虛驚之后的警示

陳方燦

焦急困惑 核磁結果打問號

前不久，我在奧運會治療康復過的一名國家隊女隊員發(fā)來微信，說有位隊友一直膝蓋痛，沒有得到很好的治療和恢復，這些天訓練量挺大，疼得更加厲害了，于是到醫(yī)院做了個核磁共振檢查，被懷疑患了骨梗死，問我能否幫忙找個權威或專家來確診。聽到“骨梗死”三個字，我不禁嚴肅起來，用語音告訴她，核磁共振對于早期骨梗死較為敏感，一般骨科大夫根據它再結合臨床就可查出來，不至于再找什么醫(yī)學權威或專家來看。

隊員解釋說：“核磁報告中寫著‘骨梗死三個字，但后面劃了一個問號，這是啥意思？”我答道：“這是指初步看有這種可能，但需要進一步檢查來確診。”我邊說邊琢磨，這位隊友運動中的癥狀是痛得厲害，而一般骨梗死患者的疼痛癥狀沒那么明顯，而且她疼痛也有一段時間了，若是骨梗死，不一定屬于早期炎癥，應當出現其他骨性問題了。

那位隊員越說越急切：“我上網查了隊友這種情況，有很多說法，比如嚴重了就要手術，挖骨髓，甚至會骨折致殘，挺嚇人的！十天之后，我們就要參加一個重要比賽。這位隊友是隊中絕對主力。全隊上下又著急又擔心，怎么辦呢？能不能先消炎止痛……”

我完全能體會對方的心情，沉思一會兒后說：“你們趕快找一家三甲醫(yī)院看骨科大夫，結合臨床檢查確診。征得醫(yī)生同意后，最好做個CT檢查，看看有沒有骨折或骨質變化。能去參賽的可能性只存在于不是骨梗死的前提下，疼痛則另有原因……”

一天過后，這位隊員發(fā)來微信說，按照我的建議，她帶隊友去大醫(yī)院做了骨科檢查，結論是不像骨梗死，但疼痛原因不明。可隊友仍腿痛厲害，不能正常走路，找很多人看過，卻找不出問題，還是想請我看看。聽罷，我先是松了一口氣，接著果斷地說：“那你們趕快過來，我來試試！”

尋找痛因 多方檢查和求證

當晚，這位隊員和教練帶著隊友準時來到我們體能康復中心。我認真看了核磁和CT片子，確實看不出明顯的骨梗死和骨質被破壞的跡象，于是轉頭問患者：

“你不活動時痛嗎？”“不痛。”

“那什么時候感覺痛？”“腿蹬直時痛。”

“腿落地時痛嗎？”“有點痛。”

我暗想：“可能真有別的原因！”隨即讓她上檢查床。我仔細進行了臨床檢查，觸摸膝關節(jié)有關部位，做關節(jié)醫(yī)學特別測試。很快，我發(fā)現她腿蹬直時的疼痛并不在疑有骨梗死的位置，而在膝部關節(jié)縫里，心中有了數，笑著告訴她：“如果我‘猜對的話，你的問題是訓練中把膝關節(jié)的半月板和充墊在關節(jié)腔的脂肪墊損傷了。這樣吧，我們馬上做個對癥治療。如果治療后你當場就能蹲下，甚至跑起來，就證明診斷是正確的！”

于是，我聚精會神地在她膝關節(jié)上下做了各種手法的調整治療。不一會兒，我信心滿滿地讓她下地做做此前引起疼痛的動作。因為疼痛，她好久不敢蹬直不敢跑了，總覺得關節(jié)被卡住。這時，她猶豫地挪到床邊，穿上鞋子，半信半疑地慢慢蹲了蹲，驚奇地發(fā)現膝關節(jié)居然不卡不痛了。我讓她再走走跑跑，她很快也做到了，大家頓時轉憂為喜。

不過，我提醒大家，剛才的治療是解決關節(jié)在運動中不擠壓半月板和脂肪墊的問題，患者才會痛感頓失。但從核磁和臨床檢查看，患者膝關節(jié)內存在一些積液，表明還有炎癥，過后仍會有些不適，但不會影響正常活動和恢復訓練。說完，我給患者膝部打了肌貼包扎一下，保障她兩天運動時不易出現反復，并囑咐說，回隊后先不要做大幅度膝關節(jié)扭動、猛然加速、急停、起跳、落地等危險動作，運動量和運動強度要逐步恢復……

四天后，這位隊員興奮地告訴我，隊友已基本恢復正常專項訓練，可以如愿參加下周的重要比賽了。

虛驚之后 應當了解骨梗死

虛驚一場之后，大家除了慶幸，還有一種對“骨梗死”的警醒。畢竟，平時大家對這個問題遇到不多，了解更少。

骨梗死，也叫骨髓梗死，是指發(fā)生于骨質和骨骺端的骨細胞及骨髓細胞因供血不足引起的組織壞死。常見病因有：大量應用激素和免疫抑制劑、酗酒、運動損傷、接觸一些化學物質等。這種病可發(fā)生于任何年齡，以20-60歲人群多見。在愛好運動的人群中，骨梗死并不常見，往往是多種問題集合起來時，加上運動創(chuàng)傷發(fā)炎，才可能導致骨梗死。

多數骨梗死患者的早期癥狀并不明顯，容易漏診。急癥期有部分患者會出現活動障礙，關節(jié)疼痛；慢性期可能會有跛行、四肢酸痛、麻木無力、感覺遲鈍等癥狀；極少數患者還會出現骨頭塌陷或變形。

發(fā)病早期，通過核磁共振檢查可以顯示出骨頭的炎癥變化，這是認可的初期診斷依據。X光片和CT對此不太敏感，但在病情發(fā)展到中后期惡化時，從這兩種檢查中就可能顯示出來。最終確診，需要醫(yī)生做臨床檢查，多方求證。本文患者第一次就醫(yī)時，核磁報告結果“骨梗死”后面被打上問號，就間接說明醫(yī)學診斷的復雜性，不會一蹴而就，需要進一步排查，患者對此應有所認知并耐心配合。

本文患者一直膝蓋疼痛，從核磁報告中又找不到確切答案，這在臨床中常會碰到。對此，不同專科醫(yī)務人員的檢查評估會從不同專業(yè)的角度給出判斷，多方求診時，通常還會有不同或接近的診斷。比較可靠的診斷需要綜合多方檢查和病癥變化規(guī)律，分析推斷而成。即使這樣，也未必百分之百的準確，還要靠治療效果來證明診斷是否正確。

我對這位患者的確診得益于分析前面諸位醫(yī)生的檢查結果，結合患者病史的變化和癥狀表現，從功能障礙的角度去考量可能的病因。比如，患者的疼痛表現在腿部過伸時對軟組織擠壓、拉扯的過程，而不是單純骨頭負重時。這種疼痛指向軟組織損傷的可能性多于骨頭壞死的原因。從發(fā)病時間點和癥狀表現來看，也符合軟組織損傷的機理。最后，我通過“康復實驗性治療”來驗證自己的診斷是否正確。幸運的是，實踐證明我的判斷對了。事實上，有些疑難雜癥往往需要反復研究和試驗才能找到和解決問題。

確診治療 不能只是靠醫(yī)生

警醒之后，我再給大家提出幾點建議，僅供參考──

1.骨梗死的癥狀常與軟組織損傷的癥狀相似，需要專業(yè)人員仔細檢查和反復甄別。拿到醫(yī)院色光學報告時，不要對其結果大驚小怪，尤其是一些診斷帶有懷疑性用語時，如“請結合臨床”或打個問號等。正確做法是找相應科室的醫(yī)生做進一步臨床檢查和判斷。

2.當出現肢體麻木、感覺遲鈍、關節(jié)疼痛、軟弱無力等癥狀時，需及時到醫(yī)院就診。一旦確診骨梗死，就要減少使癥狀加重的活動。骨梗死的治療常根據患者的具體病情來決定，一般采用保守療法，必要時手術治療，清除梗死病灶，促進骨修復。由于恢復期較長，也沒有特別有效的藥物，因此還是要注重前期預防。

3.為了使骨梗死的診斷更加準確及時，患者要積極提供如下信息：具體的癥狀、出現了多久；疼痛嚴重程度、什么情況下出現、每次持續(xù)多長時間、什么時候緩解；有無免疫系統(tǒng)的疾病；有無吃藥打針，尤其是用沒用過激素類藥物；有無受傷史；有無不良習慣；工作性質如何；做過什么治療等。

4.明確診斷后，患者要與醫(yī)生加強溝通，有效配合，以利治療康復。為此，有心要了解如下信息：什么原因導致的骨梗死，采用什么樣的治療方案，治療需要多久，是否有并發(fā)癥和后遺癥，回家后該如何護理，是否需要復查，多久復查一次等。

5.對于骨梗死這類不太熟悉的病癥，上網查閱相關知識和資料確有必要，但不要憑著一知半解而妄加推斷，把自己搞得心神不安，甚至嚇個半死。只有找專業(yè)人員一同檢查和討論，反復求證，才能得出可靠結論和良好治療。