超聲刀在開放性甲狀腺腺葉切除術中的應用

卓新杰 王瑞華 卓宜盟 張揚平

355000福建醫科大學附屬閩東醫院十四區

超聲刀在開放性甲狀腺腺葉切除術中的應用

卓新杰 王瑞華 卓宜盟 張揚平

355000福建醫科大學附屬閩東醫院十四區

目的：探討超聲刀在開放性甲狀腺腺葉切除術中的應用。方法：收治開放性單側甲狀腺腺葉切除術患者71例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：超聲刀組單側甲狀腺葉切除術手術時間、切口長度均短于電刀組（P＜0.05）。結論：超聲刀應用于開放性甲狀腺手術能簡化手術步驟，減少手術時間，縮短手術切口長度，而不增加手術并發癥。關鍵詞 超聲刀；甲狀腺腺葉切除術；開放性

超聲刀作為近年來新興的手術器械，廣泛應用于腔鏡手術，因其同時具有切割及止血的功能，備受外科醫生喜愛，并逐步擴展到常規手術。現回顧我科2012年6月-2014年6月所實施的甲狀腺腺葉切除術，將超聲刀手術與傳統電刀手術進行比較，探討開放甲狀腺手術中超聲刀的應用價值。

資料與方法

2012年6月-2014年6月施行單側甲狀腺腺葉切除71例，其中超聲刀組38例，電刀組33例，兩組之間年齡、性別、術后病理等一般資料的分布差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

病例選擇標準：納入標準：結節性甲狀腺腫或甲狀腺良性腫瘤行單側甲狀腺腺葉切除術。排除標準：甲狀腺癌、二次手術者、術前檢查發現聲帶麻痹者，胸骨后甲狀腺腫。

手術器械：超聲刀主機為美國強生公司生產，型號GEN300，工作振動頻率55.5 kHz，超聲刀頭型號FOCUS。

手術方法：兩組患者均采用氣管插管麻醉，于胸骨切跡上方約2 cm作順皮紋橫切口，電刀游離皮瓣、切開頸白線，此后切割、止血等操作步驟超聲刀組均用超聲刀實施，傳統組則用電凝、結扎和縫扎方法。超聲刀組用超聲刀分離甲狀腺真假被膜間隙，離斷甲狀腺中靜脈，采用甲狀腺上極脫帽技術游離上極，采用精細被膜解剖法處理甲狀腺下極，切斷位于包膜的甲狀腺三級血管分支，上極和下極都被游離后，將甲狀腺側葉整個向內翻轉，在看清和保護好喉返神經的情況下，在神經內側將甲狀腺側葉內側面及峽部緊貼氣管分離同時切斷甲狀腺側韌帶，腺體創面不行縫合，如遇甲狀腺上級血管較粗，在血管兩面反復凝固后，再于血管遠端切斷，一般不另行結扎。傳統電刀組則需仔細結扎甲狀腺各主要血管及分支，縫扎腺體創面。兩組手術常規識別和保護喉返神經、甲狀旁腺，術中置負壓引流管，于術后2～3 d拔除。

表1 兩組術中、術后情況比較（x±s）

表2 兩組術后并發癥比較（例）

統計學方法：采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2或Fisher精確檢驗（雙尾）檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

兩組術中、術后情況比較：超聲刀組的手術時間明顯少于電刀組，差異有統計學意義（P＜0.05）。超聲刀組的切口長度小于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后引流量超聲刀組多于傳統組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。術中出血因無法精確定量，未進行統計，見表1。

兩組術后并發癥比較：兩組均無出血、血腫、感染、并發癥發生，超聲刀組與電刀組各有1例發生暫時性喉返神經損傷、暫時性低鈣抽搐。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P= 1.000），見表2。

討論

安全與高效的甲狀腺手術包括3個基本條件：①辨別和結扎主要血管；②辨別和保護喉返神經；③保護甲狀旁腺［1］。甲狀腺血供豐富，局部解剖比較復雜，傳統的甲狀腺開放手術時間長、切口大、出血多。由于術中容易出血，止血是手術成功的關鍵。超聲刀的工作原理是通過超聲頻率發生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進行機械震蕩，使組織內的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或凝固，血管閉合［2］。超聲刀集切割與止血功能于一身，可以安全封閉和切斷直徑＜3mm的血管，切斷后的血管和腺體創面無需結扎和縫扎，手術時間明顯縮短。傳統電刀手術一般血管都需結扎，腺體另需結扎和縫扎，故手術耗時較長。

有文獻提出超聲刀止血效果好［3］，雖然沒有做術中出血統計，我們在使用過程也有明顯發現止血比較確切，術中出血少。顯然術中出血少，術野就清晰，術中解剖清楚，更方便進行精細化被膜解剖，甲狀腺上極脫帽技術，有利于縮短手術時間。術中即便是較粗的血管，通過先將血管進行游離，使用超聲刀凝閉一段缺血帶再將血管離斷，不僅安全可靠，也不需要結扎，明顯縮短了手術時間，本研究發現超聲刀組平均手術時間比電刀組縮短25min，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于手術都是采用胸骨切跡上方約2 cm的低領切口，甲狀腺上極的暴露通常較困難，是手術的一個難點。但在使用超聲刀處理上極時，對手術視野的暴露要求明顯降低，通常只要簡單的牽引即能僅使用一把超聲刀就可以進行甲狀腺上極的游離，因此在相對比較小的切口下亦能完成操作，超聲刀組平均切口長度比傳統組小約2.9 cm，差異有統計學意義（P＜0.01）。本組資料在術后引流量觀察指標上，超聲刀組多于電刀組，有學者認為［4］，由于超聲刀組殘留腺體不行縫合，腺體創面開放，加上超聲刀熱效應作用，會導致引流量多于電刀組，但不影響引流管拔除時間和傷口愈合。本資料發現術后引流量超聲刀組略多于電刀組，但差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與本組研究的納入病例為單側腺葉切除術，術后殘留的腺體創面較少，及使用超聲刀對創面滲血的止血有效有關。

甲狀腺手術并發癥主要有出血、血腫、傷口感染、喉返神經損傷和低鈣性抽搐，兩組病例均未出現術后出血、血腫、切口感染并發癥。電刀組術后出現低鈣性抽搐1例，經補鈣后好轉，考慮與手術導致甲狀腺旁腺損傷或甲狀腺旁腺缺血有關，而超聲刀組未出現，我們認為與超聲組時由于術野清晰，有利于甲狀旁腺的識別與保護有關。超聲刀組有1例出現暫時性聲音嘶啞，在術中游離甲狀腺下極時比較大塊鉗夾組織，使喉返神經上提暴露在超聲刀的熱損傷范圍內導致損傷，術后發生聲音嘶啞，在術后1個月基本恢復功能。有專家分析［5］，常見的喉返神經損傷的主要原因有處理甲狀腺下極時大塊鉗夾、電熱灼傷等，電刀組亦發生喉返神經1例。無論是高頻電刀抑或超聲刀，都有直徑約1.5～2.5mm的熱傳導范圍［6］，超聲刀僅引起1 mm2的周圍組織破壞，而電刀可引起2.5 mm2的組織破壞，因此在神經血管周圍操作是安全的［7］。在術后發生喉返神經損傷方面的比較，我們的數據顯示兩組差異無統計學意義，使用超聲刀并不增加喉返神經損傷的發生率。同時我們也注意到使用超聲刀作為一種先進的手術器械，它本身并不能顯著性地減少甲狀腺術后并發癥的發生，細致操作、仔細解剖仍是預防損傷的關鍵，如在使用超聲刀在游離甲狀腺后包膜時要注意將超聲刀的無功能面朝向甲狀旁腺和喉返神經，否則容易引起熱損傷，導致甲狀旁腺及喉返神經損傷。

標準的甲狀腺腺葉切除術是甲狀腺外科手術中的最基本手術。掌握了標準的甲狀腺腺葉切除術也就意味著將可能完成所有的甲狀腺手術。超聲刀操作容易掌握，應用于甲狀腺手術，能為術者帶來方便，并快速的止血與切割，進而簡化手術步驟，減少手術時間，縮短手術切口，而不增加手術并發癥，值得臨床應用推廣，但同時應注意到甲狀腺手術仍然不是個簡單的手術，術中仍應細致操作、仔細解剖以減少并發癥。

［1］周玉龍,韓曉東,狄建忠,等.Ligasuret和超聲刀在Miccoli手要中的應用研究［J］.臨中國普外基礎與臨床雜志,2012,19（8）：860-863. ［2］ 王凱,林小鳴.超聲刀在小切口甲狀腺腺葉切除術中的應用［J］.中國腫瘤外科雜志, 2013,5（4）：257-258.

［3］彭準都,方喜,張俊爍,等.超聲刀聯合止血膜在甲狀腺手術中的應用［J］.中國普通外科雜志,2012,21（11）：1443-1445.

［4］張云,殷志強,唐睿.超聲刀用于開放性甲狀腺手術的臨床研究［J］.臨床外科雜志,2007, 15（10）：671-673.

［5］石嵐,程波,屈新才,等.甲狀腺手術中喉返神經損傷原因及預防［J］.中國實用外科雜志,2007,27（11）：897-899.

［6］Shemen L.Thyroidectomy using the harmonic scalpel：analysis of 105 consecutive cases ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,127（4）：284-288.

［7］陳曦.甲狀腺手術中熱損傷預防［J］.中國實用外科雜志,2012,32（5）：369-372.

The ultrasonic scalpelapp licated in theopening of the thyroid gland resection

Zhuo Xinjie,Wang Ruihua,Zhuo Yimeng,Zhang Yangping

The Fourteen DistrictofMindong Hospital Affiliated to Fujian MedicalUniversity 355000

Objective：To investigate the ultrasonic scalpel applicated in the opening of the thyroid gland resection.Methods：71 patientswith opening unilateral thyroid lobectomy were selected,and we analyzed their clinical data retrospectively.Results：Both the operation time and incision length ofunilateral thyroidectomy in the ultrasonic scalpel group were less than the electric knife group（P＜0.05）.Conclusion：Application of ultrasonic scalpel in open thyroid operation can simplify the operation steps,reduce operation time,and shorten theoperation incision,withoutincreasing complicationsofoperation.

Ultrasonic scalpel；Lobectomy of thyroid gland；Open

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.38