腦梗死急性期梗死部位及白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的影響

汪南田 陳奕農(nóng)

安徽宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宣城 242000

腦梗死急性期梗死部位及白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的影響

汪南田 陳奕農(nóng)

安徽宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宣城 242000

目的 探討腦梗死（CI）急性期患者認(rèn)知功能障礙與梗死部位及腦白質(zhì)病變（WML）的關(guān)系。方法 根據(jù)頭顱磁共振等影像學(xué)檢查，將急性腦梗死患者分為CI組（68例）和CI+WML組（27例），采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估2組患者的認(rèn)知功能情況，并選取同期體檢25例老年健康人為對(duì)照組，觀察CI組和CI+WML組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，分析梗死部位以及腦白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的影響。結(jié)果 CI組患者M(jìn)oCA總分為（23.4±2.8）分，CI+WML組為（20.3± 2.1）分，均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），CI組和CI+WML組分別有42例（61.8％）和23例（85.2％）存在認(rèn)知功能障礙，CI組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于CI+WML組（P＜0.05）。大腦皮質(zhì)梗死患者視空間與執(zhí)行、命名、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、抽象功能評(píng)分顯著降低（P＜0.05），丘腦、基底節(jié)梗死患者視空間與執(zhí)行、延遲回憶功能評(píng)分顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論 大腦皮質(zhì)梗死患者常有視空間與執(zhí)行、命名、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、抽象認(rèn)知功能障礙，丘腦、基底節(jié)梗死患者多有視空間與執(zhí)行、延遲回憶功能障礙，合并WML可加重上述癥狀。

腦梗死；急性期；梗死部位；白質(zhì)病變；認(rèn)知功能

腦梗死患者急性期常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，雖然恢復(fù)期隨著腦細(xì)胞水腫消退、血管新生代償，認(rèn)知功能障礙會(huì)得到改善，但急性期認(rèn)知功能障礙會(huì)影響患者的軀體、社會(huì)功能恢復(fù)［1］。英國(guó)國(guó)家健康臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）在卒中標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范中建議卒中患者確診后6周均需進(jìn)行認(rèn)知功能障礙篩查［2］，早期篩查梗死后認(rèn)知障礙并及時(shí)干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。腦梗死患者常合并白質(zhì)病變等老年常見(jiàn)病理生理改變，本文探討腦梗死（CI）急性期患者認(rèn)知功能障礙與梗死部位及腦白質(zhì)病變（WML）的關(guān)系，為早期、合理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2010-10—2013-10收治的95例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，均符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，年齡＞30歲，發(fā)病后至入院時(shí)間＜7d。根據(jù)頭顱MRI T2加權(quán)影像、FLAIR影像等檢查，將患者分為CI組（68例）和CI+WML組（27例），并選取同期體檢的健康老年人25例為對(duì)照組，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)估2組患者的認(rèn)知功能，評(píng)估前未使用影響認(rèn)知功能藥物。研究獲得醫(yī)院批準(zhǔn)，入選患者或親屬均簽署知情同意書(shū)。排除顱內(nèi)大動(dòng)脈疾病、心源性栓塞或其他病因引起的多發(fā)散在小梗死，既往有認(rèn)知功能障礙，住院期間因焦慮、抑郁、失語(yǔ)、視聽(tīng)功能損害或精神障礙影響認(rèn)知功能。

1.2 研究方法 采用中文版MoCA評(píng)估量表，在安靜的環(huán)境中由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)人員測(cè)試患者的MoCA評(píng)分，所有患者均測(cè)試1次。MoCA評(píng)估量表總分30分，子項(xiàng)目包括：視空間與執(zhí)行（0～5）、命名（0～3）、注意與計(jì)算（0～6）、語(yǔ)言（0～3）、抽象（0～2）、延遲回憶（0～5）、定向（0～6）。將測(cè)試中得分低于26分的患者視為存在認(rèn)知功能障礙，若患者受教育年限＜12a，在總分中加1分校正教育偏差。觀察CI組和CI+WML組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，將患者分為大腦皮質(zhì)梗死（額、頂、顳、枕葉）、皮層下關(guān)鍵部位梗死（丘腦、基底節(jié)、胼胝體）、皮層下非關(guān)鍵部位梗死（小腦、腦干），進(jìn)一步分析梗死部位以及腦白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，多組間兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死急性期認(rèn)知功能障礙情況 CI組患者M(jìn)oCA總分為（23.4±2.8）分，CI+WML組為（20.3±2.1）分，均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），CI組42例（61.8％）MoCA低于26分，存在認(rèn)知功能障礙；CI+WML組23例（85.2％）低于26分，CI組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于CI+WML組（P＜0.05）。

2.2 各組MoCA總分及子項(xiàng)目評(píng)分比較 CI組視空間與執(zhí)行、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶4項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），CI+WML組視空間與執(zhí)行、命名、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶均低于對(duì)照組（P＜0.05）；且CI+WML組在視空間與執(zhí)行、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、延遲回憶等4方面評(píng)分低于CI組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 腦梗死部位對(duì)MoCA評(píng)分的影響 將CI組患者按照梗死部位分類，68例患者中額、頂、顳、枕葉梗死29例，丘腦、基底節(jié)、胼胝體等部位梗死21例，小腦、腦干梗死18例。與正常對(duì)照組比較，大腦皮質(zhì)梗死患者視空間與執(zhí)行、命名、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、抽象功能評(píng)分顯著降低（P＜0.05），丘腦、基底節(jié)、胼胝體梗死患者視空間與執(zhí)行、延遲回憶功能評(píng)分顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 各組MoCA評(píng)分比較（±s）

表1 各組MoCA評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與CI組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目 CI組（n＝68） CI+WML組（n＝27）對(duì)照組（n＝25）總分（30） 24.0±3.5a20.3±2.1ab29.6±0.3視空間與執(zhí)行 3.1±0.8a 2.3±0.6ab4.7±0.3命名 2.5±0.3 2.2±0.5a 3.0±0.0注意與計(jì)算 5.4±0.1 4.9±0.6ab5.7±0.3語(yǔ)言 1.8±0.9a1.4±0.2ab3.0±0.0抽象 1.3±0.4a1.3±0.5a 1.9±0.1延遲回憶 3.1±0.9a2.2±1.0ab4.6±0.3定向5.6±0.4 5.5±0.3 5.8±0.2

表2 腦梗死部位對(duì)MoCA評(píng)分的影響（±s）

表2 腦梗死部位對(duì)MoCA評(píng)分的影響（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目 額、頂、顳、枕葉（n＝29）丘腦、基底節(jié)、胼胝體（n＝21）小腦、腦干（n＝18）對(duì)照組（n＝25）視空間與執(zhí)行2.1±0.7a2.0±0.6a4.0±0.9 4.7±0.3命名 1.9±0.4a2.6±0.3 2.7±0.3 3.0±0.0注意與計(jì)算3.8±0.3a5.3±0.4 5.5±0.3 5.7±0.3語(yǔ)言 2.7±0.3 1.4±0.3 2.8±0.1 3.0±0.0抽象 1.1±0.4a1.5±0.3 1.7±0.2 1.9±0.1延遲回憶 4.0±0.8 2.2±0.5a4.2±0.7 4.6±0.3定向5.7±0.2 5.6±1.2 5.6±0.3 5.8±0.2

3 討論

腦梗死后認(rèn)知功能損害發(fā)生率64％～80％，本次研究中CI組42例、CI+WML組23例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，共65例，發(fā)生率68.4％，與既往研究相符［2］。血管性認(rèn)知障礙臨床分類方法較多，本研究根據(jù)患者是否合并白質(zhì)病變，分為單純CI組和CI+WML組，結(jié)果提示CI+WML組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及認(rèn)知功能障礙程度均高于CI組。目前認(rèn)為，WML是長(zhǎng)期高血壓引起顱內(nèi)小血管硬化性改變，并引起神經(jīng)元軸突脫髓鞘、膠質(zhì)增生等一系列病理生理改變［4］。既往研究顯示，認(rèn)知功能障礙患者影像學(xué)檢查可見(jiàn)存在不同程度的腦白質(zhì)疏松，WML程度與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。也有研究認(rèn)為，CI+WML患者的認(rèn)知功能障礙并不是CI或WML對(duì)認(rèn)知影響的疊加［5-6］。進(jìn)一步比較CI組、CI+WML組以及正常人群的MoCA子項(xiàng)目評(píng)分，結(jié)果提示CI患者存在視空間與執(zhí)行、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶認(rèn)知功能障礙，且合并WML的患者上述癥狀加重，甚至還有命名等方面功能障礙。我們認(rèn)為，CI+WML組患者因腦白質(zhì)病變，打斷或損害了皮層下環(huán)路，大腦半球下?lián)p害可影響基底節(jié)區(qū)、丘腦、核團(tuán)之間的纖維聯(lián)系，影響海馬功能，因此CI+WML組患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙比例更高，且各項(xiàng)子評(píng)分更高，提示相關(guān)功能損害程度更重。

我們根據(jù)梗死部位，將患者分為額、頂、顳、枕葉等大腦皮質(zhì)梗死，丘腦、基底節(jié)、胼胝體等皮層下關(guān)鍵部位梗死以及小腦、腦干等非關(guān)鍵部位梗死三類，結(jié)果提示不同梗死部位MoCA評(píng)分子項(xiàng)目評(píng)分具有顯著差異，大腦皮質(zhì)梗死患者視空間與執(zhí)行、命名、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、抽象功能評(píng)分顯著降低，丘腦、基底節(jié)、胼胝體梗死患者視空間與執(zhí)行、延遲回憶、定向功能評(píng)分顯著降低，說(shuō)明不同梗死部位患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙不完全相同。吳景芬等［7］認(rèn)為梗死后認(rèn)知功能障礙與額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦卒中有關(guān)，與小腦、腦橋無(wú)關(guān)。

皮層梗死認(rèn)知功能障礙較重，可能與額葉、顳葉、頂葉梗死更易破壞與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮層下環(huán)路有關(guān)，阻斷了大腦皮質(zhì)中乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺等遞質(zhì)傳遞過(guò)程［8-9］；黃海芬等［10］認(rèn)為額葉梗死患者執(zhí)行功能障礙，而顳葉梗死患者命名、延遲回憶功能受損，枕葉梗死可能損傷其內(nèi)發(fā)出的視覺(jué)傳導(dǎo)通路。皮層下梗死常會(huì)引起執(zhí)行功能損害，可概括為排序、計(jì)劃、組織、接受新知識(shí)和協(xié)調(diào)工作等方面。我們認(rèn)為CI伴WML患者發(fā)生的認(rèn)知功能損害并不是二者單獨(dú)對(duì)認(rèn)知影響的疊加，本研究結(jié)果也說(shuō)明CI合并WML組患者更多出現(xiàn)執(zhí)行功能損害且程度相對(duì)較重。研究顯示［11］，丘腦、間腦聯(lián)系密切，在額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路中參與調(diào)節(jié)執(zhí)行功能，而乳頭丘腦束、丘腦前核、Papez-Ston環(huán)路對(duì)記憶功能具有重要作用，本次研究與之相符。

綜上所述，腦梗死急性期患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，其受損程度及相關(guān)功能缺損與是否合并白質(zhì)病變以及梗死部位有關(guān)。大腦皮質(zhì)梗死患者常有視空間與執(zhí)行、命名、注意與計(jì)算、語(yǔ)言、抽象認(rèn)知功能障礙，丘腦、基底節(jié)、胼胝體梗死患者多有視空間與執(zhí)行、延遲回憶功能障礙，合并WML可加重上述癥狀。本文未包括累及皮層和皮層下2個(gè)以上梗死類型的患者，對(duì)于這類多部位、大范圍梗死多認(rèn)知功能的影響，尚需進(jìn)一步深入研究，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿2014-04-12）

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1673-5110（2015）05-0052-02