左旋甲狀腺素應用于慢性充血性心力衰竭伴低T3綜合征的有效性及安全性研究

彭國順，王振坤，李志超

作者單位：519020廣東省珠海市第二人民醫院內科

?

左旋甲狀腺素應用于慢性充血性心力衰竭伴低T3綜合征的有效性及安全性研究

彭國順，王振坤，李志超

作者單位：519020廣東省珠海市第二人民醫院內科

【摘要】目的探討左旋甲狀腺素應用于慢性充血性心力衰竭(CHF)伴低T3綜合征的有效性及安全性。方法選取2011年6月—2013年12月在珠海市第二人民醫院心內科確診并住院的CHF伴低T3綜合征患者132例，隨機分為對照組(58例)和治療組(74例)。對照組患者采用常規抗心力衰竭治療，治療組患者在常規抗心力衰竭治療基礎上加用左旋甲狀腺素，4周為1個療程，兩組患者均治療4個療程。比較兩組患者治療前后甲狀腺功能指標〔血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平〕及心功能指標〔左心室舒張末期內徑(LVDD)、左心室射血分數(LVEF)、心輸出量(CO)、左心室舒張早期充盈峰值流速/舒張晚期充盈峰值流速(E/A)比值及血清腦鈉肽(BNP)水平〕，并觀察治療期間不良反應情況。結果兩組患者治療前血清T3、T4、FT3、FT4水平及治療前后血清TSH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療組患者治療后血清T3、T4、FT3、FT4水平高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者LVDD、LVEF、CO、E/A比值及血清BNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者LVDD和血清BNP水平低于對照組，LVEF、CO和E/A比值高于對照組(P<0.05)。治療期間兩組患者均未發生血栓栓塞現象及其他明顯不良反應。結論左旋甲狀腺素能有效改善CHF伴低T3綜合征患者甲狀腺功能及心功能，且無明顯不良反應，有效性及安全性均較高。

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的臨床綜合征，主要由于心肌收縮力下降，導致心排血量不能滿足機體需要，同時伴有一系列代謝功能及神經內分泌異常，其中甲狀腺激素水平變化備受關注[1]。低T3綜合征又稱正常甲狀腺病態綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)，是指在多種器質性疾病和外科手術等應激狀態下甲狀腺功能發生的改變，是一種適應性、保護性反應。近年來，隨著對慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)研究的不斷深入，甲狀腺激素水平在該病發展中的作用引起越來越多的重視[2]。以往一直認為CHF時甲狀腺激素異常是一種保護性、繼發性反應，能保護下丘腦，使機體在缺血缺氧狀態下更加耐受，因此并未引起重視。但近年來研究發現，CHF越嚴重，三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平越低，但細胞核上T3受體卻有所增加，提示細胞核T3受體數量增加是機體對低T3綜合征的一種代償過程[3]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素應用于CHF伴低T3綜合征的有效性及安全性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)入院時出現總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)偏低，總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)正常/偏低，促甲狀腺激素(TSH)正常等低T3綜合征的表現；(2)美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全患者；(2)甲狀腺疾病和糖尿病患者；(3)先天性心臟病、瓣膜病引起的心力衰竭患者及已確診的肺部疾病、腫瘤及腦卒中患者；(4)嚴重感染、傳染性疾病患者；(5)不愿意簽署知情同意書及不能堅持完成本次研究患者。

1.2一般資料選取2011年6月—2013年12月在珠海市第二人民醫院心內科確診并住院的CHF伴低T3綜合征患者132例，均符合世界衛生組織制定的CHF診斷標準及《臨床醫學綜合征》中低T3綜合征的診斷標準[4]，且經心電圖、超聲心動圖、病史及實驗室檢查等確診。將患者隨機分為對照組58例和治療組74例，對照組中男28例，女30例；年齡42～76歲，平均年齡(64.5±6.4)歲；病程2～10年，平均病程(5.1±2.8)年；基礎疾病：缺血性心肌病19例，風濕性心臟病7例，冠心病7例，高血壓心臟病10例，老年性退行性心臟瓣膜病6例，擴張型心肌病9例；NYHA心功能分級：Ⅲ例38例，Ⅳ級20例。治療組中男45例，女29例；年齡43～75歲，平均年齡(63.9±5.4)歲；病程3～9年，平均病程(5.7±3.1)年；基礎疾病：缺血性心肌病20例，風濕性心臟病11例，冠心病9例，高血壓心臟病17例，老年性退行性心臟瓣膜病7例，擴張型心肌病10例；NYHA心功能分級：Ⅲ例43例，Ⅳ級31例。兩組患者年齡(t=0.584)、性別(χ2=2.067)、病程(t=1.151)、基礎疾病(χ2=1.101)及NYHA心功能分級(χ2=0.753)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法對照組患者給予常規抗心力衰竭治療，包括利尿劑、強心劑及血管擴張劑等；治療組患者在對照組治療基礎上加用左旋甲狀腺素，12.5 μg/d，每日晨服，4周為1個療程，兩組患者均治療4個療程。左旋甲狀腺素停服指征：心力衰竭癥狀加重，出現肝腎功能損害，繼續服用對患者身體不利[5]。

1.4觀察指標比較兩組患者治療前后甲狀腺功能指標〔包括血清T3、甲狀腺素(T4)、FT3、FT4、TSH水平〕及心功能指標〔左心室舒張末期內徑(LVDD)、左心室射血分數(LVEF)、心輸出量(CO)、左心室舒張早期充盈峰值流速/舒張晚期充盈峰值流速(E/A)比值及血清腦鈉肽(BNP)水平〕，并觀察治療期間不良反應。

2　結果

2.1兩組患者治療前后甲狀腺功能指標比較兩組患者治療前血清T3、T4、FT3、FT4水平及治療前后血清TSH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療組患者治療后血清T3、T4、FT3、FT4水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者治療前后心功能指標比較治療前兩組患者LVDD、LVEF、CO、E/A比值及血清BNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者LVDD和血清BNP水平低于對照組，LVEF、CO和E/A比值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者治療前后甲狀腺功能指標比較(±s)

注：T3=三碘甲狀腺原氨酸，T4=甲狀腺素，FT3=游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺激素

表2　兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

注：LVDD=左心室舒張末期內徑，LVEF=左心室射血分數，CO=心輸出量，E/A比值=左心室舒張早期充盈峰值流速/舒張晚期充盈峰值流速比值，BNP=腦鈉肽

2.3不良反應治療期間兩組患者均未發生血栓栓塞現象及其他明顯不良反應。

3　討論

隨著人們生活水平的提高，飲食結構發生了很大改變，導致冠心病、高脂血癥等心血管疾病發病率不斷升高，而心力衰竭是大部分心血管疾病的終末階段[6]。CHF是各種病因導致的心臟器質性病變，其發病率較高，病死率高達30%[7]。有臨床研究報道，T4在心力衰竭的發生中具有一定作用，其能維持正常的心臟生理功能。但CHF伴低T3綜合征患者因甲狀腺激素水平降低及心肌收縮力減低而導致全身血管阻力增加、舒張壓增高等，從而加重CHF。低T3綜合征是一種保護性機制，是機體在應激狀態下出現的內分泌失調，機體發生心力衰竭時下丘腦-垂體-甲狀腺軸TSH分泌被抑制，引起機體釋放大量糖皮質激素、兒茶酚胺等，導致心率加快、CO增多、血管阻力及機體氧耗量增加，因此，機體通過保護性機制減少T4向T3的轉化，FT3增加使機體應激反應得以緩沖[8-11]。

近年來，人們開始注意CHF患者甲狀腺激素水平的變化，甲狀腺激素水平降低可影響心肌功能，從而加重心力衰竭[12]。心力衰竭越嚴重，T3降低越明顯，但并無甲狀腺功能減退表現，臨床上通過糾正心力衰竭，T3水平增加，因此甲狀腺激素水平變化可能影響CHF的治療效果[13]。本研究采用左旋甲狀腺素治療CHF伴低T3綜合征，結果顯示，治療后治療組患者血清T3、T4、FT3、FT4水平及LVEF、CO和E/A比值高于對照組，LVDD和血清BNP水平低于對照組，提示左旋甲狀腺素能提高血清T3、T4、FT3、FT4水平，使其維持平衡，從而改善患者心功能。但需要注意的是并非所有CHF患者需要甲狀腺激素治療，雖然CHF患者在一定程度上存在甲狀腺激素異常，但一般在患者常規治療效果不滿意且伴嚴重T3水平低下時才考慮是否短期進行甲狀腺激素治療[14-15]。

綜上所述，左旋甲狀腺素能有效改善CHF伴低T3綜合征患者甲狀腺功能及心功能，且無明顯不良反應，有效性及安全性均較高。

參考文獻

[1]陳紹稀，呂晶，虞意華，等.甲狀腺激素對心力衰竭伴低T3綜合征患者心功能影響的Meta分析[J].心腦血管病防治，2014，14(1)：22-26.

[2]查克嵐.小劑量甲狀腺素對老年慢性心力衰竭伴低甲狀腺激素水平患者心功能的影響觀察[J].吉林醫學，2014，35(6)：1128-1130.

[3]梁書琴.淺談心力衰竭與低T3綜合征[J].中外健康文摘，2012，9(13)：42-43.

[4]黃如訓.臨床醫學綜合征[M].廣州：廣東科技出版社，1988：775.

[5]史衛明,田才林,趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關性以及小劑量甲狀腺素的干預作用[J].心腦血管病防治,2010,10(5):333-335.

[6]曹芳芳，李艷芳.慢性心力衰竭的免疫調節治療進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2009，11(1)：75.

[7]吳慧娟，鄭貞蒼，趙輝.左甲狀腺素替代治療充血性心力衰竭伴低 T3綜合征患者56例[J].全科醫學臨床與教育，2013，10(6)：620-622.

[8]楊秀珍，楊秀麗，王鵬.充血性心力衰竭患者的甲狀腺激素檢測結果分析[J].中國臨床實用醫學，2007，1(4)：23-24.

[9]李小元，徐仿成，陳先文.甲狀腺素對急性腦梗死患者病情嚴重程度及預后的影響[J].卒中與神經疾病，2011，18(6)：353-356.

[10]傅蓉，楊慶渝，李和蒞.低T3綜合征與重癥急性胰腺炎預后的相關性研究[J].西部醫學，2011，23(10)：1940-1942.

[11]王永堂，高潔，曾琳，等.創傷后應激障礙與神經內分泌關系研究進展[J].人民軍醫，2011，54(5)：377-378.

[12]毛繼康，任愛勤.甲狀腺激素治療難治性心力衰竭伴低T3,低T4綜合征[J].中國循證心血管醫學雜志，2011，3(1)：53-55.

[13]吳慧娟，鄭貞蒼，趙輝.左甲狀腺素替代治療充血性心力衰竭伴低T3綜合征患者56例[J].全科醫學臨床與教育，2013，10(6)：620-622.

[14]馮燕玲，黃冰生，李勁草，等.小劑量左旋甲狀腺素對伴低T3綜合征的慢性充血性心力衰竭患者心功能的影響[J].國際心血管病雜志，2014，41(2)：127-130.

[15]陳春曉，林衛宇，林仁家.卡維地洛聯合厄貝沙坦治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(4)：47.

(本文編輯：謝武英)

·短篇論著·

【關鍵詞】心力衰竭，充血性；左旋甲狀腺素；功能正常甲狀腺病綜合征；治療結果

彭國順，王振坤，李志超.左旋甲狀腺素應用于慢性充血性心力衰竭伴低T3綜合征的有效性及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：54-56.[www.syxnf.net]

Peng GS,Wang ZK,Li ZC.Effectiveness and safety of levothyroxine on chronic congestive heart failure complicated with low T3syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：54-56.

Effectiveness and Safety of Levothyroxine on Chronic Congestive Heart Failure Complicated with Low T3SyndromePENGGuo-shun,WANGZhen-kun,LIZhi-chao.DepartmentofInternalMedicine，theSecondPeople′sHospitalofZhuhai，Zhuhai519020，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effectiveness and safety of levothyroxine on chronic congestive heart failure complicated with low T3syndrome.MethodsFrom June 2011 to December 2013，a total of 132 chronic congestive heart failure patients complicated with low T3syndrome were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Zhuhai，and they were randomly divided into control group(n=58)and treatment group(n=74).Patients of control group were treated with conventional anti-heart failure medication，while patients of treatment group were given extra levothyroxine based on conventional anti-heart failure medication，4 weeks as a course；both groups treated for 4 courses.Thyroid function index(including serum levels of T3，T4，FT3，FT4and TSH)and cardiac function index(including LVDD，LVEF，CO，E/A ratio and serum BNP level)were compared between the two groups，and the incidence of adverse reactions during treatment was observed.ResultsNo statistically significant differences of serum levels of T3，T4，FT3，FT4or TSH was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，serum levels of T3，T4，FT3and FT4of treatment group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05)，while no statistically significant difference of serum TSH level was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of LVDD，LVEF，CO，E/A ratio or serum BNP level was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LVDD and serum BNP level of treatment group were statistically significantly lower than those of control group，while LVEF，CO and E/A ratio of treatment group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred thromboembolism or other obvious adverse reactions during treatment.ConclusionLevothyroxine have good effectiveness and high safety in treating chronic congestive heart failure complicated with low T3syndrome，can effectively improve the thyroid function and cardiac function without significant adverse reactions.

【Key words】Heart failure，congestive；Levothyroxine；Euthyroid sick syndrome；Treatment outcome

收稿日期：(2015-05-12；修回日期：2015-08-16)

【中圖分類號】R 541.6

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.016