股神經(jīng)阻滯在全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果評價

李劍霞 寧寧 譚振 陳佳麗

（四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都610041）

隨著人工膝關節(jié)置換術（Total knee arthroplasty，TKA）在臨床上日益廣泛的開展，術后膝關節(jié)功能的康復也受到了越來越多的重視。有效的康復訓練能最大程度重建關節(jié)功能，提高手術效果，減少手術并發(fā)癥，提高患者生活質量。然而，TKA術后伴隨的劇烈疼痛及相關肌群的痙攣嚴重限制患肢的活動，影響了康復治療的效果及患者對手術的滿意度。因此，良好的鎮(zhèn)痛是TKA術后需解決的重要問題之一。以往采用口服或靜脈給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，存在有惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留甚至呼吸抑制等較多不良反應，且鎮(zhèn)痛效果并不理想［1］。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對呼吸影響較小、且鎮(zhèn)痛效果理想，但可導致低血壓，影響康復訓練的實施，并有頭痛、尿潴留、硬膜外感染的風險，并且關節(jié)置換術后使用抗凝藥物可能導致椎管內血腫，進一步限制椎管內鎮(zhèn)痛的應用［2］。

近年來，隨著麻醉治療學的發(fā)展，股神經(jīng)阻滯（FNB，F(xiàn)emoral Never Block）等鎮(zhèn)痛方法得到了日益廣泛的關注，已成為研究熱點。本研究旨在探討股神經(jīng)阻滯對TKA術后患者鎮(zhèn)痛效果及膝關節(jié)功能康復的影響，為TKA術后患者鎮(zhèn)痛、關節(jié)功能恢復的治療提供研究依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2-6月收治的膝關節(jié)骨關節(jié)炎及類風濕關節(jié)炎患者86例。納入標準：2014年2-6月四川大學華西醫(yī)院骨科收治因膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎需行單側初次全膝關節(jié)置換術患者，美國麻醉學家協(xié)會（ASA，American Society of Anesthesiologists）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）存在中度以上術側膝關節(jié)畸形（內外翻、屈曲畸形）。（2）既往或近期有阿片類藥物服用史者。（3）對阿片類藥物或磺胺過敏者。（4）不能耐受麻醉、手術者。（5）重度肝腎功能不全者。（6）患精神疾病及不能完成視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）者。（7）年齡＜18歲或＞80歲。（8）糖尿病伴神經(jīng)病變患者。（9）患者因各種原因不愿參與研究者。采用隨機數(shù)字表將納入的86例患者隨機分為實驗組即股神經(jīng)阻滯組及對照組各43例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較情況（）

表1 兩組患者基線資料比較情況（）

min實驗組 19／組別 例數(shù)（男／女） 年齡／歲 體重指數(shù)（kg／m2） 手術時間／24 64.79±7.66 26.14±2.96 70.46±13.51對照組 17／26 62.65±6.67 24.97±3.02 73.68±11.65 χ2／t χ2＝0.283 t＝0.45 t＝0.81 t＝0.41 P 0.595 0.67 0.44 0.72

1.2 方法 兩組患者術前3d均開始給予口服塞來昔布200mg，12h／次，在術中均行氣管插管全身麻醉。實驗組在TKA術全麻誘導前，由資深麻醉科醫(yī)師在超聲引導定位下行患側股神經(jīng)穿刺，并注入0.33%羅哌卡因30mL。對照組同樣由資深麻醉科醫(yī)師在超聲引導定位下行股神經(jīng)穿刺并注入等量生理鹽水。兩組患者在手術中假體安置完成后均行局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛（在膝關節(jié)關節(jié)周圍關節(jié)囊、膝關節(jié)韌帶、筋膜、腘窩等處局部注射0.25%羅哌卡因60mL加0.1mg腎上腺素）。兩組患者手術后均給予手術切口周圍間斷冰敷12h，術后第1天晨起記錄引流量后拔除引流管。術后第1天均開始給予扶他林50mg口服，12h／次，疼痛難以忍受者給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射臨時處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分 記錄患者TKA術后2、6、12、24、48、72h靜息及運動狀態(tài)（24h內為直腿抬高時，24h后為膝關節(jié)彎曲45°時）下VAS評分，分為輕度疼痛（0～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。

1.3.2 其他主要觀察指標 術后當晚、次晚由于疼痛導致患者睡眠中斷的次數(shù)，術后24、48、72h阿片類藥物用量，術后住院天數(shù)。

1.3.3 不良反應 記錄TKA術后患者惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、低氧（SpO2＜90%）、低血壓、阻滯部位感染、肢體麻木等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用完全隨機設計的t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準取α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 實驗組72h內靜息及運動VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 術后不同時間兩組患者靜息VAS評分情況（）分

表2 術后不同時間兩組患者靜息VAS評分情況（）分

2h 6h 12h 24h 48h 72h實驗組 43 1.60±1.58 2.58±1.92 3.21±1.25 3.65±1.05 2組別 例數(shù) TKA術后不同時間靜息VAS評分.84±1.65 2.02±0.95對照組 43 2.33±1.99 3.49±1.68 3.83±1.77 4.22±1.66 3.72±1.71 3.07±1.28 t 1.26 1.92 2.78 2.14 1.89 1.81 P 0.044 0.021 ＜0.01 0.012 0.022 0.028

表3 術后不同時間兩組患者運動VAS評分情況（）分

表3 術后不同時間兩組患者運動VAS評分情況（）分

2h 6h 12h 24h 48h 72h實驗組 43 2.41±1.75 2.97±2.02 3.66±1.65 3.94±1.79 3組別 例數(shù) TKA術后不同時間運動VAS評分.33±1.68 2.98±1.21對照組 43 3.23±2.11 3.68±2.54 4.36±2.02 4.74±1.77 4.09±1.49 3.55±1.09 t 1.77 3.03 2.92 2.67 1.85 1.72 P 0.032 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.024 0.033

2.2 其他主要觀察指標及不良反應 實驗組術后當晚、次晚由于疼痛導致患者睡眠中斷的次數(shù)、術后24、48、72h阿片類藥物用量，術后住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。兩組患者術后均未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥，實驗組惡心、嘔吐發(fā)生率14.0%，低于對照組的25.6%；嗜睡發(fā)生率6.9%，低于對照組的16.3%；尿潴留發(fā)生率6.9%，低于對照組的11.6%，兩組均未發(fā)生低氧、低血壓、阻滯部位感染、肢體麻木等不良反應。見表4～5。

表4 術后兩組患者其他主要觀察指標比較

表5 術后兩組患者不良反應情況比較 例

3 討論

在TKA術后，采用多模式鎮(zhèn)痛方案的效果優(yōu)于單一阿片類藥物口服、靜脈鎮(zhèn)痛、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCA）等。阿片類藥物在TKA術后鎮(zhèn)痛中運用廣泛，然而其主要用于術后劇烈的銳痛，對靜息痛有較好的效果，但對運動痛則效果較差，且有呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等較多不良反應。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛效果較為滿意，但關節(jié)置換手術后需使用抗凝藥物，增加了硬膜外操作和留置導管出血的風險，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的應用［2］。

TKA術在關閉手術切口前，采用局部浸潤麻醉，是一種較新的鎮(zhèn)痛方式。既往研究［3］表明：局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應較小，并可減少置換后鎮(zhèn)痛藥的應用來減少相關的不良反應。與其他鎮(zhèn)痛模式相比，局部浸潤麻醉為直視下注藥，操作簡單，藥物直達作用部位，有較高的注藥準確性，可減少藥物用量及不良反應，提高了麻醉鎮(zhèn)痛效果。近年來，隨著新型麻醉藥物、神經(jīng)刺激器、超聲及翻身顯影技術的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯逐漸成為研究的熱點。在超聲或神經(jīng)電刺激器引導下穿刺于目標神經(jīng)旁，通過導管注入局麻藥物阻斷疼痛感覺信號傳導，同時可阻斷交感神經(jīng)改善手術區(qū)域血供，減輕手術刺激部位炎癥反應［4］。故本文在局部浸潤麻醉的基礎上，對股神經(jīng)阻滯的效果進行研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且可以減少術后住院時間。同時，大量研究表明，相比于靜脈鎮(zhèn)痛、PCA等鎮(zhèn)痛方式，股神經(jīng)阻滯可以明顯減輕術后疼痛，減少術后住院時間［5-8］。這與我們的研究結果相一致。

雖然股神經(jīng)阻滯可以明顯減輕術后疼痛，降低術后住院時間，但其存在穿刺處可能增加感染風險、神經(jīng)穿刺損傷等風險。Wiegel等［9］的研究顯示：對行股神經(jīng)阻滯患者安置48h的導管進行細菌培養(yǎng)，57%的導管培養(yǎng)結果為陽性。盡管該研究中患者實際發(fā)生感染的比例并未增多，但穿刺后增加感染的風險是應該考慮的問題。Brull等［10］的研究顯示，行股神經(jīng)阻滯神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.34%，但所致的永久性神經(jīng)損害罕見。近年來，隨著醫(yī)療護理技術的不斷提升，超聲引導下穿刺及神經(jīng)刺激器等的應用，大大提高了股神經(jīng)阻滯穿刺的成功率，加之術中及術后護士對患者的嚴密監(jiān)護，均可有效降低感染及神經(jīng)穿刺損傷等風險。

［1］BayIey KB，LonCon MR，runkemeier L，et al.Measuring the success of treatment in patient terms［J］.MeC Care，1995，331-226.

［2］Sundarathiti P，Ruananuku IN，Channum T，et aI.A comparison of continuous femoraI nerve bIock and continuous epiduraI infusion in postoperative anaIgesia and knee rehabiIitation after totaI knee arthropIasty（TKA）［J］.J Med Assoc Thai，2009，92（3）：328-334.

［3］趙宏，黃志峰，邱貴興.全膝關節(jié)置換術后不同鎮(zhèn)痛方法的效果比較［J］.中國臨床康復，2005，9（18）：12-13.

［4］Allen HW，Liu SS，Ware PD，et al.Peripheral nerve blocks improve analgesia aftertotal knee replacement surgery［J］.Anesth Analg，1998，87（1）：93-97.

［5］Capdevila X，Barthelet Y，Biboulet P，et al.Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery［J］.Anesthesiology，1999，91：8-15.

［6］Wang H，Boctor B，Verner J.The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement［J］.Reg Anesth Pain Med，2002，27：139-44.

［7］Singelyn F J，Deyaert M，Joris D，et al.Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine，continuous epidural analgesia，and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty［J］.Anesth Analg，1998，87：88-92.

［8］Y aDeau JT，Cahill JB，Zawadsky MW，et al.The effects of femoral nerve blockade in conjunction with epidural analgesia after total knee arthroplasty［J］.Anesth Analg，2005，101：891-895.

［9］Wiegel M，Gottschaldt U，Hennebach R，et al.Complications and adverse effects associated with continuous peripheral nerve blocks in orthopedic patients［J］.Anesth Analg，2007，104（6）：1578.

［10］Brull R，McCartney CJ，Chan VW，et al.Neurological complications after regional anesthesia：contemporary estimates of risk［J］.Anesth Analg，2007，104（4）：965.