糖尿病濕性壞疽中醫證型與細菌感染的相關性研究※

范 洪 王元松 王慶海 張金彪

（1河北省滄州中西醫結合醫院實驗診斷科，滄州061001；2河北省滄州中西醫結合醫院科教科，滄州061001）

糖尿病濕性壞疽中醫證型與細菌感染的相關性研究※

范 洪1王元松2王慶海2張金彪1

（1河北省滄州中西醫結合醫院實驗診斷科，滄州061001；2河北省滄州中西醫結合醫院科教科，滄州061001）

目的探討糖尿病濕性壞疽中醫辨證不同分型與細菌感染的相關特點，為中醫辨證和治療提供理論依據。方法按照中醫辨證分型理論，將234例糖尿病患者辨證分為3型，并對患者的標本進行細菌培養，利用（培養儀器型號）自動細菌生長系統進行細菌鑒定，分析糖尿病濕性壞疽患者中醫辨證不同分型細菌感染的特點和規律性。結果所有患者感染細菌幾率：革蘭陽性菌＞革蘭陰性菌＞真菌＞混合感染。其中G+菌感染中金黃色葡萄球菌感染率顯著高于其他細菌（χ2=7.6，P＜0.01）；在G-菌感染中大腸埃希菌感染率顯著高于其他細菌（χ2=9.1，P＜0.01）；在厭氧菌感染中二氧化碳嗜纖維桿菌、產氣莢膜梭菌感染率顯著高于其他細菌（χ2=11.8，P＜0.01）；在真菌感染中白色念珠菌感染率明顯高于其他細菌（χ2=7.1，P＜0.01）。三種中醫辨證分型組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。氣陰兩虛型主要感染菌為革蘭陽性菌（F=8.2，P＜0.01）；熱毒濕盛型主要感染菌群為革蘭陰性菌（F=21.7，P＜0.01）；氣血兩虛型主要感染菌群為真菌或混合感染（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）。結論根據糖尿病濕性壞疽患者細菌感染特點可輔助中醫對該病辨證分型；亦可根據中醫辨證分型提高易感染菌的預防能力。

糖尿??；濕性壞疽；中醫證型；細菌感染；消渴；中醫瘍科

糖尿病足（Dinbetic Foot，DF）是常見的糖尿病慢性并發癥之一，處理不當會導致病情逐漸加重，嚴重者需截肢甚至死亡。國外資料顯示4%～10%的糖尿病患者會發生足潰瘍，而糖尿病截肢者占所有非創傷性低位截肢患者的40%～60%，且截肢后30 d內的死亡率為10%。細菌感染是糖尿病濕性壞疽的主要病因之一，其預后與細菌感染程度及感染是否得到控制密切相關。明確糖尿病濕性壞疽中醫辨證不同分型細菌感染的分布特點；解釋細菌感染中醫證型發展的規律性；闡明糖尿病濕性壞疽中醫辨證與細菌感染的相關性；以達到糖尿病濕性壞疽中醫辨證的統一性。本文作研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機觀察2006年1月—2014年11月，本院中醫外科收治的糖尿病濕性壞疽患者234例，其中男120例、女114例；年齡33～85歲，平均年齡（63.7± 10.1）歲；糖尿病病程3～29年，平均病程（11.5±7.6）年；糖尿病濕性壞疽病程1～72周，平均病程（5.0±1.3）周。診斷采用美國感染協會的糖尿病足感染臨床診斷標準［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 標本的采集表淺創面用無菌生理鹽水清潔傷口表面，用無菌拭子直接接觸潰瘍底部并旋轉2～3周沾取膿液或分泌物。深部用無菌器械從潰瘍深部正常和壞死組織的交界處取樣，無菌保存及時送檢。厭氧菌培養標本采取床旁接種于厭氧皰肉增菌培養管，表面覆蓋1 cm液體石蠟保持厭氧環境并立即送檢。

1.2.2 需氧菌培養及鑒定以常規方法接種于血平皿培養基、麥康凱培養基、沙保羅培養基上。血平皿培養基、麥康凱培養基在37℃培養24～48 h；沙保羅培養基在35℃培養24～72 h。以分純的細菌菌落，利用美國德靈公司提供的Micro Scan自動細菌鑒定系統，革蘭陽性菌接種于Pos 20鑒定和藥敏復合板上，37℃培養24～48 h；革蘭陰性菌接種于Neg 31鑒定和藥敏復合板上，37℃培養24～48 h；真菌接種于Yeast ID鑒定板上，35℃培養24～48 h，系統內讀數鑒定，真菌藥敏接種于康泰FUNGUS快速顯色藥敏板上。

1.2.3 厭氧菌培養及鑒定用接種環挑取48 h增菌液接種于厭氧血平皿上，置厭氧罐中48 h，增殖的菌落經革蘭染色后再接種于需氧血平皿，在有氧環境做24 h耐氧試驗，專性厭氧菌及微需氧菌充于ATB厭氧鑒定卡4 h后，利用梅里埃公司提供的ATB自動細菌鑒定儀進行鑒定。

1.2.4 質控菌株由衛生部臨檢中心提供的ATCC 25922大腸埃希菌菌株、ATCC29213金黃色葡萄球菌菌株、ATCC60193白色念珠菌菌株。

1.3 納入標準（1）符合糖尿病濕性壞疽的診斷標準。（2）符合入院前未進行抗生素及其他外用藥治療。（3）對已用抗菌素控制全身中毒癥狀而局部無改善者，可于停用抗菌素3天后重新采集標本鑒定者可納入。（4）細菌培養結果陽性患者。

1.4 排除標準（1）有全身感染中毒癥狀而應用抗菌素者。（2）有免疫系統病、血液病、惡性腫瘤者。

1.5 中醫分型標準本文列入研究例數為234例，按照中醫辨證分型分別為：氣陰兩虛型90例，熱毒濕盛型108例，氣血兩虛型36例。（1）氣陰兩虛型：患足暗紅腫脹，或干枯焦黑-潰破腐爛，疼痛劇烈，瘡流血水，肌腱壞死則膿水惡臭，伴有高熱，煩躁或有寒顫，口渴，心悸氣短，大便秘結，舌紅苔剝，脈象細而無力，或有結代，趺陽脈微弱或消失。（2）熱毒濕盛型：患足紫紅腫脹，足趾壞疽潰爛，迅速向四周擴散，瘡色灰黑，膿為污濁穢水，腥臭難聞，疼痛劇烈，待膿瘡漸脫，膿漸黃稠，全身出現壯熱口渴，煩躁不安，便秘溲赤。舌紅苔黃或紅絳少苔，脈象滑數，下肢動脈搏動減弱或消失。（3）氣血兩虛型：患足疼痛，肌肉萎縮，皮膚干燥或浮腫，壞疽潰爛。瘡色棕黑，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿腐難賤；或脫后肉芽淡紅，膿水清稀，傷口日久不斂。伴有發熱，面黃形瘦，不思飲食，神疲乏力，心悸氣短，自汗，溲清便溏，舌淡，邊有齒痕，苔膩，脈沉細無力，跌陽脈或弱或無。

1.6 統計學處理使用SPSS11.5統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌感染分布特點234例患者中，細菌培養結果陽性率為100%，其中革蘭陽性菌＞革蘭陰性菌＞真菌＞混合感染，各組間有顯著性差異（χ2=11.7，P＜0.01）。其中單一細菌感染206例為88.1%、混合感染28例為11.9%，兩組比較有顯著性差異（χ2=43.2，P＜0.01）。在混合感染中，2種細菌感染22例、3種細菌感染6例。見表1。

表1 細菌感染分布特點［例（%）］

2.2 各菌種表達特點在G+菌感染中金黃色葡萄球菌感染率顯著高于其他細菌（χ2=7.6，P＜0.01），其中MRSA 42例為53.2%；在G-菌感染中大腸埃希菌感染率顯著高于其他細菌（χ2=9.1，P＜0.01），其中大腸埃希菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、肺炎克雷伯菌產ESBLs 25例為36.8%；在厭氧菌感染中二氧化碳嗜纖維桿菌、產氣莢膜梭菌感染率顯著高于其他細菌（χ2=11.8，P＜0.01）；在真菌菌感染中白色念珠菌感染率明顯高于其他細菌（χ2=7.1，P＜0.01）。見表2。

表2 各菌種分布特點［例（%）］

續表2各菌種分布特點［例（%）］

2.3 不同中醫辨證分型細菌特點從表3中可以看出，三種中醫辨證分型組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。氣陰兩虛型主要感染菌為革蘭陽性菌（F= 8.2，P＜0.01）；熱毒濕盛型主要感染菌群為革蘭陰性菌（F=21.7，P＜0.01）；氣血兩虛型主要感染菌群為真菌或混合感染（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）。

表3 中醫辨證不同分型細菌分布［例（%）］

3 結論

糖尿病患者機體持續處于高血糖狀態、脂代謝紊亂、血液高凝狀態以及下肢循環障礙，使患者的下肢動脈容易發生血管病變，造成不同程度的局部缺血，以及患者機體免疫力降低［2］，易造成微小的創傷即可引起微生物的侵襲，皮膚形成潰瘍而致感染，并且感染易于擴散難以治療。

本研究結果顯示，糖尿病濕性壞疽與細菌感染密切相關，其患者感染率為100%。糖尿病濕性壞疽感染菌譜的特點是革蘭陽性菌的感染率最高，其次為革蘭陰性菌和厭氧菌，真菌感染率最低。其中革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主、革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主、厭氧菌以二氧化碳嗜纖維桿菌和產氣莢膜梭菌為主、真菌以白色念珠菌為主。糖尿病濕性壞疽感染病原菌分布特征主要表現在［3］：①混合感染突出：由于需氧菌在有氧環境中生長，消耗環境中大量的氧氣，易出現厭氧環境，有助于厭氧菌的生長。厭氧菌可產生一種破壞抗生素酶類，從而保護與其共生的對某些抗生素敏感的細菌。專性厭氧菌具有抗吞噬作用，保護共生菌不被吞噬細胞所吞噬。使混合感染細菌相互利用、共同生存，表現為2種以上細菌混合感染率為29.9%?；颊吒腥静课蛔疃嗫膳囵B出3種細菌，主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、白色念珠菌、產氣莢膜梭菌。②潰瘍深度不同病原菌的種類不同：表淺潰瘍多以革蘭陽性球菌的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染為主，深部或穿透性潰瘍多以革蘭陰性桿菌的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌及厭氧菌的二氧化碳嗜纖維桿菌和產氣莢膜梭菌混合感染為主；③患者病程的不同階段病原菌的性質及種類存在差異，在治療的不同階段患者局部感染細菌的種類不同，同一細菌在不同階段對某一種抗菌藥物的敏感程度也不相同［4］。因此，建議臨床對糖尿病濕性壞疽患者，應及時進行病原學檢查，并進行多次不同創面細菌培養，以達到全面反映細菌感染情況，明確病原菌。

中醫關于治療糖尿病壞疽的報道不少［5-6］，充分闡明了中醫在治療該病有一定的理論基礎，并得到了實踐證實，所以研究糖尿病壞疽的中醫辨證分型會給實施中醫治療提供科學的理論指導。

根據中醫辨證分型可將糖尿病濕性壞疽分為三種證型，即氣血兩虛型、熱毒濕盛型、氣血兩虛型。本研究統計234例患者研究其感染菌分布特點，同時進行中醫辨證分型，然后研究兩者相關性。結果發現中醫辨證分型與細菌感染的相關性：氣陰兩虛型易感革蘭陽性菌；熱毒濕盛型易感革蘭陰性菌；氣血兩虛型易感革蘭陽性菌、混合感染、真菌等。如果將這種相關性應用于實踐診斷，必定會更準確更客觀，療效顯著。

［1］Hellekson K IDSA.Releases guidelines on the diagnosis and treatment of diabetic footinfections［J］.Am Fam Physician，2005，71（7）:1429-1433.

［2］蔣鐵建，廖嵐.70例糖尿病足感染患者臨床及病原菌分析［J］.中國感染控制雜志，2007，6（4）：242-246.

［3］韓令川，楊虹，盧東暉，等.糖尿病足感染患者病原菌分布與耐藥性分析［J］.罕見疾病雜志，2008，15（4）：5-8.

［4］Tentolouris N．PetIikkos G，Vallianou N.et a1．Prevalence of methicillin-resistant Staphvlococcu aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers［J］. Clin Microbiol lnfect，2006，12:186-189.

［5］張亞蘭.中醫綜合療法治療糖尿病足壞疽13例［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（10）:130-131.

［6］劉艷萍，楊振杰，李丹.中醫外治法治療糖尿病足干性、混合性壞疽30例臨床研究［J］.江蘇中醫藥，2013，45（10）:29-30.

Co rrelational Study of TCM Syndrom e o f Diabetic Wet Gangrene and Bacterial In fection

FANHong1，WANGYuansong2，WANGQinghai2，ZHANGJinbiao1
（1.LaboratoryDiagnosisDepartment，CangzhouHospitalo IntegratedMedicine，HebeiProvince，Cangzhou061001，China；2.ScienceandEducationDepartment，CangzhouHospitalo IntegratedMedicine，HebeiProvince，Cangzhou061001，China）

Objective To investigate the correlational characteristics of different TCM syndrome of diabetic wet gangrene and bacterial infection，and provide a theoretical basis for TCM syndrome differentiation and treatment.M ethods According to the syndrome differentiation of traditional Chinese medicine theory，234 cases of diabetic patients with syndrome differentiation were divided into 3 types.The patient's specimenswere carried on bacterial culture（using the instrument type）automatic bacteria identification system for bacterial growth，division of the characteristics and laws of different type of bacterial infection of diabetic Moist Gangrene in patientswith syndrome differentiation of traditional Chinese medicine.Results All the patients were infected with bacteria:the probability of gram positive bacteria，gram negative bacteria，fungi，mixed infection.The infection rate of Staphylococcus aureus was significantly higher than that of other bacterial infection of G+bacteria（χ2=7.6，P＜0.01）.Infection of Escherichia coli G-infection rate was significantly higher than that of other bacteria（χ2=9.1，P＜0.01）.In the anaerobic infection in carbon dioxide from bacillus infection rate of fiber，gas toxinotyping significantly higher than that of other bacteria（χ2=11.8，P＜0.01）.The rate was significantly higher than that of other bacterial infection of Candida albicans fungus infection（χ2=7.1，P＜0.01）.Three kinds of TCM syndrome type groupswere compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Deficiency of both qi and yin typemain bacteria was gram positive bacteria（F= 8.2，P＜0.01）.Heat dampness typemain infection bacteria were gram negative bacteria（F=21.7，P＜0.01）.Qi and blood deficiency of two populations of bacteria to fungiormixed infection（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）.Conclusion On the basis of diabetic gangrene patientswith bacterial infection of the disease characteristics can be combined with traditional Chinesemedicine syndrome differentiation. Also based on syndrome differentiation of traditional Chinesemedicine，we can improve the ability of preventing infection.

diabetesmellitus；wet gangrene；TCM syndrome；bacterial infection；consumptive thirst；Yangke of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.008

1672-2779（2015）-11-0014-03

：蘇玲本文校對：代榮琴

2015-04-29）

河北省中醫藥管理局科研計劃項目（No：2013278）