血管化骨組織瓣在下頜骨放射性骨壞死臨床治療中的應用研究*

何悅 代天國 孫堅 張志愿 竺涵光 張陳平

·臨床研究與應用·

血管化骨組織瓣在下頜骨放射性骨壞死臨床治療中的應用研究*

何悅 代天國 孫堅 張志愿 竺涵光 張陳平

目的：探討血管化骨組織瓣在治療下頜骨放射性骨壞死中的應用。方法：對2003年1月到2015年1月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科采用血管化骨組織瓣修復下頜骨放射性骨壞死術后缺損的53例患者臨床資料進行回顧性分析。結果：在53例下頜骨放射性骨壞死血管化骨組織瓣修復中，血管化腓骨瓣應用48例（90.57%），血管化髂骨瓣5例（9.43%）。術后5例（10.42%）腓骨瓣出現(xiàn)并發(fā)癥（4例靜脈栓塞，1例動脈危象），經(jīng)探查后3例皮瓣恢復正常，2例改用胸大肌皮瓣修復創(chuàng)面。而髂骨瓣2例（40.00%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥（1例靜脈栓塞，1例動脈危象），最后植入髂骨因壞死被取出，局部清創(chuàng)縫合。皮瓣供區(qū)均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。平均隨訪時間28（5～60）個月，經(jīng)過血管化骨組織瓣治療后88.57%患者骨壞死得到有效控制，85.71%患者張口度在2～3指，85.72%的患者能進軟食或半流質，80.00%的患者言語可識別度較好。另外，在隨訪時還發(fā)現(xiàn)，通過術中牽引釘或術后斜面導板等使用，髁狀突保留與否與患者術后張口、面型等關系不大，但髁狀突保留的患者顳下頜關節(jié)區(qū)不適感明顯比髁狀突去除者少。結論：血管化骨組織瓣應用于下頜骨放射性骨壞死術后缺損的修復，雖然存在一定的風險，但只要適應證選擇恰當、術中操作精細及術后并發(fā)癥控制良好，仍是目前手術治療下頜骨放射性骨壞死最好的方法。血管化骨組織瓣首推血管化腓骨瓣。

下頜骨 放射性骨壞死 血管化骨組織瓣 修復重建

放射性頜骨壞死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）是口腔頜面-頭頸部腫瘤放療后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為4.74%～37.5%［1］。1922年Regaud等［2］和1926年Ewing等［3］最早報道該類并發(fā)癥，將此類疾病描述為放射性骨炎（radiation osteitis），直到1983年Marx等［4］才將其正式命名為放射性骨壞死（osteora?dionecrosis，ORN）。ORNJ可發(fā)生在下頜骨、上頜骨及上下頜骨，然而下頜骨放射性骨壞死（osteoradione?crosis of the mandible，ORNM）是臨床上最多見的一類放射性骨壞死［5］。

目前為止，ORNM的治療方法主要有保守和手術兩大類方法［6］。保守治療往往與ORNJ病因機制學說密不可分。例如，基于Meyer的“三要素”理論，抗生素被大量應用于治療和預防ORNJ；基于Marx的“三低”理論，高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）被大量研究和臨床應用［7-8］；基于“放射誘導纖維化”理論，抗纖維化藥物（Pentoxifylline和Vitamin E）也逐步進入臨床［9-10］。多數(shù)研究均表明，對一些早期的、病灶局限的放射性頜骨壞死患者采用保守治療是有效的。而對于已經(jīng)發(fā)生大面積骨壞死、病理性骨折或同時伴有軟組織破損的患者保守治療收效甚微，手術治療成為必然。而在眾多局部刮治、死骨截骨等手術治療措施中，徹底切除壞死骨及周圍壞死軟組織以血管化骨組織瓣或軟組織瓣代之為多數(shù)學者所認可［11-13］。隨著顯微外科技術的發(fā)展，血管化骨組織瓣重建下頜骨術后缺損已較成熟，包括血管化腓骨瓣、血管化髂骨及肩胛骨等［14］。然而，由于放射線對頭頸部軟硬組織破壞及受區(qū)吻合血管的損傷等因素，血管化骨組織瓣修復ORNM術后缺損則成為一項極具挑戰(zhàn)性的工作。血管化骨組織瓣移植后成功與否往往與適應證選擇、術中精細操作及術后并發(fā)癥的處理等過程密切相關。

本研究采用回顧性的研究方法，對2003年1月到2015年1月53例采用血管化骨組織瓣修復ORNM術后缺損患者的臨床資料進行研究，對血管化骨組織修復ORNM術適應證選擇、術中注意事項及術后并發(fā)癥處理等問題進行分析和討論。

1 材料與方法

研究的53例血管化骨組織瓣修復ORNM術后缺損的患者資料來源于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科。53例ORNM患者，男性44例，女性9例，平均年齡53（31～70）歲，8例患者術前有系統(tǒng)性疾病史。收集了患者一般資料（年齡、性別及系統(tǒng)性疾病等），原發(fā)腫瘤相關資料（部位、病理類型及治療措施等）及放射性骨壞死相關資料（頜骨壞死發(fā)生時間、部位、頜骨破壞情況、頜周軟組織破損情況，治療及隨訪情況）。其中下頜骨骨質破壞主要通過CT測量（有三維重建的直接測量病灶最大徑），在下頜骨平掃CT（骨窗）上測量頜骨壞死病灶大小，主要是通過橫斷面（測量骨壞死病灶的近遠中向和頰舌向最大徑）和冠狀位（測量骨壞死病灶的近上下方向最大徑），以最大徑代表骨質破壞程度。隨訪資料主要通過病歷上預留電話詢問或門診檢查等方式獲得。

2 結果

2.1 ORNM患者原發(fā)腫瘤情況

原發(fā)腫瘤情況詳見表1，其中27例（50.94%）原發(fā)腫瘤位于鼻咽部，16例（30.19%）位于口腔；84.91%的原發(fā)腫瘤病理類型是鱗癌；43.40%的患者采用單純放療，37.74%的患者采用放療聯(lián)合化療，平均放療劑量84.63（54～140）Gy。

表1 53例患者原發(fā)腫瘤情況Table 1 Primary tumor characteristics of the 53 patients

2.2 ORNM發(fā)生部位、時間、骨組織及軟組織破壞情況

單側ORNM為42例（79.25%），雙側為11例（20.75%）；頜骨壞死平均發(fā)生在放療結束后3.3年（3個月～10年）；42例（79.25%）患者骨質破壞＞2 cm，11例（20.75%）發(fā)生病理性骨折；58.49%的患者皮膚或黏膜單一破損，32.08%的患者皮膚和黏膜均破損。

2.3 ORNM缺損修復方式

血管化腓骨瓣應用48例（90.57%），而血管化髂骨5例（9.43%）。在48例血管化腓骨瓣中，3例修復體部（圖1），23例修復體部到部分升支（圖2），8例修復體部到全部升支（圖3），6例修復半側下頜骨缺損，8例修復雙側下頜骨缺損（圖4）。在5例血管化髂骨瓣修復中，3例修復體部到部分升支（圖5），2例修復體部到全部升支。無論是腓骨瓣還是髂骨瓣，受區(qū)吻合動脈最多的是甲狀腺上動脈（4/31）和頜外動脈（1/11），而術中吻合靜脈最多的是面總靜脈（2/26）和頸外靜脈（3/17）。

圖1 腓骨肌皮瓣修復ORNM體部缺損Figure 1 Fibula osteocutaneous flap for body defect reconstruction of ORNM

圖2 腓骨肌皮瓣修復ORNM體部到部分下頜支（髁突保留）Figure 2 Fibula osteocutaneous flap for body to partial ramus defect reconstruction of ORNM(condyle intact)

圖3 腓骨肌皮瓣修復ORNM體部到全部下頜支（髁突被切除）Figure 3 Fibula osteocutaneous flap for body to whole ramus defect reconstruction of ORNM(condyle removed)

圖4 腓骨肌皮瓣修復雙側ORNM缺損Figure 4 Fibula osteocutaneous flap for bilateral mandibular defect re?construction of ORNM

圖5 DCIA修復ORNM體部到部分下頜支（髁突保留）Figure 5 DCIA flap for body to partial ramus defect reconstruction of ORNM(condyle intact)

2.4 術后并發(fā)癥

術后5例（10.42%）腓骨瓣出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例靜脈栓塞（2例頸外靜脈，1例舌深靜脈，1例面總靜脈），而1例動脈危象（甲狀腺上動脈），經(jīng)皮瓣探查后3例皮瓣恢復正常，2例改用胸大肌皮瓣修復創(chuàng)面。而髂骨瓣2例（40%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥（1例考慮為頸外靜脈栓塞，1例考慮為頜外動脈危象），后將壞死髂骨瓣取出，局部清創(chuàng)縫合。術后住院時間較長的患者，主要是局部術區(qū)皮膚或（和）黏膜愈合困難、需長期換藥或再次手術清創(chuàng)或更換皮瓣所致（表2）。2.5 隨訪情況

通過電話詢問或門診檢查等方式隨訪，平均隨訪時間28（5～60）個月。隨訪完成36例（67.92%），其中1例死亡，其余35例隨訪情況詳見表3。根據(jù)隨訪結果可知，88.57%的患者經(jīng)過血管化骨組織瓣治療后骨壞死得到了有效控制，85.71%的患者張口度在2～3指，85.72%的患者能進軟食或半流質，80%的患者言語識別度較好。另外，通過使用術中牽引釘或術后斜面導板等，本研究發(fā)現(xiàn)髁狀突保留與否與患者術后張口、面型等關系不大，但髁狀突保留的患者顳下頜關節(jié)區(qū)不適感明顯比髁狀突去除患者少。

表2 53例患者治療情況 例Table 2 Treatment of the 53 patients

表3 35例患者隨訪情況Table 3 Follow-up information of the 53 patients

3 討論

ORNM是口腔頜面頭頸部放療后產生的嚴重并發(fā)癥，其治療一直以來備受關注?；贛eyer的“三要素”理論，抗生素被大量應用于治療和預防ORNJ，然而ORNJ本質上并非感染性疾病，故抗生素往往只能緩解部分癥狀［1，4，6］。HBO用于治療或預防ORNJ，曾風靡一時，被廣泛認為是一劑無創(chuàng)良方，但經(jīng)過40余年的臨床實踐，其臨床療效并不樂觀，因此不少學者對其臨床價值提出質疑［15-16］。國外有文獻報道抗纖維化藥物對ORNJ的治療或預防有一定作用［9-10］。上述提到的幾種治療方式均屬于保守治療范疇，多數(shù)研究表明保守治療對早期ORNJ患者有一定作用，然而對于中晚期已發(fā)生大面積骨質壞死的患者并無療效［11-14］。所謂手術治療，即采用外科手術的方法徹底切除壞死頜骨及周圍組織代之以血管化的組織瓣修復，不僅可以清除壞死組織促進傷口愈合，解決張口受限、疼痛等臨床癥狀，還能恢復患者一定的面型及功能。然而，放療后的組織愈合能力較差，對放療后的患者再次手術治療并非易事，傷口愈合困難一直是臨床醫(yī)師棘手的問題。

3.1 血管化骨組織瓣修復ORNM缺損適應證的選擇

ORNM采用何種治療手段，主要取決于患者的局部條件和全身情況，當然也會受到醫(yī)療技術平臺等因素的影響。在適應證選擇時，需考慮以下幾個方面問題：1）ORNM患者全身情況，與其他口腔頜面-頭頸部手術一樣，年齡、性別及全身系統(tǒng)性疾病等全身情況是決定ORNM患者能否手術或行幾級手術的基礎。從本研究53例血管化骨組織瓣修復的ORNM患者一般資料也可以看出全身情況的重要性。2）選擇截骨還是局部刮治，根據(jù)多年來診治ORNM的經(jīng)驗，在骨質破壞局限于牙槽突或是＜2 cm的患者基本均是采用局部刮治，當骨組織破壞＞2 cm或發(fā)生病理性骨折的時候采用截骨。3）截骨后采用血管化骨組織修復還是軟組織瓣修復，采用血管化骨組織瓣修復首先要保證頸部受區(qū)顯微吻合血管良好，其次軟組織缺損不大，再次供區(qū)可以提供移植骨組織［12］。一般來講，鼻咽或口咽癌單純放化療的患者頸部條件要比口腔癌頸部行過手術治療要好，接受血管化骨組織瓣修復的機會也相對要大。4）采用何種血管化移植骨，相對于血管化髂骨和肩胛骨，血管化腓骨自1989年Hidalgo首先將其應用于下頜骨缺損重建以來，因其制取方便、血管蒂長、最大可提供25 cm長度的骨段、可截成多段塑形、骨質堅硬吸收少及供區(qū)影響小等諸多優(yōu)點，目前已被廣泛應用于單側或雙側下頜骨缺損修復重建［11，17-21］。也有文獻報道將其應用于ORNM的單側或雙側修復重建中，可取得良好的術后效果［22-24］。本研究也表明，無論是單側還是雙側OR?NM術后缺損修復重建，血管化腓骨使用最多。5）雙側下頜骨是同期修復還是分期修復，從本文研究可以看出11例雙側ORNM患者，8例采用了I期血管化腓骨瓣修復。另外3例I期僅修復了軟組織破壞較重的一側，在隨訪過程中，2例未治療側骨壞死未見明顯進展。針對雙側ORNM，本研究經(jīng)驗是兩側如果骨組織和軟組織損傷差別非常明顯時，可以考慮先手術治療嚴重的一側，即分期進行［25］。

3.2 血管化骨組織瓣修復ORNM術中的特殊注意事項

根據(jù)本研究，ORNM患者下頜骨截除的范圍遠比術前病灶估計的要大，第一須截至頜骨斷端有新鮮血液為止，這也為是否徹底切除死骨的重要指標［4，11］。第二，受區(qū)血管問題，由于局部軟組織受到放療因素的影響，發(fā)生纖維化較硬且粘連較重，因此制備必須小心謹慎。從本研究結果可見，就吻合動脈而言，甲狀腺上動脈比其他動脈的安全系數(shù)要高，而就吻合靜脈而言，頸內靜脈分支（面總）安全系數(shù)較高。對于一些頸外動脈分支較差，頸內分支也不安全時，可以建議直接將動靜脈吻合在頸外動脈主干和端側吻合到頸內靜脈上。因此，頸部吻合血管建議選擇可靠度最好的血管為受區(qū)吻合血管，且制備過程須操作精細。第三，下頜骨髁狀突是否保留，雖然對隨訪數(shù)據(jù)沒有進行有效的統(tǒng)計學分析（詢問患者或是家屬），但從本文隨訪結果來看，無論髁狀突保留與否，對患者術后的張口度、飲食及言語可識別度等功能影響不大，但顳下頜關節(jié)區(qū)不適感切除髁狀突者明顯比保留者要強烈，張韜等［26］研究結果也表明保留髁突的血管化腓骨瓣下頜骨重建有助于恢復顳下頜關節(jié)的功能，因此，建議盡量保留髁狀突。第四，口內外創(chuàng)口關閉問題，一旦關閉不好，容易發(fā)生術后裂口或瘺管形成，導致延期愈合。第五，氣管切開問題，口腔頜面部手術氣道管理非常重要，放療后更需注意，寧可大膽切開，切勿猶豫不定。因此，術中每一步都需精細操作，方能保證術后皮瓣成活且將并發(fā)癥降到最低。

3.3 血管化骨組織瓣修復ORNM并發(fā)癥的處理

從本研究結果來看，術后短期并發(fā)癥主要來自于吻合動靜脈危象和術區(qū)組織裂開瘺管形成兩方面。首先是吻合血管危象，處理原則是盡早發(fā)現(xiàn)及時探查［12，22］。對血管化腓骨一般都會帶一定量的皮島，這樣不僅可以修復一定的軟組織創(chuàng)面還可以作為皮瓣成活與否的有效觀察窗。所以，有5例腓骨瓣術后出現(xiàn)并發(fā)癥，因早期發(fā)現(xiàn)動靜脈危象，經(jīng)皮瓣探查后3例皮瓣恢復正常。而血管化髂骨瓣一般不帶皮島，所以早期很難發(fā)現(xiàn)動靜脈危象問題，當局部術區(qū)有分泌物或有異味為時已晚，這也是本研究2例髂骨骨瓣修復的患者在出現(xiàn)并發(fā)癥后不得不將壞死的髂骨瓣取出的主要原因。如果是血管化髂骨修復下頜骨缺損，建議術后定期采用多普勒超聲對吻合血管通暢進行探查［27］。其次是術區(qū)皮膚黏膜裂開瘺管形成的問題，ORNM術后患者比較常見，原因包括放療組織血供較差，組織較脆及局部感染等。針對這一問題目前除加強局部換藥外就是配合抗生素等藥物治療。對于長期不愈的創(chuàng)面建議再次手術清除壞死組織代之以血管化軟組織瓣修復創(chuàng)面。總之，當出現(xiàn)動靜脈危象等并發(fā)癥時切勿抱僥幸心理，需果斷及時處理。面對術后傷口裂開，瘺管形成，局部耐心換藥很重要。

綜上所述，血管化骨組織瓣修復ORNM有其獨特之處，應區(qū)別與非ORNM的血管化骨組織瓣重建，嚴格掌握血管化骨組織瓣修復ORNM的適應證，加強術中細節(jié)操作，妥善處理術后并發(fā)癥。就目前OR?NM治療方法來看，血管化骨組織瓣修復ORNM仍是目前手術治療ORNM最好的方法。血管化骨組織瓣首推血管化腓骨瓣。

[1] Nabil S,Samman N.Risk factors for osteoradionecrosis after head and neck radiation:a systematic review[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol,2012,113(1):54-69.

[2] O'Dell K,Sinha U.Osteoradionecrosis[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2011,23(3):455-464.

[3] Chrcanovic BR,Reher P,Sousa AA,et al.Osteoradionecrosis of the jaws-a current overview-part 1:Physiopathology and risk and predisposing factors[J].Oral Maxillofac Surg,2010,14(1):3-16.

[4] Marx RE.A new concept in the treatment of osteoradionecrosis [J].J Oral Maxillofac Surg,1983,41(6):351-357.

[5] Liu XQ,Huang HZ,Zeng RS,et al.Retrospective analysis of the clinical outcome on radionecrosis of jaws in 368 consecutive pa?tients[J].China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2007,5 (3):176-179.[劉習強,黃洪章,曾融生,等.368例放射性頜骨壞死的臨床分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2007,5(3):176-179.]

[6] Rice N,Polyzois I,Ekanayake K,et al.The management of osteo?radionecrosis of the jaws-a review[J].Surgeon,2015,13(2):101-109.

[7] Annane D,Depondt J,Aubert P,et al.Hyperbaric oxygen thera?py for radionecrosis of the jaw:a randomized,placebo-con?trolled,double-blind trial from the ORN96 study group[J].J Clin Oncol,2004,22(24):4893-4900.

[8] Lee A,Forner L,Jansen EC.Patient's Perspective on Hyperbaric Oxygen Treatment of Osteoradionecrosis[J].Int J Technol Assess Health Care,2014,30(2):188-193.

[9] Delanian S,Chatel C,Porcher R.Complete restoration of refrac?tory mandibular osteoradionecrosis by prolonged treatment with a Pentoxifylline-Tocopherol-Clodronate Combination(PENTO?CLO):a phase II trial[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,80 (3):832-839.

[10]Delanian S,Depondt J,Lefaix JL.Major healing of refractory man?dible osteoradionecrosis after treatment combining pentoxifylline and tocopherol:a phase II trial[J].Head Neck,2005,27(2):114-123.

[11]Curi MM,Oliveira dos Santos M,Feher O,et al.Management of extensive osteoradionecrosis of the mandible with radical resec?tion and immediate microvascular reconstruction[J].J Oral Maxil?lofac Surg,2007,65(3):434-438.

[12]Baumann DP,Yu P,Hanasono MM,et al.Free flap reconstruc?tion of osteoradionecrosis of the mandible:a 10-year review and defect classification[J].Head Neck,2011,33(6):800-807.

[13]Alam DS,Nuara M,Christian J.Analysis of outcomes of vascular?ized flap reconstruction in patients with advanced mandibular os?teoradionecrosis[J].Otolar-yngol Head Neck Surg,2009,141(2): 196-201.

[14]Ferreira JJ,Zagalo CM,Oliveira ML,et al.Mandible reconstruc?tion:History,state of the art and persistent problems[J].Prosthet Orthot Int,2015,39(3):182-189.

[15]Pitak-Arnnop P,Hemprich A,Dhanuthai K,et al.A systematic re?view in 2008 did not s how value of hyperbaric oxygen therapy for osteoradionecrosis[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(10):2644-2645.

[16]Lubek JE,Hancock MK,Strome SE.What is the value of hyper?baric oxygen therapy in management of osteoradionecrosis of the head and neck[J]?Laryngoscope,2013,123(3):555-556.

[17]Zhu HG,Zhang ZY,Gu ZY,et al.Fibula free flap reconstruction oral mandibular defect[J].Chinese Journal of Microsurgery,1999, S1:10-12.[竺涵光,張志愿,顧章愉,等.腓骨游離瓣重建口腔下頜骨缺損[J].中華顯微外科雜志,1999,S1:10-12.]

[18]Mao C,Yu GY.Primary study on repair of madibular defect using free fibula composite flap[J].Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2002,16(2):114-116.[毛 馳,俞光巖.腓骨復合瓣游離移植修復下頜骨缺損[J].中國修復重建外科雜志, 2002,16(2):114-116.]

[19]López-Arcas JM,Arias J,Del Castillo JL,Burgue?o M,Navarro I,Morán MJ,Chamorro M,Martorell V.The fibula osteomyocu?taneous flap for mandible reconstruction:a 15-year experience [J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(10):2377-2384.

[20]Li JS,Chen WL,Pan CB,et al.One-stage reconstruction of bilater?al mandibular with free fibula flap[J].Chinese Journal of Surgery, 2004,42(18):1139-1141.[李勁松,陳偉良,潘朝斌,等.吻合血管的腓骨瓣移植一期重建雙側下頜骨[J].中華外科雜志,2004,42(18): 1139-1141.]

[21]López-Arcas JM,Arias J,Del Castillo JL,et al.The fibula osteo?myocutaneous flap for mandible reconstruction:a 15-year experi?ence[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(10):2377-84.

[22]Santamaria E,Wei FC,Chen HC.Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of osteoradionecrosis of the mandible[J]. Plast Reconstr Surg,1998,101(4):921-929.

[23]Jacobson AS,Buchbinder D,Urken ML.Reconstruction of bilater? al osteoradionecrosis of the mandible using a single fibular free flap[J].Laryngoscope,2010,120(2):273-275.

[24]Powell HR,Jaafar M,Bisase B,Kerawala CJ.Resorption of fibula bone following mandibular reconstruction for osteoradionecrosis [J].Br J Oral Maxillofac Surg,2014,52(4):375-8.

[25]Shan XF,Li RH,Lu XG,et al.Fibular free flap reconstruction for the management of advanced bilateral mandibular osteoradione?crosis[J].J Craniofac Surg,2015,26(2):e172-5.

[26]Zhang T,Mao C,Peng X,et al.Evaluation of patients'temporo?mandibular joint function after mandible reconstruction with free fibula flap[J].Chinese Journal of Stomatology,2008,43(1):26-29. [張 韜,毛 馳,彭 歆,等.血管化腓骨肌瓣下頜骨重建中髁突不同處理方法對顳下頜關節(jié)功能的影響評價[J].中華口腔醫(yī)學雜志, 2008,43(1):26-29.]

[27]Han XJ,Yang ZX,Liu L,et al.Doppler echocardiography role in evaluating the arterial anastom osis[J].Chinese Journal of Ultra?sound in Medicine,1999,15(7):507-508.[韓秀婕,楊忠旭,劉 莉,等.多普勒超聲心動圖對動脈血管吻合術療效評估的應用[J].中國超聲醫(yī)學雜志,1999,15(7):507-508.]

（2015-06-19收稿）

（2015-08-20修回）

（編輯：鄭莉）

Clinical application of free vascularized bone flaps for reconstruction for osteoradionecrosis of the mandible

Yue HE,Tianguo DAI,Jian SUN,Zhiyuan ZHANG,Hanguang ZHU,Chenping ZHANG

Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology,Shanghai 200011,China
This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81271112),Development Foundation of Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau(No.201312),and SMC Rising Star(A)Scholar Project supported by Shanghai Jiao Tong University(No.201312)

Objective:To assess the effectiveness of free vascularized bone flap transfer for treatment of advanced osteoradionecrosis of the mandible(ORNM).Methods:We reviewed 53 patients who were treated for ORNM by radical resection and reconstruction with free vascularized bone flaps in our institute between January 2003 and January 2015.Results:Among the 53 vascularized bone flap patients, 48(90.57%)had fibula osteocutaneous and 5(9.43%)had deep circumflex iliac artery(DCIA).Postoperative complications occurred in 5 (10.42%)of the 48 fibula osteocutaneous patients(4 cases of vein thrombosis and 1 case of arterial crisis).In three of these patients,flap was salvaged back to normal in a timely manner by vascular exploratory surgery.However,pectoralis major myocutaneous flap was conducted as a second procedure for the other two patients.Meanwhile,complications occurred in 2(40%)of the 5 DCIAtransfer patients(1 case of vein thrombosis and 1 case of arterial crisis).None of these two flaps was salvaged back.Necrosis transfer bone was finally removed.No obvious donor site complications were noted.The mean follow-up time was 28 months.Our results showed that 88.57%of the patients with ORNM were stable,85.71%of the patients can open their mouth at 2-3 figures,85.72%of the patients can eat soft or semi-liquid food,and 80%patients can speak clearly and can be understood by others around them.No significant difference was found in mouth opening and face type of the patients with or without the intact condyle.However,the temporomandibular joint area discomfort of the patients with intact condyle was obviously less than that of patients with removed condyle.Conclusion:Radical resection,followed by vascularized bone flaps, especially fibula osteocutaneous,is still the best way to treat ORNM,as long as the indications are chosen appropriately,intraoperative work is conducted properly,and postoperative complications are controlled.

mandible,osteoradionecrosis,vascularized bone flap,reconstruction

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.861

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室（上海市200011）

*本文課題受國家自然科學基金（編號：81271112）、上海市人才發(fā)展計劃資助項目（編號：201312）和上海交通大學晨星計劃“A”類計劃（編號：201312）資助

張陳平 zhang.chenping@hotmail.com

張陳平 專業(yè)方向為口腔頜面部腫瘤診治與基礎研究。

E-mail：zhang.chenping@hotmail.com