鎖骨下動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)分析

康素玲河南焦作市人民醫(yī)院超聲科 焦作 454002

鎖骨下動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)分析

康素玲
河南焦作市人民醫(yī)院超聲科 焦作 454002

動(dòng)脈狹窄；鎖骨下動(dòng)脈；血流動(dòng)力學(xué)

鎖骨下動(dòng)脈狹窄可引起一系列血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其椎動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈的血流頻譜會(huì)有明顯變化，引起后循環(huán)和上肢缺血癥狀。本文研究鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者椎動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈血流頻譜的變化，分析其血流動(dòng)力學(xué)變化及意義。

1 資料與方法

選我院2012-01—2014-05超聲診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的患者58例，男35例，女23例，平均年齡（65.42±17.36）歲。使用Philips 4500彩色多普勒超聲診斷儀，用L12-5探頭，頻率7.5MHz，常規(guī)檢查無(wú)名動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段、上肢橈動(dòng)脈，用S2.5探頭，頻率1.8～3.6MHz檢查左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部。先用二維超聲檢測(cè)各動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、有無(wú)斑塊、斑塊性質(zhì)，利用直徑法計(jì)算狹窄率；然后用多普勒超聲觀察各動(dòng)脈的血流方向、頻譜形態(tài)，測(cè)量收縮末期峰值流速、舒張末期流速、搏動(dòng)指數(shù)。取樣線盡量與血管平行，與血管的夾角≤60°。

根據(jù)椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)特征，將椎動(dòng)脈盜血程度分為：（1）無(wú)竊血：血流方向和頻譜形態(tài)正常；（2）Ⅰ度竊血：收縮中晚期流速降低，收縮峰和舒張峰之間有切跡；（3）Ⅱ度竊血：收縮期血流反向，舒張期血流正向或無(wú)血流；（4）Ⅲ度竊血：收縮期和舒張期血流均為反向［1］。

2 結(jié)果

鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者58例，輕度狹窄（30%～49%）17例，中度狹窄（50%～69%）21例，重度狹窄（70%～99%）11例，閉塞9例。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄35例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄19例，雙側(cè)狹窄4例。椎動(dòng)脈竊血程度隨鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度的加重而嚴(yán)重，見表1。

表1 鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度與椎動(dòng)脈竊血程度的關(guān)系

5例患者鎖骨下動(dòng)脈重度以上狹窄而無(wú)竊血，1例為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部重度狹窄、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端及椎動(dòng)脈血流均來(lái)自右側(cè)甲狀頸干；2例為大動(dòng)脈炎雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈均重度狹窄；2例病變側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。中度以上狹窄41例，病變側(cè)橈動(dòng)脈與對(duì)側(cè)和對(duì)照組比較，血流速度均減低（P＜0.01），阻力指數(shù)減低（P＜0.01），呈低速低阻型頻譜改變。

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈狹窄是頸部動(dòng)脈狹窄的一部分表現(xiàn)，頸部動(dòng)脈狹窄最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是大動(dòng)脈炎。彩色多普勒超聲是頸部動(dòng)脈檢查的最常用手段，但鎖骨下動(dòng)脈位置較深，受骨骼和肺內(nèi)氣體的遮擋，其近端管腔的超聲顯示率僅為35%～64%［2］。鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，未引起血流動(dòng)力學(xué)改變；鎖骨下動(dòng)脈中度以上狹窄時(shí)，狹窄局部血流速度增快，椎動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈供血量減少，尤其重度狹窄或閉塞時(shí)，上肢動(dòng)脈壓力明顯減低，因虹吸作用對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈的血液可通過(guò)病變側(cè)椎動(dòng)脈逆向供應(yīng)上肢血流，而引起一系列血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床癥狀，即為鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。

人們常根據(jù)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)將鎖骨下動(dòng)脈竊血分為4級(jí)或7級(jí)［3］，本文仍采用4級(jí)分法。本研究顯示，椎動(dòng)脈血流頻譜改變程度和鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度呈線性相關(guān)，即鎖骨下動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，椎動(dòng)脈竊血程度也越嚴(yán)重，與其他研究結(jié)果相似［3-4］，此現(xiàn)象正是虹吸學(xué)說(shuō)的驗(yàn)證。但對(duì)于合并頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈均嚴(yán)重狹窄或閉塞、病變側(cè)椎動(dòng)脈閉塞時(shí)，椎動(dòng)脈可能不出現(xiàn)竊血頻譜改變，本文5例患者未出現(xiàn)椎動(dòng)脈竊血頻譜，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因是頸部動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈存在多個(gè)交通支，使顱內(nèi)左右側(cè)、前循環(huán)和后循環(huán)及顱內(nèi)和顱外均可代償，當(dāng)某部位因狹窄而血流量不足、壓力低時(shí)，血液即通過(guò)交通支流向壓力低的部位。鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄最常見竊血途徑是通過(guò)椎動(dòng)脈，其次是通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，1例通過(guò)頸外動(dòng)脈、甲狀頸干竊血，所以頸外動(dòng)脈亦可以參加代償。椎動(dòng)脈竊血時(shí)，尤其大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈參與竊血時(shí)，會(huì)引起顱內(nèi)動(dòng)脈的缺血癥狀，出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力障礙等癥狀。鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄時(shí)盡管通過(guò)椎動(dòng)脈竊血代償，但上肢動(dòng)脈仍為低速低阻型頻譜，上肢動(dòng)脈壓力仍低于對(duì)側(cè)，呈缺血狀態(tài)，所以患側(cè)血壓明顯低于對(duì)側(cè)，兩側(cè)相差＞20mmHg，患者會(huì)出現(xiàn)上肢無(wú)力、肢體發(fā)涼、疼痛等癥狀。

綜上所述，單純一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈中重度狹窄時(shí)，同側(cè)椎動(dòng)脈常出現(xiàn)典型的竊血頻譜，當(dāng)合并頸部或顱內(nèi)其他動(dòng)脈重度狹窄或雙側(cè)均重度狹窄時(shí)，椎動(dòng)脈有可能不出現(xiàn)竊血頻譜，所以不能單純依據(jù)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)判斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度和竊血程度，應(yīng)對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，綜合判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度和竊血程度。

［1］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).血管超聲檢查指南［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（10）：920-1 005.

［2］Kablak-Ziembicka A，Przewlocki T，Pieniazek P，et al.Doppler ultrasonography in suspected subclavian artery obstruction and in patient monitoring after subclavian stenting［J］.Cardiovase Intervent Radiol，2007，30（5）：894-900.

［3］許敬華，雷建明，湯亞男，等.顱內(nèi)外段椎動(dòng)脈盜血頻譜形態(tài)分級(jí)與鎖骨下動(dòng)脈近段狹窄程度的關(guān)系［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（5）：341-343.

［4］閆冰，孔巖，郭穩(wěn)，等.椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)與鎖骨下動(dòng)脈竊血征分級(jí)［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：231-234.

［5］柳標(biāo)，趙寶珍，姥義，等.彩色多普勒超聲對(duì)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和血供的研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：583-585.

（收稿2014-05-20）

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1673-5110（2015）03-0096-01