全麻誘導期藥物應用對顱腦外傷所致腦損傷患者腦血流動力學的影響

張生茂 李 娜 韓亞升 包娜日素

1）內蒙古自治區人民醫院 呼和浩特 010010 2）內蒙古自治區中醫醫院 呼和浩特 010020

全麻誘導期藥物應用對顱腦外傷所致腦損傷患者腦血流動力學的影響

張生茂1）李 娜2）韓亞升1）包娜日素1）

1）內蒙古自治區人民醫院 呼和浩特 010010 2）內蒙古自治區中醫醫院 呼和浩特 010020

目的 觀察全麻誘導期藥物應用對顱腦外傷所致腦損傷患者腦血流動力學的影響。方法 入選近1a就診于我院的顱腦外傷所致腦損傷患者64例，隨機分為2組，對照組在全麻誘導期給予阿芬太尼，觀察組給予瑞芬太尼，采用TCD在不同時期分別檢測患者腦血流動力學相關參數。結果 2組輸注藥物后腦血管流速、平均動脈壓和心率均較誘導期前明顯降低，P＜0.05；搏動指數和阻抗指數明顯提高（P＜0.05）；氣管插管前后平均動脈壓和心率無明顯變化（P＞0.05）；流速明顯加快（P＜0.05）；搏動指數和阻抗指數明顯升高（P＜0.05）。應用瑞芬太尼較阿芬太尼血流速度在藥物輸注后和氣管插管后下降更為顯著（P＜0.05）；搏動指數和阻抗指數提高更為顯著（P＜0.05）；但平均動脈壓和心率組間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 在同等藥物濃度情況下，瑞芬太尼對血流動力學的影響較為顯著，阿芬太尼影響程度相對較小。

阿芬太尼；瑞芬太尼；全麻誘導期；顱腦外傷；腦損傷

顱腦損傷早期出現腦水腫和顱內高壓，而后則發生腦血管痙攣、缺血等繼發性腦損害，因顱腦損傷是不可逆轉的，給患者帶來生命健康安全的威脅，具有高致死率和致殘率，因此防治繼發性腦損傷是治療顱腦外傷的重中之重，同時有效改善循環障礙是治療的關鍵所在［1］。常用的阿片類藥物有阿芬太尼、瑞芬太尼等，其在藥代動力學和藥效等多方面具有顯著差異，同時對血流動力學的反應抑制情況也各不相同。本研究入選近年來就診于我院的顱腦外傷導致的腦損傷患者，對全麻誘導期應用不同藥物對腦血流動力學的影響進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012-06—2013-06就診于我院的顱腦外傷所致腦損傷患者作為研究對象，經神經外科系統檢查和CT、MRI等檢查明確診斷為顱腦損傷。納入標準［2］：（1）顱腦外傷后48h內就診，并進行開顱手術；（2）入院進行格拉斯哥昏迷評分8～12分。排除標準：（1）合并其他嚴重的復合創傷；（2）既往有腦血管病史；（3）術后72h內死亡；（4）伴嚴重心、肝、腎功能不全。共篩選出患者64例，男41例，女23例；平均年齡（56.1±4.9）歲；平均格拉斯哥評分（8.4±1.0）分；其中閉合性顱腦損傷44例，開放性顱腦損傷22例；蛛網膜下腔出血例11例，腦挫裂傷13例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫40例。入選患者隨機分為阿芬太尼組31例和瑞芬太尼組33例，2組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 入選患者均應用全身麻醉，全麻誘導期依次應用咪達唑侖、維庫溴銨和依托咪酯推入，阿芬太尼組給予阿芬太尼30μg/kg，瑞芬太尼組給予瑞芬太尼0.1μg/kg，肌松后進行氣管插管，在麻醉維持期應用異氟烷呼氣末濃度1.0 MAC，給予舒芬太尼4μg/（kg·min），必要時調整速度，維持循環，潮氣量保持在8mL/kg，呼吸頻率11～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓保持在（4.8±0.5）kPa左右。于全麻誘導期誘導前（T1）、藥物注入后30s（T2）、注入后1min（T3）、氣管插管后30s（T4）、后1min（T5）進行密切檢測。應用德國生產的DWL-2型彩色多普勒超聲，2MHz脈沖探頭，將雙側大腦中動脈作為靶血管，檢測指標包括收縮峰值血流速度（Vp）、舒張期血流速度（Vd）、平均速度（Vm）、波動指數（PI）、阻力指數（RI），同時記錄平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

組內比較：Vp、Vd、Vm、MAP及HR 5項指標T2、T3較T1明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），PI、RI明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），而MAP和HR T4、T5較T1無明顯變化，Vp、Vd、Vm明顯降低，PI、RI明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：2組在T1各指標組間差異無統計學意義，瑞芬太尼組較阿芬太尼組Vp、Vd在T2～T5降低更為顯著（P＜0.05）；Vm在T3～T5降低更為顯著（P＜0.05）；PI、RI在T2～T5升高更為顯著（P＜0.05）；MAP和HR在各時期組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 2組誘導期間Vp、Vd、Vm、PI、RI情況比較（±s）

表2 2組誘導期間Vp、Vd、Vm、PI、RI情況比較（±s）

注：組內比較，＊P＜0.05；組間比較，＃P＜0.05

項 目 組別 T1 T2 T3 T4 T5Vp（cm/s） 阿芬太尼組 88.1±10.2 53.2±9.7＊ 47.4±8.4＊ 65.4±7.7＊ 68.5±7.6＊瑞芬太尼組 89.1±9.8 46.8±9.5＊＃ 33.4±7.8＊＃ 47.9±6.8＊＃ 52.2±7.4＊＃Vd（cm/s） 阿芬太尼組 34.2±6.8 20.8±4.8＊ 19.4±4.4＊ 25.4±3.9＊ 25.5±4.1＊瑞芬太尼組 33.1±7.4 17.5±4.1＊＃ 17.4±3.9＊＃ 21.0±4.1＊＃ 20.8±5.0＊＃Vm（cm/s） 阿芬太尼組 57.8±9.9 36.6±7.2＊ 35.4±5.7＊ 42.3±8.7＊ 41.2±5.2＊瑞芬太尼組 56.6±7.6 36.4±6.6＊ 31.7±5.9＊＃ 36.7±7.1＊＃ 34.5±4.8＊＃PI 阿芬太尼組 1.9±0.4 2.3±0.8＊ 2.4±0.7＊ 2.4±0.7＊ 2.4±1.0＊瑞芬太尼組 1.9±0.6 3.2±1.0＊＃ 3.5±0.8＊＃ 3.1±0.9＊＃ 3.2±1.1＊＃RI 阿芬太尼組 0.8±0.2 1.5±0.3＊ 1.5±0.4＊ 1.3±0.6＊ 1.3±0.9＊瑞芬太尼組 0.8±0.1 2.3±0.4＊＃ 2.6±0.5＊＃ 2.5±0.7＊＃ 2.5±0.8＊＃

表3 2組誘導期間MAP和HR情況比較（±s）

表3 2組誘導期間MAP和HR情況比較（±s）

注：組內比較，＊P＜0.05

項 目 組別 T1 T2 T3 T4 T5MAP（mmHg） 瑞芬太尼組 81.4±9.2 62.2±7.4＊ 53.9±7.4＊79.4±6.7 80.5±7.9阿芬太尼組 79.2±8.7 61.8±7.5＊ 51.4±7.5＊ 75.1±7.8 78.2±9.4 HR（次/min） 瑞芬太尼組 102.2±16.8 75.2±9.8＊ 71.4±8.2＊ 96.4±8.2 94.5±8.9阿芬太尼組 100.1±15.4 76.8±8.5＊ 68.4±7.9＊93.0±8.1 97.8±9.1

3 討論

顱腦外傷后導致腦損傷的機制復雜，有假說認為神經肽類和其他遞質發生變化、紅細胞免疫功能、凝血障礙和創傷后并發癥綜合因素導致繼發性腦損害的發生，顱腦損傷后的腦血流動力學變化與疾病發展變化和預后有緊密的聯系，因腦水腫、血腫等導致的腦部微循環障礙導致腦部血流量和血流速度有明顯的下降趨勢，導致腦血流動力學相關指標發生變化［3］。了解顱腦損傷后發生的腦血流動力學變化規律，并在治療中根據具體情況采用不同的治療措施能夠有效提高救治水平，顱腦損傷患者的關鍵治療手段是清除血腫和減壓，研究報道［4］，腦部血流速度在吸入麻醉時升高，在靜脈誘導麻醉時降低，在氣管插管時再度升高，插管完成后的麻醉維持時期降低，拔除氣管插管時再度升高，應用全靜脈麻醉能夠明顯降低血流速度。全身麻醉誘導期在麻醉過程中至關重要，而氣管插管也是誘導期中較為重要的潛在危險因素之一，可引起機體內兒茶酚胺濃度的升高，從而促進血壓和心率的快速升高，進而誘發心臟癥狀，如心律失常等，對于合并心腦血管疾病的患者具有更高的風險性［5］。

經顱多普勒超聲是一項能夠直觀檢測顱內主要動脈血流情況的臨床輔助檢查，能夠通過檢測數值推算出搏動指數和阻抗指數等，結合血流形態對顱內血流進行具體的了解，應用彩色多普勒超聲對顱腦損傷的腦血流動力學進行檢測已得到臨床的廣泛認可［6］。國內研究［7］對中重度腦損傷患者傷后1周內進行經顱彩色多普勒超聲檢查，結果顯示中腦血流速度增快患者高達71％；王芹等［8］對顱腦損傷患者進行經顱彩色多普勒超聲檢查發現約83％患者腦血流動力學異常，腦血管改變以血流速度加快為主要特點；另外也有國內研究針對中重型顱腦損傷檢測后發現，傷側半球血流速度和流量明顯下降，腦血管外阻力增大，順應性降低，自動調節能力下降，因此易發生腦血流速度降低，血流量也明顯減小［9］。隨著顱腦損傷程度的不斷加重，腦血流動力學也變得愈發復雜，腦損傷往往引起蛛網膜下腔出血，外傷性蛛網膜下腔出血易引發血管痙攣，從而引起血流動力學的變化，密切觀察顱腦損傷血流動力學情況對疾病進程的把握，以及預后情況有積極意義。

本研究結果顯示，應用兩種藥物在輸注藥物后腦血管流速、平均動脈壓和心率均較誘導期前明顯降低，搏動指數和阻抗指數明顯提高，氣管插管后較誘導期前平均動脈壓和心率無明顯變化，流速加快，搏動指數和阻抗指數明顯升高。瑞芬太尼較阿芬太尼血流速度在藥物輸注后和氣管插管后下降更為顯著，搏動指數和阻抗指數提高更為顯著，但平均動脈壓和心率組間差異不明顯，說明在同等藥物濃度情況下，瑞芬太尼對血流動力學的影響較為顯著，阿芬太尼影響程度相對較小。

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［2］潘仁高.參附注射液對重型顱腦損傷患者腦血流動力學及顱內壓的影響［J］.白求恩軍醫學院學報，2008，6（3）：131-133.

［3］李鋒，鐘宏，陳喜志，等.參附注射液對顱腦損傷的腦保護作用實驗研究［J］.醫學理論與實踐，2006，19（8）：877-879.

［4］Bruder N，Pellissier D，Grillot P，et al.Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients［J］.Anesth Analg，2002，94（3）：650-654.

［5］楊坤渹.阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼對中老年腦損傷患者腦血流動力學的影響［J］.中國老年學雜志，2012，12（32）：5 430-5 431.

［6］高山，皇家星.經顱多普勒超聲的診斷技術與臨床應用［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2004：50.

［7］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：180.

［8］王芹，張克英，王志英.TCD對顱腦損傷后腦血管功能的觀察［J］.山東醫藥，2005，45（11）：65.

［9］阮利江，黃偉，孫淑娟.急性中型顱腦損傷后腦血流動力學改變的經顱多普勒超聲診斷［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（8）：343-345.

（收稿2014-04-04）

Effects of cerebral hemodynamics for patients with craniocerebral trauma cured by different drugs in general anesthesia induction period

Zhang Shengmao＊，Li Na，Han Yasheng，Baona Risu
＊The People＇s Hospital of Mongolia，Hohhot 010010，China

Objective To investigate effects of cerebral hemodynamics for patients with craniocerebral trauma cured by different drugs in general anesthesia induction period.Methods 64patients with craniocerebral trauma in recent 1year in our hospital were divided into two groups randomly，the control group was given alfentanil in the period of general anesthesia induction，while the observation group was given remifentanil.We detected the relative parameters of cerebral hemodynamics in 5different periods by TCD.Results After the application of the two drugs，the cerebrovascular velocity，mean arterial pressure and heart rate were significantly decreased than induction period（P＜0.05）compared with pre-induction.Pulsatility index and resistance index increased significantly（P＜0.05）.The change of mean arterial pressure and heart rate had no significant after tracheal intubation（P＞0.05）.Velocity，pulsatility index and resistance index increased significantly（P＜0.05）.Blood flow velocity in observation group decreased significantly after tracheal intubation and drug infusion of Remifentani（P＜0.05）.In addition，pulsatility index and resistance index increased more significantly（P＜0.05）.Mean arterial pressure and heart rate had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion In the same drug concentration of alfentanil，the effect of remifentanil on hemodynamics is more obvious.

Alfentani；Remifentanil；General anesthesia induction period；Craniocerebral trauma；Brain injury

R651.1+5

A

1673-5110（2015）05-0018-03