頭位難產應用徒手轉胎糾正的臨床研究

管艷玲

（蘭考縣人民醫院 產科，河南 蘭考 475300）

頭位難產應用徒手轉胎糾正的臨床研究

管艷玲

（蘭考縣人民醫院 產科，河南 蘭考 475300）

目的探討頭位難產應用徒手轉胎糾正的臨床應用價值，為臨床提高頭位難產的自然分娩率提供研究支持。方法選取2012年1月至2012年12月，我院婦產科頭位難產孕婦120例為研究對象，采用對照研究，將產婦分為觀察組與對照組，每組各60例。其中，觀察組行徒手旋轉胎頭術進行胎位糾正；而對照組產婦在第二產程早期實行胎頭吸引術，若兩次宮縮不能分娩出胎頭，即行剖宮產。就兩組產婦的產程情況以及新生兒NBNA評分施以對比分析。結果觀察組產婦在接受徒手轉胎位處理后，經陰道分娩成功率明顯高于對照組，而第二產程時間以及產后出血量明顯低于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05），觀察組新生兒NBNA評分總分為（38.06±3.56）分，對照組為（37.96±3.21）分，二者比較差別無統計學意義（t=0.269，P＞0.05）。結論徒手轉胎位處理頭位難產安全有效，采用徒手旋轉胎位有助于縮短產程，提高陰道分娩率，值得進一步推廣應用。

頭位難產；徒手轉胎糾正；徒手旋轉胎頭術

頭位難產是一種以頭先露為主要特征的難產，其主要由多種因素共同作用而成。胎頭位置異常是導致頭位難產發生的重要因素，據數據統計顯示其占頭位難產總數的68%左右[1]。產婦在分娩過程中胎頭常以枕橫位或枕后位銜接，而在產力的作用下胎頭下降并旋轉至枕前位而自然分娩，而部分產婦于分娩后期胎頭枕部不能順利轉向母體骨盆前方進而形成持續性枕橫位或持續性枕后位，最終導致頭位難產的發生。

在產科醫學領域，頭位難產屬于較為常見但又比較棘手的問題，若不及時處理則可能增加對母嬰的傷害。目前臨床上改善頭位難產的主要措施為在分娩時及時發現活躍期延緩或阻滯的發生，再經陰道檢查確診為持續性枕橫位或枕后位，在改變產婦體位的基礎上經陰道徒手旋轉胎位，從而達到將胎位變為枕前位而順利分娩。徒手旋轉胎頭術是一種經陰道徒手旋轉胎頭以糾正胎頭位置異常的有效干預手段[1]。近年來，我國的剖宮產率居高不下，高剖宮產率使產科中青年醫師逐漸喪失處理頭位難產的技能，同時剖宮產率也因此繼續上升[2]，常此以往形成了惡性循環，不利與自然分娩的實施及推廣。提高處理頭位難產的能力、提高自然分娩率是婦產科醫師不可推卸的責任[3]。為探討頭位難產應用徒手轉胎糾正的臨床應用價值，筆者選取我院患者為研究對象，開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本次研究中的觀察樣本均遴選于2012年1月至2012年12月我院婦產科確診并收治的頭位難產孕婦，總共120例。病例均參照《婦產科學（第7版）》中頭位難產的診斷標準[3]，且均符合徒手旋轉胎頭術指證，患者年齡在19～41歲，年齡均值（25.69±2.39）歲，孕周35～41周，平均孕周（38.11±3.29）周，根據產次來劃分：其中初產婦86例，經產婦34例；按照胎兒方位劃分：其中持續性枕橫位70例，持續性枕后位50例。排除嚴重心功能異常及肝腎疾病者，采用對照研究，根據患者的入院順序將其編號，采用隨機數字表法以1∶1的比例將產婦分為兩組，分別為觀察組與對照組，每組各60例。兩組產婦在年齡、孕周、產次及胎兒方位等方面的比較，差別未見統計學意義（P＞0.05），故具有可比性。

徒手旋轉胎頭術指證[4]：①術前簽署知情同意書；②陰道檢查胎頭位置持續性異常，經改變體位或加強宮縮等處理后未見自然轉位；③產婦無前置胎盤，胎盤早剝；無骨盆狹窄；無明顯頭盆不稱，頭盆四項總評分＞11分；④無嚴重合并癥及并發癥，且有堅定的陰道試產的信心；⑤宮頸擴張進入活躍期4～5 cm后出現延緩或停滯，內診檢查發現枕橫位或枕后位，使產程停滯約2 h以上；⑥胎兒的胎心良好，無宮內窘迫，估計胎兒體質量≤4000 g。

1.2 研究方法：兩組患者均于分娩前均接受相關檢查，以充分了解骨盆內徑、羊水指數、胎頭方向、臍帶粗細、臍帶是否繞頸等情況。對照組于第二產程早期行胎頭吸引術，觀察組則行徒手旋轉胎頭術進行胎位糾正：囑咐產婦排空膀胱，取膀胱截石位，行常規外陰消毒并輔以無菌治療巾，同時行陰道檢查，了解患者宮頸擴張情況、有無水腫、并檢查骨盆內徑情況并確定胎方位。然后在子宮收縮的間歇期將手伸入陰道內，用拇指與四指將胎頭握住，并于宮縮時慢慢旋轉，同時使胎頭俯屈并以最小的徑線旋轉胎位為枕前位，其中左枕后位與右枕后位分為逆時針與順時針旋轉90°，正枕后位則順時針或逆時針旋轉135°，在經過1～2次宮縮后將胎頭固定于枕前位。加強宮縮并告知產婦要向下屏氣用力，這樣有利于胎頭下降，在經過2～3次宮縮后握住胎頭的手能感覺到胎頭下降，當其不再回轉時則可將手抽出。20 min左右后常規檢查胎方位，若出現異常則提示第1次胎頭旋轉失敗，需再次進行徒手旋轉胎頭，方法則與第1次相同。若二次失敗則視為胎頭旋轉失敗，應行剖宮產術以結束分娩。

1.3 觀察指標：兩組的陰道分娩成功率、第二產程時間、產后出血量以及新生兒NBNA評分[5]等方面進行對比。

1.4 統計學方法：所有資料通過Epidata 3.0進行數據錄入，并用SPSS13.0進行統計分析。統計方法采用t檢驗與χ2檢驗。如果P＜0.05，則表示兩組之間差異，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 產程情況比較：見表1。觀察組產婦在接受徒手轉胎位處理后，經陰道分娩成功率明顯高于對照組，而第二產程時間以及產后出血量明顯低于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者產程情況對比

2.2 新生兒NBNA評分：觀察組新生兒NBNA評分總分為（38.06± 3.56）分，對照組為（37.96±3.21）分，二者比較差別無統計學意義（t=0.269，P＞0.05）。

3 討 論

一般來說，頭位難產其誘發因素非常復雜。臨床研究指出，產婦其產道解剖結構或生理特性異常、產婦產力不濟、胎頭位置異常為誘發頭位難產的三大主要誘因。其中，胎頭位置異常是以上三大因素中占據主體比重的誘因，而產婦其產道解剖結構或生理特性異常或是產婦產力不足系次要性的誘因。20世紀70年代末，我國婦產科領域學者曾經明確指出頭位難產的確切誘發因素，其中包括胎頭位置異常、胎頭俯屈不良，以持續性枕橫位或枕后位為主要特征，其次才是產道本身的結構或生理特性異常，再次是產婦本身的產力不足，具體體現在可能發生的原發性或繼發性的宮縮乏力，這其中又一繼發性宮縮乏力占據主導地位。而該研究特別提到的是，胎頭位置異常可顯著加劇繼發性宮縮乏力的負面影響，而反過來，繼發性宮縮乏力也使胎頭位置異常誘發難產的風險更為加劇。有研究指出，頭位難產在大多數情況下，并非是單一因素誘發，而更多情況下都是不小于2個異常因素共同作用的結果，并且異常因素之間有顯著的互相促進作用，更加劇了頭位難產的病情。

在臨床上，頭位難產其最重要的早期預警特征就是胎膜早破，而胎膜早破誘發難產的因素和風險非常明確，且胎膜早破的嚴重程度與難產的發生風險呈正相關。而產程異常也有諸多表現，如潛伏期顯著延長，活躍期宮口擴張發生了顯著遲緩或終止、或是胎頭下降顯著遲緩或停止下降，導致了生產的整體活躍期延遲，直接導致第二產程延長或滯產。同時，事先對胎兒體質量及頭盆相稱性評估不足，未采用及時的干預，屆時也可引發分娩時突發難產。此外，患者若是發生了宮頸水腫，也會顯著延長產程。

臨床研究指出，采用徒手旋轉可以使胎兒的枕橫位及枕后位變為枕前位，以利于胎頭的俯屈，縮小胎頭通過骨盆的徑線，使產程可以順利進展，經過徒手旋轉胎頭成功者，即使存在頭盆輕微不稱的情況，也可能助產由陰道分娩，而胎頭旋轉成功與否也決定了能否由陰道自然分娩，降低剖宮產率。

本次研究結果顯示，觀察組產婦在接受徒手轉胎位處理后，經陰道分娩成功率明顯高于對照組，而第二產程時間以及產后出血量明顯低于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05），而兩組的新生兒NBNA評分總分，比較差別無統計學意義（t=0.269，P＞0.05）。提示徒手轉胎位處理頭位難產對母嬰是安全的。同時，筆者認為正確把握旋轉胎頭時機非常重要。在臨產早期，胎兒的枕橫位、枕后位隨著產程的進行，大多數將自然轉至枕前位分娩，因此不必過早干預。而胎頭內旋轉動作應是伴隨胎頭的下降來完成，故旋轉胎頭的時機應為進入活躍期的枕式異常[5]。且在宮口開大5～7 cm，先露棘下1～2 cm為最佳轉頭時機。手法旋轉胎頭是在第一產程來完成，在宮口開大1～4 cm時，胎兒的頭處于下降的潛伏期，而且因宮口的擴張不大，醫師的手無法順利進入宮口，在胎頭偏高的情況下，實施手法旋轉會導致胎頭上升、羊水流出過多[6]，進而使臍帶容易脫出，增加臍帶脫垂危險。而在宮口開大8～10 cm、棘下2 cm時，胎兒頭的位置過低，胎頭緊嵌于陰道內，也或已形成產瘤，胎頭的骨縫不易摸清[7]，不利于給手法旋轉。如需旋轉，則又需要將胎頭上想宮內推進，才能實施手法旋轉。而在手術過程中，助產醫師應準確把握旋轉胎頭時機，進入活躍期后，胎兒仍為枕橫位、枕后位者，則應果斷實施旋轉胎頭術，同時注意應輕柔用力，不可過猛，避免導致不良后果。在產程進行中，要密切監測胎兒及母體生命體征[8]，并適當使用催產素，防止胎兒宮內窘迫的發生。

相比于臨床干預而言，妊娠期婦女做好相應的預防更為重要。妊娠期婦女必須接受相關的知識宣教，系統掌握孕產知識，并且由醫院營養科為其制定科學的營養配餐方案，合理攝入營養，避免攝入過多的能量，這樣可間接影響和調控胎兒的體質量，避免巨大兒的出現。同時，妊娠期婦女在身體狀況允許的情況下，也應多進行強度合理的日常活動，盡可能促進過剩能量的消耗。同時，妊娠期婦女必須按時入院檢查，一旦發現有明確的難產因素，應盡早進行評估，以預先制訂分娩方式。進入妊娠晚期之后，婦女應學習臨產知識，無論是自身、配偶還是其親近家屬都應對生產抱有科學的心態，防止焦慮不安的情緒造成不利影響。而孕婦在分娩前檢查時若是查出胎兒枕橫位或枕后位，首先可先將母體姿勢進行糾正，以使胎方位得到改善。產婦處于產程期，側臥向應與胎腹朝向一致，這樣能夠利用胎姿的向前內旋轉將胎頭帶動起來，使胎頭也發生旋轉。

綜上所述，徒手轉胎糾正胎位異常的手法無需器械，且不增加母體及新生兒的危險及并發癥，能夠縮短產程，降低剖宮產率及新生兒窒息率，是降低頭位難產的一種安全有效、簡便可行的方法，值得進一步推廣應用。

[1]李秀君,郭建波.人工矯正頭位異常在產程中的應用[J].醫學理論與實踐,2012,25(17):2140-2141.

[2]賀艷輝.兩種手法手轉胎頭術在頭位難產中的應用[J].中國醫藥指南,2012,10(17):26-27.

[3]胡玉芹,童春麗.徒手轉胎位處理頭位難產110例的臨床分析[J].中國醫學創新,2011,8(28):38.

[4]徐艷玲. 135例產婦出現頭位難產的原因分析及處理對策[J].醫學信息,2011,24(11):497.

[5]張雪梅.徒手旋轉胎頭術在頭位難產中的臨床意義[J].中國社區醫師·醫學專業半月刊,2009,11(8):59-60.

[6]Jindal S, Sharma SS,Khaled MA.Does the early consideration of the Zavanelli manoeuver in a difficult case of shoulder dystocia reasult in a better obstetric outcome[J].Obstet Gynaecol,2008,28(8):808.

[7]王華.徒手轉胎位處理頭位難產200例臨床觀察[J].中國婦幼保健,2011,26(6):4319.

[8]朱君娥.頭位難產行手法轉正胎頭190例回顧性臨床分析[J],中國實用醫藥,2009,4(25):69-70.

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