；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水飲盡，評為4分。治療前后腦卒中患者吞咽功能各進行1次評估。②療效評定標準：痊愈：舌體運動自如，能正常吞咽，飲水試驗評定Ⅰ級；顯著進步：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；進步：吞咽障礙有所改善，飲水試驗評定Ⅲ級；無效：吞咽障礙無改善，飲水試驗評定Ⅳ或Ⅴ級。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用率（％）表示，組間采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者洼田飲水試驗評分比較 2組患者與治療前比較，2組患者洼田飲水試驗評分較治療前均有顯著性差異（P＜0.05），治療后2組洼田飲水試驗評分有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2組洼田飲水試驗評分比較（±s）

表1 2組洼田飲水試驗評分比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＞0.05；與治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較；○P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 27 4.42±0.81＊2.58±1.32○△對照組 24 4.33±0.77 3.15±1.21△

2.2 2組療效比較 治療組總有效率77.78％，對照組總有效率62.50％，治療組療效較對照組有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組療效比較［n（％）］

3 討論

吞咽障礙是指正常吞咽功能發(fā)生不同程度的障礙，是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥。吞咽障礙是腦卒中發(fā)生3個月后預后不良的獨立危險因素，嚴重威脅腦卒中患者的康復及生存質量［6］。腦卒中后吞咽障礙的綜合康復治療主要是基于中樞神經(jīng)在結構和功能上具有一定的重組能力和可塑性這一理論基礎，通過反復適當?shù)目祻陀柧殻梢源碳ぶ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)建立起新的運動投射區(qū)，且逐漸具備發(fā)放神經(jīng)沖動的功能，從而使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力［7］。吞咽功能訓練時通過口唇、面頰、舌部的主動和被動運動，促進吞咽及構音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性［8-9］。

針刺在腦卒中后吞咽障礙的康復治療中占有重要的地位。祖國醫(yī)學認為，咽喉是經(jīng)絡循行的要沖，刺激腦部通向咽部的經(jīng)絡穴位，以通經(jīng)活絡，利咽通竅［10］。現(xiàn)代研究認為，針刺具有興奮或調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)功能的作用，加速吞咽反射弧的修復和重建［11］。此外，還能刺激患者吞咽肌群的收縮功能，改善吞咽肌群及構音器官的血液循環(huán)，起到提高吞咽功能的作用。低頻電刺激儀被廣泛應用于腦卒中后吞咽障礙康復治療［12］，是利用一定強度的預設的刺激程序刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，同時刺激興奮大腦的高級運動中樞，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新傳導通路的重建，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮［13-14］。但在治療過程中應注意電極片的安置位置盡量居中，避免刺激兩側的頸動脈竇及頸動脈分支周圍神經(jīng)叢引起心律失常。治療時電流強度應逐漸增大，以免電流過強引起疼痛及喉痙攣等不良反應。

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（收稿2014-04-06）

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1673-5110（2015）02-0070-02