保留盆腔自主神經對TME術后老年男性直腸癌患者性功能和泌尿功能的影響

李明輝 夏海波 李海峰 包國昌 高志明 王占華赤峰學院附屬醫院泌尿外科 赤峰 024000

保留盆腔自主神經對TME術后老年男性直腸癌患者性功能和泌尿功能的影響

李明輝 夏海波 李海峰 包國昌 高志明 王占華
赤峰學院附屬醫院泌尿外科 赤峰 024000

目的 探討保留盆腔自主神經（PANP）對直腸全系膜切除術（TME）后老年男性性功能及泌尿功能的影響。 方法 選取42例老年直腸癌男性患者為研究對象，分成觀察組和對照組，每組各21例，對照組采取TME治療，觀察組采取PANP聯合TME治療，對比2組治療后的性功能、泌尿功能及局部復發率。 結果 觀察組患者性功能障礙、泌尿功能障礙例數顯著低于對照組（P＜0.05），經3a隨訪調查，觀察組生存率、局部復發率與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 PANP聯合TME術治療老年男性直腸癌患者，可較好保護患者泌尿及性功能，而局部復發率并無增高，效果值得肯定。

保留盆腔自主神經；直腸全系膜切除；泌尿功能；性功能；直腸癌

TME術可大幅度提高患者的生存期，該項術式是目前治療中低位直腸癌的推薦術式。但是TME實行的手術范圍較大，需切除全部直腸系膜，致患者盆腔自主神經易受損，且有研究報道表示TME術后患者泌尿功能障礙發生率較高［12］。因此，本文探討保留盆腔自主神經（PANP）對直腸全系膜切除術（TME）后老年男直腸癌性功能及泌尿功能的影響，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2010-06—2011-06收治我院42例男性直腸癌患者均經腸鏡病理活檢確診，符合中華人民共和國衛生部的《新編常見惡性腫瘤診治規范》診斷標準。年齡61～78歲，平均（65.8±3.2）歲，按照Dukes分期：A期22例，B期18例，C期2例。中低分化腺癌19例，黏液腺癌10例，高分化腺癌7例，腺瘤惡變6例。隨機分成觀察組和對照組，2組性別、年齡、Dukes分期等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 排除Dukes D期、術前射精功能及勃起功能障礙、泌尿功能障礙、合并嚴重內外科其他疾病及失訪患者。

1.3 納入標準 符合Dukes分期，患者腫瘤距齒狀線距離5～10cm，不存在盆腔側壁廣泛淋巴結轉移，不存有遠處轉移現象，無精神疾病史的患者。

1.4 治療方法 對照組行TME手術治療，在骶前間歇指示下實施銳性分離，同時應保證臟層盆筋膜完整，切除的腸管和腫瘤遠端應相距2cm，對于患者腫瘤遠端系膜的切除，不應低于5cm。觀察組實行聯合術式治療，保留盆腔自主神經（PANP）聯合直腸全系膜切除術（TME），腸系膜下動脈根部實施結扎切斷系膜下靜脈。Dukes A期應切斷乙狀結腸，切斷后找尋下腹神經內側，位置確定后采取骶前神經前方往下剝離，而肛提肌顯露后，可停止剝離；對于B期患者應再在此基礎上進行骶前神經剝離，骶前淋巴結、髂動脈內側、主動脈分叉處行清掃術，并分離腹神經，對于膀胱、前列腺等實行保護，不應損傷到該器官，且好精囊分支，然后采取髂內清掃及閉孔清掃，以及采取直腸中動脈根部淋巴結的清掃；對于C期患者的手術，應再對患者髂總動脈外側、髂外淋巴結、膀胱間隙、腹主動脈周圍實行清掃。

1.5 評價指標 泌尿功能評價指標，1級表示患者不存在泌尿障礙現象。2級表示患者尿頻，或者存在輕度泌尿障礙，殘尿量＜50mL。3級表示中度泌尿障礙，殘尿量＞50mL。4級表示患者存在重度泌尿障礙，對于此種情況應采取導尿治療。

對于性功能評價指標，其按照勃起功能國際障礙指數問卷、射精功能分級來評價，1級表示無性功能障礙，可以正常勃起、性交及射精。2級表示可以勃起及性交，但無精液射出。3級表示可以勃起，但是陰莖未達到性交硬度。4級表示陽痿。3a隨訪調查，無1例失訪，調查患者局部復發率及3年生存率。

1.6 統計學處理 采用SPSS 18.0分析數據，計數資料以率（％）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 泌尿功能及性功能障礙 由表1可見，觀察組泌尿功能障礙例數顯著低于對照組（χ2＝9.992，P＝0.002），觀察組性功能障礙例數顯著低于對照組（χ2＝59.754，P＝0.000 01），2組對比差異有統計學意義。

表1 2組患者泌尿功能障礙及性功能障礙對比 （n）

2.2 3a 生存率及局部復發率 由表2可見，2組患者3a生存率、局部復發率，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組3a生存率及局部復發率對比［n（％）］

3 討論

3.1 盆腔自主神經對泌尿及性功能的影響 盆腔自主神經可控制排尿，同時具有支配性功能的作用，主要包括交感神經、骨盆神經、副交感神經。神經可從直腸內側韌帶走行，其分支支配直腸、膀胱、精囊等［3-4］，若發生神經損傷則可能造成泌尿、性功能障礙。該病術后泌尿功能障礙及性功能障礙發生率較高，其原因包括：（1）直腸癌術后，因切除直腸造成患者的膀胱缺乏支撐作用，在日常活動中可導致膀胱位移而引發膀胱頸梗阻。（2）該項傳統術式可導致患者的泌尿功能神經缺損，從而造成泌尿功能障礙。（3）術后患者可出現膀胱周圍水腫、纖維化，也可引發周圍炎癥，從而導致膀胱收縮力降低，故造成泌尿障礙。有文獻報道［5-6］，腫瘤手術后患者發生性功能障礙的主要影響因素有病理分型、腫瘤部位、手術方式等，這些因素與術直腸癌術中清掃范圍有相關，且與自主神經破壞有一定程度關聯性。其次，因手術造成的血管損傷可引發性功能障礙，而術后患者心理負性情緒較多、焦慮抑郁等情緒同樣可引發輕度性功能障礙，且有多數報道證實盆腔自主神經損傷或缺失，其可以造成泌尿及性功能障礙［7-8］。

3.2 PANF聯合TME對老年男性直腸癌的影響 在目前直腸癌PANP術治療中多報道＜60歲，而本文選取的病例均為＞60歲的老年男性患者，篩選出術前無泌尿、性功能障礙的患者，經研究發現，以TME治療為對照，TME聯合PANP術治療老年直腸癌男性患者，術后患者的性功能障礙發生率、泌尿障礙發生率均低于TME治療組。在PANP的手術指征來看，在目前有各自不同觀點，但多數的原則保證治療的根除性，以此前提下實施保留盆腔自主神經的手術，具體的保留措施為：（1）保留患者全部盆腔自主神經；（2）切除患者腹下神經叢，保留雙側盆腔神經叢；（3）切除付下神經叢而保留患者單側盆腔神經叢；（4）切除所有盆腔神經叢，手術選擇應按照病變大小和部位，考慮周圍浸潤轉移度，選擇符合患者實際情況的術式。

從本文研究結果 來看，TME聯合PANP治療的觀察組3a生存率及復發率，其與TME治療的對照組相比，并無顯著差異，再聯合性功能障礙及泌尿功能障礙的結果 來看，可以說明PANP聯合TME不僅可保護老年直腸癌男性患者的性功能及泌尿功能，而患者生存率、局部復發率未有增高，與常規全系膜切除不存在顯著差異，故PANP聯合TME治療老年直腸癌患者的效果值得肯定，可行推廣應用。

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［3］Samuelian JM，Callister MD，Ashman JB，et al.Reduced acute bowel toxicity in patients treated with intensity-modulated radiotherapy for rectal cancer［J］.International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2012，82（5）：1 981-1 987.

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［5］李俊，譚憶廣，周志濤，等.腹腔鏡直腸全系膜切除治療中下段直腸癌臨床療效的探討［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17（22）：1 865-1 867.

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（收稿2014-03-11）

R735.3+7

B

1673-5110（2015）02-0105-02