多層螺旋CT血管造影對先天性冠狀動脈變異的診斷價值

黃旅輝 陳世達 李沖云 蔡 勇 李穗燕

（廣東省茂名市人民醫院CT室，廣東 茂名 525000）

多層螺旋CT血管造影對先天性冠狀動脈變異的診斷價值

黃旅輝 陳世達 李沖云 蔡 勇 李穗燕

（廣東省茂名市人民醫院CT室，廣東 茂名 525000）

目的探討多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對先天性冠狀動脈變異的診斷價值。方法對我院行冠狀動脈CTA檢查的1130例的影像資料運用最大密度投影、多平面重組、曲面重建、容積再現等后處理技術，對各種先天性冠狀動脈變異進行匯總分析。結果1130例冠狀動脈CTA中檢出冠狀動脈變異167例，包括冠狀動脈數目變異10例，冠狀動脈起源變異13例，冠狀動脈走行變異140例，冠狀動脈終止變異3例，冠狀動脈結構變異3例。結論MSCTA可以作為先天性冠狀動脈變異的首選檢查方法。

先天性冠狀動脈變異；CT血管造影；多層面螺旋CT

冠狀動脈數目、起源、走行、終止以及內部結構等與正常的解剖結構不一致，就可認為先天性冠狀動脈變異（congenital coronary artery anomalies，CCAA）。先天性冠狀動脈變異以往多在冠狀動脈造影時偶然發現，臨床上無特異性表現。大多數無明顯癥狀，部分CCAA可引起心肌缺血、心功能不全，甚至猝死，有些需即時手術，故早期診斷很重要。隨著多層螺旋CT及其后處理技術的發展，使CT的空間分辨率和時間分辨率得到很大提高，可準確判斷冠狀動脈的起源、走行異常，以及與周圍結構的空間關系。本文通過回顧性分析、總結，探討多層螺旋CT血管造影（CTA）在先天性冠狀動脈變異中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2010年8月至2013年10月1130例門診及住院成年患者冠狀動脈CTA成像資料，由2名經驗豐富的醫師共同評價判斷冠狀動脈CTA圖像，檢出先天性冠狀動脈變異167例，其中男性102例，女性65例，年齡在39～70歲，平均年齡57歲。無臨床癥狀者61例，106例有臨床癥狀。均簽署增強掃描知情同意書。

1.2 方法：本組研究使用荷蘭飛利浦 Brilliance 64層螺旋CT。針對不同心率的患者給予阿斯利康制藥有限公司生產的倍他樂克（25毫克/片）25～100 mg，控制心率在50～65 bpm，平均62 bpm，執行掃描。常規行屏氣呼吸訓練。掃描參數為管電壓120 kV，管電流1000 mAs，機架旋轉時間0.40 s/r，螺距0.20，重建層厚64×0.625，掃描范圍從氣管隆突至膈下1 cm。采用高壓注射器以5.0 mL/s流率經肘靜脈團注上海博萊科信誼藥業有限責任公司生產的非離子型對比劑碘必樂370（碘帕醇注射液）70～90 mL，繼以相同速率追加生理鹽水30 mL，注射同時對以降主動脈為感興趣區的層面進行同層連續動態掃描，以降主動脈密度達100 Hu為觸發點，后囑患者屏氣掃描。圖像后處理采用回顧性心電門控，利用原始數據自動重建出45%、75%的R-R間期圖像，如果圖像質量不滿意，可利用原始數據選擇其他時相重建，心率不齊者可通過心電編輯功能改善圖像質量。將獲得的理想圖像傳輸到工作站進行后處理。由2名醫師運用三維容積重建（volume rendering，VR）、多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等后處理方法觀察兩側冠狀動脈主要分支的起源、走行、分布情況，得出診斷結論。同一患者有兩種以上類型變異的，分開進行統計。本組研究的圖像均為優良等級，圖像達不到診斷要求的案例未列入本研究。

2 結 果

1130例冠狀動脈CTA檢查中共檢出冠狀動脈變異167例，發生率為14.8%，包括冠狀動脈數目變異10例，冠狀動脈起源變異13例，冠狀動脈走行變異140例，冠狀動脈終止變異3例，冠狀動脈結構變異3例。VR、MPR、MIP、CPR圖觀察冠狀動脈數目、起源變異、冠狀動脈瘤較直觀、清晰，而軸位、CPR圖則有利于觀察心肌橋及冠狀動脈瘺。

2.1 冠狀動脈數目變異：2例單冠狀動脈，1例右冠狀動脈由左冠狀動脈主干發出，繞過主動脈根部進入正常右冠狀動脈走行區（圖1）；1例右冠狀動脈由左前降支近段發出，合并右冠狀動脈遠段動脈瘤（圖2）。8例副冠狀動脈 7例為圓錐支直接起源于右冠狀動脈竇（圖3）；1例為竇房結支起源于右冠狀動脈竇；其走行未見異常。

2.2 冠狀動脈起源變異：3例為左冠狀動脈高位開口于主動脈左冠竇竇嵴上約1 cm，其走行正常。3例左回旋支（LCX）由右冠竇發出（圖4），向左走行，繞過主動脈根部后方進入并沿著左側房室溝走行。3例左前降支（LAD）與LCX分別開口于左冠狀竇。3例右冠狀動脈由左冠狀動脈竇發出，右冠狀動脈由左冠狀動脈竇發出后沿主動脈根部走行至右房室溝，遠段走行未見異常。1例左冠狀動脈起源于肺動脈主干，右圓錐支與左冠狀動脈前降支形成側支循環（圖6）。

圖1 a、b.為CPR圖，可清晰顯示右冠狀動脈由左冠狀動脈主干發出，無右冠狀動脈竇；c.為VR圖，更加直觀、立體顯示單冠狀動脈變異走行情況

圖2 a.CPR圖；b.MIP圖除顯示右冠狀動脈起源于左前降支近段，尚能清晰顯示右冠狀動脈遠段一小動脈瘤；c.VR圖更加直觀、立體，能直接測量動脈瘤的大小

圖3 a.CPR圖；b、c.VR圖可清晰顯示右圓錐支直接由右冠狀動脈竇發出

圖4 a.軸位圖顯示左回旋支由右冠狀動脈竇發出（箭頭所指）；b、c.VR圖直觀顯示左回旋支起源于右冠狀動脈竇并繞行于主動脈根部

2.3 冠狀動脈走形變異：①心肌橋：表淺型肌橋104例，縱深型肌橋35例，可直接顯示肌橋的長度及深度，46例表淺型肌橋及33例縱深型肌橋患者顯示壁冠狀動脈管徑較小（圖5）。表淺型較多見[1]。②左主干起始部后折成角1例，局部見軟硬斑塊，管腔輕度狹窄。

2.4 冠狀動脈終止變異：冠狀動脈瘺3例。1例左前降支-左心室瘺，1例左圓錐支-肺動脈瘺合并左圓錐支動脈瘤，1例左圓錐支及右圓錐支-肺動脈瘺（圖7）。

2.5 冠狀動脈結構變異：冠狀動脈瘤3例。1例左回旋支分支對角支囊狀動脈瘤；1例右冠狀動脈遠段動脈瘤合并單冠狀動脈（圖2），右冠狀動脈起源于左前降支近段；1例左圓錐支動脈瘤并左圓錐支-肺動脈瘺。

3 討 論

圖5 a.CPR圖顯示左前降支中段局部穿行于心肌內（箭頭所指）；b.血管軸位顯示壁冠狀動脈完全包埋在心肌內；c.VR圖顯示壁冠狀動脈局部管徑稍小

圖6 a、b.CPR圖顯示左冠狀動脈由肺動脈干發出，可清晰顯示其開口：c.VR圖顯示左冠狀動脈由肺動脈干發出后繞主動脈根部后方走行

圖7 a.為軸位圖顯示肺動脈主干見片狀異常對比劑涂布；b.CPR圖顯示左圓錐支與肺動脈干交通，對比劑進入肺動脈內，右圓錐支粗大，遠端迂曲；c.CPR圖顯示右圓錐支遠端迂曲并與肺動脈干存在瘺口

先天性冠狀動脈變異目前尚無明確的統一分類標準，大致可分為冠狀動脈數目、起源、走行、終止以及內部結構變異等幾種。冠狀動脈變異類型不同，臨床處理及預后亦不同。①冠狀動脈開口處畸形扭轉形成拐角，管腔變窄，在劇烈運動、耗氧量驟然增加時，因兩大血管搏動對冠狀動脈的擠壓，造成冠狀動脈短暫性狹窄或閉塞，可引起心肌缺血，心絞痛，甚至猝死；②左冠狀動脈異位起源于肺動脈的病例，預后甚差，約65%的患者于出生后1年內死于左心衰竭，其中大多數患者在出生后2個月內死亡；Wesselhoeft報道60例病嬰中80%于出生后1年內死亡；側支循環發育豐富的病例，雖可生存入成年期，但往往因左心室缺血性病變逐漸加重而死于慢性充血性心力衰竭或發生猝死，因此一旦診斷明確，應爭取盡快實行手術治療。③冠狀動脈瘺是指冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管之間存在的異常通道[2]，冠狀動脈瘺自然閉鎖的機會少，由于隨著年齡的增長，會出現多種嚴重的并發癥，所以，一旦確診，現在多主張早期治療，且預后極佳[3]。④冠狀動脈發生局部性或彌漫性擴張，超過局部原來直徑的兩倍以上呈單發性或多發性的瘤樣改變稱之為冠狀動脈瘤，先天性冠狀動脈瘤最常見于右冠狀動脈，冠狀動脈瘤一經確診一般均需要手術治療。⑤當冠狀動脈發生阻塞時，副冠狀動脈可參與側支循環，起重要代償作用；在心臟手術前，應考慮到副冠狀動脈存在的可能性，可避免損傷副冠狀動脈而出現大出血和供血區域組織的缺血。所以，冠狀動脈異常的早期及正確診斷是十分重要的，CTA診斷可以為臨床進一步治療提供最要參考。

隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral，CT）技術的發展，目前已經可以更好地顯示冠狀動脈的細小分支，如竇房結動脈。多層螺旋CT，特別是最近隨著16 cm寬探測器的應用，具有高空間分辨力及高時間分辨力，應用后處理軟件可進行橫斷面、矢狀面、冠狀面等任意平面的圖像重建，能顯示冠狀動脈更多細節。以往常規冠狀動脈造影被認為是診斷CCAA的金標準，但操作復雜，對某些類型的冠狀動脈變異易產生誤診、漏診[4]，如對冠狀動脈發自對側冠狀動脈竇或單支冠狀動脈，常規冠狀動脈造影易將不顯影的冠狀動脈誤診為重度狹窄或閉塞；特別是對肌橋的診斷有其局限性，本組研究以冠狀動脈走行異常中的肌橋最多見，常規的冠狀動脈造影檢查（DSA）僅通過典型的收縮期一過性狹窄這一間接征象來診斷心肌橋，檢出率較低，而MSCTA可直接顯示肌橋，對壁冠狀動脈的變細、狹窄亦可清晰顯示，是目前顯示肌橋最好的影像檢查方法。綜上所述，MSCTA冠狀動脈成像清晰、直觀，具有無創、操作簡單的優點，可作為CCAA的首選檢查方法。

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[3]Thomson L,Webster M,Wilson N.Transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer duct occluder[J]. Catheter Cardiovase Interv,1999,48(2):188-190.

[4]毛定飈,譚德炎,滑炎卿,等.MSCT對冠狀動脈變異的診斷價值[J].放射學實踐,2004,19(5):327-329.

The Diagnostic Value of Multi-slice spiral CT Coronary Angiography for Congenital Variation

HUANG Lv-hui, CHEN Shi-da, LI Chong-yun, CAI Yong, LI Sui-yan
(Department of CT Room, Maoming People’s Hospital, Maoming 525000, China)

ObjectiveTo discuss the value of the multi-slice CT angiography (MSCTA) in the diagnosis of congenital coronary artery anomalies.MethodsThe MSCT coronary artery angiography date of 1130 cases in our hospital were used with volume rendering(VR), multiplanar reconstruction(MPR), maximum intensity projection(MIP)and curved planar reformation(CPR) to analyze a variety of congenital coronary artery anomalies.Results167 cases of congenital coronary artery anomalies were found in 1130 cases of the MSCT coronary artery angiography. Incoluding 10cases of the number of congenital coronary artery anomalies, 13 cases of the origin of congenital coronary artery anomalies, 140 cases of the courses of congenital coronary artery anomalies, 3 cases of the end of congenital coronary artery anomalies, 3 cases of the structure of congenital coronary artery anomalies.ConclusionMSCTA can be the first method for diagnosis of congenital coronary artery anomalies.

Congenital coronary artery anomalies; CT angiography; Multi-slice CT

R543.3

B

1671-8194（2015）01-0020-03