缺血性腦血管病患者腦微出血危險因素及與認知功能的相關性

張曉燕

河南鶴壁市人民醫院神經內科 鶴壁 458000

缺血性腦血管病患者腦微出血危險因素及與認知功能的相關性

張曉燕

河南鶴壁市人民醫院神經內科 鶴壁 458000

目的 探討缺血性腦血管病患者腦微出血（CMBs）的危險因素及其對認知功能的影響方法 183例缺血性腦血管病患者依據頭部MRI梯度回波T2加權像分為CMBs組（66例）和Non-CMBs組（117例），觀察2組患者的一般資料、并發癥及腔隙性梗死數目和腦白質疏松程度，并進行蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評分。結果 CMBs組患者平均年齡大于Non-CMBs組患者（72.9±5.3vs 69.6±4.9，t＝4.25，P＜0.001）；CMBs組患者腔隙性腦梗死數目和腦白質疏松程度均高于Non-CMBs組（3.98±0.85vs 3.05±0.77，t＝7.55，P＜0.001；4.91±1.02vs 3.67±0.74，t＝9.46，P＜0.001）；高血壓（OR＝2.324）、年齡（OR＝1.118）、腔隙性梗死數目（OR＝1.645）及腦白質疏松程度（OR＝2.347）為CMBs的危險因素；CMBs患者MoCA評分低于Non-CMBs患者（22.41±2.30vs 24.22±2.48，t＝4.86，P＜0.001），分別在視空間執行能力、命名、注意和定向4個維度中差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 年齡、合并高血壓、腔隙性梗死數目和腦白質疏松程度為CMBs的獨立危險因素，CMBs患者伴隨一定程度的認知功能障礙。

腦微出血；腦白質疏松程度；認知功能障礙

腦內微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是以丘腦區、基底核或皮質下白質的腦內微小血管病變所致的一種腦實質亞臨床損害，表現為無癥狀性的血液滲漏或出血［1］。梯度回波T2WI或磁敏感加權成像技術的發展，對腦微出血的敏感性增加［2-3］，逐漸成為研究的熱點。臨床研究顯示，多發性CMBs患者腦出血或再發出血的風險增加［4-5］，而伴執行障礙的患者在基底核和額葉區有較多數量的CMB［6］。本文探討缺血性腦血管病患者腦微出血的危險因素，并評估其對患者認知功能的影響，為臨床防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2012-12我院確診的183例急性腦梗死或短暫性腦缺血發作（TIA）患者為研究對象，所有患者均行磁共振梯度回波磁共振成像（gradient echomagnetic resonance imaging，GRE），以GRE見微出血灶者作為觀察組（66例），未見微出血灶者為對照組（117例）。排除大面積腦梗死及心、肺、腎、肝衰竭患者以及既往或入院時為出血性卒中者。

1.2 方法 采用超導型磁共振掃描儀（美國，GE公司）對所有患者進行頭顱掃描，常規選擇自旋回波序列橫斷位T1加權像、T2加權像或反轉序列（FLAIR）及梯度回波T2加權像，影像分析應用梯度回波T2加權像觀察，腦微出血表現為均勻一致直徑2～5mm的卵圓形信號缺失區，周圍無水腫，需排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積或不伴出血的皮質下鈣化灶即可確認為CMBs病灶［7］。對2組患者的一般資料（年齡、性別）、生活方式（是否吸煙、飲酒、是否抗血小板治療）、傳統危險因素（高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死、高血脂等既往史）以及CMD可能相關性危險因素（腔隙性腦梗死數目和腦白質疏松程度）等進行統計；采用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表檢測患者認知功能受損程度。

1.3 腦白質疏松程度診斷標準 MRI表現為兩側大腦皮質下側腦室周圍、半卵圓中心區斑片狀或彌漫性低信號影（T1加權像）或高信號影（T2加權像和FLAIR），白質疏松程度分級：0級：無明顯白質病變；1級：白質疏松表現為局灶性病變；2級：白質疏松局灶性病變出現融合；3級：白質疏松呈彌漫廣泛融合，伴或不伴U纖維受累［8］。

1.4 蒙特利爾認知評估（MoCA）量表 包括視空間執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8個維度，共計30分；受教育年限＜12a的受試者在測試結果上加1分，校正文化程度的偏倚；得分越高認知功能越好，≥26分為正常。總分＜26分為認知功能受損［9］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗，單因素分析后有統計學意義的相關變量采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 183例患者中CMBs 66例（36.07％），有CMBs的腦血管病患者平均年齡（72.9±5.3）歲，無CMBs患者為（69.6±4.9）歲，CMBs組年齡大于無CMBs組患者（t＝4.25，P＜0.001）；CMBs組合并高血壓患者多于無CMBs組，吸煙、飲酒史及合并糖尿病、心臟病、高血脂者與無CMBs組比較差異無統計學意義；CMBs組患者腔隙性梗死數目和腦白質疏松程度均高于無CMBs組（P＜0.001）。見表1。

表1 2組臨床特征及危險因素比較［n（％）］

2.2 多因素分析 以是否發生CMBs為應變量，對單因素分析有統計學意義的自變量進行Logistic逐步回歸，結果顯示，高血壓、年齡、腔隙性梗死數目及腦白質疏松程度均為CMBs的危險因素。見表2。

表2 CMBs危險因素的多變量Logistic回歸分析

2.3 CMBs患者和非CMBs患者MoCA評分比較 CMBs患者和非CMBs患者MoCA評分總分分別為22.41±2.30、24.22±2.48，CMBs患者低于非CMBs患者（t＝4.86，P＜0.001），其中視空間執行能力、命名、注意和定向4個維度2組差異有統計學意義（P＜0.05），語言流暢、抽象思維和延遲回憶上2組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 CMBs患者和非CMBs患者MoCA評分比較（±s）

表3 CMBs患者和非CMBs患者MoCA評分比較（±s）

組別 n 視空間與執行功能 命名 注意 語言流暢 抽象思維 延遲回憶 定向 總計CMBs組 66 3.78±0.59 2.27±0.30 4.96±0.69 2.10±0.34 1.31±0.29 3.26±0.57 4.73±0.84 22.41±2.30 Non-CMBs組117 4.51±0.65 2.46±0.47 5.19±0.82 2.29±0.37 1.40±0.31 3.37±0.61 5.00±0.79 24.22±2.48 t值7.54 2.96 4.44 1.93 1.93 1.20 2.17 4.86 P值 ＜0.001 0.003 ＜0.001 0.056 0.055 0.232 0.031 ＜0.001

3 討論

CMBs為基底節區或皮層下腦微血管病、小動脈硬化、腦淀粉樣變性等導致微量血液的滲漏，最終形成含鐵血黃素沉積在腦內，MRI中表現為直徑2～10mm的圓形或橢圓形信號缺失區。CMBs的出現意味著腦內微血管的淀粉樣變性和玻璃樣，而以皮質中小動脈壁內和軟腦膜的β-淀粉樣蛋白沉積為特征的腦淀粉樣血管病預示將來發生出血性卒中的幾率明顯增加，重度腦淀粉樣血管病可表現為反復和（或）多發的腦葉出血、快速進展性癡呆和發作性短暫神經功能障礙等［10-11］。CMBs作為腦淀粉樣血管病的生物學標志，有增加實質內出血的傾向，以及再發出血的風險。

正常人群中，CMBs的檢出率與年齡密切相關，研究顯示，60～69歲正常人群中CMB檢出率為17.8％，而80歲以上則高達38.3％［12］。缺血性腦血管病患者中，CMBs的發病率18％～68％［2-3，12］，但年齡已在多項研究中被證實為CMB發生的獨立危險因素。本研究結果顯示，CMBs的發生率為36.07％，CMBs組患者平均年齡高于非CMBs組患者，且年齡每增加1歲，CMBs的發病風險增加1.118倍。研究結果還顯示，CMBs與高血壓、腔隙性梗死數目及腦白質疏松密切相關，其中合并高血壓和腦白質疏松程度是最主要的影響因素，可分別使CMBs的發病風險增加2.324倍和2.347倍。高血壓可引起腦內微小動脈透明變性、動脈中層退行性變，使血管壁的平滑肌層和彈力纖維層破壞，最終導致小血管破裂出血；而白質疏松和腔隙性梗死是CMBs發生的直接因素。

CMBs廣泛分布在基底節區及皮質內而引起組織學損害，能引起認知功能障礙，隨著CMBs數目的增加，受累血管增多，腦組織損傷加重，患者出現不同程度的認知領域損害，表現為執行能力、命名、注意和定向等欠缺。CMBs雖無占位性損害，但其同腦出血一樣可引起周圍腦組織血液循環障礙、血管運動麻痹、血腦屏障受損、代謝紊亂（如酸中毒）以及血液內多種生物活性物質的釋放，對腦組織造成損害，國外已有相關報道認為CMBs與認知功能障礙有密切關系［6］，本研究結果亦證實了這一點。

針對缺血性腦血管患者，為避免腦微出血引起的后期再出血及患者認知功能的損害，有效的高血壓藥物控制必不可少，同時年齡大、存在多發性腔隙性梗死灶及有腦白質疏松的患者，應加強監護，防治CMBs引起的后期并發癥。

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（收稿2014-03-05）

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