俯臥位下硬膜外腔給藥在經皮腎碎石術中的臨床應用

劉德俊678000云南省保山市人民醫院疼痛科

俯臥位下硬膜外腔給藥在經皮腎碎石術中的臨床應用

劉德俊
678000云南省保山市人民醫院疼痛科

目的：探討俯臥位下硬膜外腔給藥在經皮腎碎石手術當中的臨床應用價值。方法：2012年8月-2014年8月收治進行PCNL（經皮腎鏡鈥激光碎石術）患者160例，所有患者采取俯臥體位下硬膜外腔給藥，對其臨床麻醉效果給予分析研究。結果：本文160例患者全部對鎮痛效果感到滿意，沒有1例患者由于臨床手術操作而主訴疼痛。另外，體位變動以后血壓以及心率沒有明顯變化，和進入手術室以后的血壓以及心率之間差異不具有統計學意義（P＞0.05），可是在臨床操作時間＞3 h以后，有7例患者出現全身乏力以及躁動現象，通過對癥處理以后手術繼續進行。結論：在經皮腎碎石手術當中采取俯臥位下硬膜外腔給藥，可以取得顯著的臨床麻醉效果，不良反應少，具有臨床推廣價值。

臨床應用；經皮腎碎石術；俯臥位下硬膜外腔給藥

PCNL（經皮腎鏡鈥激光碎石術）是近年來一種全新型的手術方式，屬于微創手術的一種，其具有創傷較小、并發癥少、結石取凈率較高以及患者意識恢復較快等諸多優勢，被眾多基層醫院廣泛應用。另外，在經皮腎鏡鈥激光碎石手術當中采取俯臥位下硬膜外腔給藥，可以使患者避免處于嗜睡以及鎮靜的狀態，同時不會對患者呼吸帶來任何影響，可以使手術順利進行[1]。筆者選取2012年8 月-2014年8月在我院進行PCNL（經皮腎鏡鈥激光碎石術）的患者共有160例，對160例患者采取俯臥體位下硬膜外腔給藥，對其臨床麻醉效果給予分析研究，現報告如下。

資料與方法

2012年8月-2014年8月收治進行PCNL（經皮腎鏡鈥激光碎石術）的患者160例，男97例，女63例。年齡34～52歲，平均（46.3±5.1）歲。ASAⅠ～Ⅱ級。

臨床麻醉方法：①臨床手術之前準備工作：在臨床手術之前禁止飲食8 h，禁止飲水4 h；②進入手術室以后開放上肢靜脈，輸入膠體液500mL，晶體液500mL以后選擇T12-L1間隙作為穿刺點。采取常規硬膜外穿刺以后逐漸向頭部一側植入硬膜外導管，并給予有效固定。硬膜外腔給予1.5％利多卡因注射液3mL試驗量觀察5min出現麻醉平面且無脊麻征后改為俯臥位，硬膜外腔分次給予0.5％鹽酸羅哌卡因注射液5～10mL，確定麻醉平面后手術開始。

臨床觀察指標：對160例患者進入手術室以后即開始對無創血壓、心率以及血氧飽和度給予密切監測，并記錄進入手術室時、俯臥體位以后、手術當中第1個小時、手術當中第2個小時的心率以及平均動脈壓數值。

臨床統計學處理：采取SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料以±s）表示，組間比較行t檢驗。計數資料以（％）表示。用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

本文160例患者全部對鎮痛效果感到滿意，無一例患者由于臨床手術操作而訴明顯疼痛。另外，體位變動以后血壓以及心率沒有明顯變化，和進入手術室以后的血壓以及心率之間差異不具有統計學意義（P＞0.05），可是在臨床操作時間＞3 h以后，有7例患者出現全身乏力以及躁動現象，通過對癥處理以后手術繼續進行，見表1。

表1　臨床麻醉后患者平均心率和血壓變化情況±s）

表1　臨床麻醉后患者平均心率和血壓變化情況±s）

注：和進入手術室時對比，?P＞0.05。

時間　　心率（次/m in）　MAP（mmHg）進入手術室時　80.39±9.21　90.43±11.27俯臥體位以后　81.09±13.15?　89.45±12.61?手術當中第1小時　78.56±6.53?　87.81±8.93?手術當中第2小時　79.22±5.49?　88.86±10.96?

討論

PCNL的臨床麻醉方式主要采取硬膜外麻醉，并盡量不使用靜脈麻醉藥物，以盡量避免患者在手術中因呼吸抑制而導致的潛在風險。由于患者體位采取俯臥體位，因此，在輸液速度、麻醉平面以及靜脈藥物使用方面和其他相關手術的麻醉相對比具有一定的特殊性。

首先是臨床麻醉效果和平面確定。由于臨床手術一定要采取俯臥體位，如果采取平臥位下硬膜外腔給藥后平面確定，改為俯臥位準備手術開始的過程中很容易出現因體位變動所導致的呼吸系統及心血管系統抑制，從而可能出現麻醉意外的情況，因此，我們選擇硬膜外穿刺時的側臥位給予試驗量，觀察無異常后直接改為俯臥位，確定體位不再有大的變動時給予硬膜外腔推注局部麻醉藥，待麻醉平面達到手術需要時開始手術。因此在患者開始手術之前應該確定其臨床麻醉效果，如果麻醉效果不確定或達不到手術需要時應該立即重新穿刺或者采取其他相關麻醉方式。腎臟手術對麻醉平面的要求是最少要達到T6一直到L4，平面過于狹窄會對鎮痛效果帶來一定影響，然而平面過寬則會導致呼吸抑制，因此，本文筆者采取T12/L1椎間隙作為穿刺點，不但能夠達到手術需要的麻醉平面及相應的麻醉效果，同時對患者呼吸不會造成任何影響。因此，只有在確定麻醉效果以及平面適宜以后方可進行手術[2]。

另外，麻醉手術中應特別注意充分、及時地補液。由于硬膜外阻滯會造成內臟神經麻痹，造成腹腔當中血管明顯擴張，進而使回心血量明顯減少。這個時候輸血量不足，同時患者體位發生變化，會導致機體當中血液容量重新進行分布，以上2種誘因疊加在一起會極易造成血壓下降。因此，必須在麻醉前要給予充分、及時的輸液，在改俯臥體位之前應該給患者輸入1 000mL左右的液體，考慮到在輸入晶體液以后的2/3液體會立即蔓延到組織間隙當中，留在血管當中的液體只有1/3，擴容效果不明顯，然而膠體液大多數留在血管當中，擴容效果明顯，輸入的液體包括500mL晶體液和500mL膠體液，只有這樣才可以使患者血流動力學保持穩定。

在臨床手術當中，患者由于采取俯臥體位，如果麻醉效果不佳同時加上緊張、恐懼等不良精神誘因，以及臨床操作也會對腎臟進行刺激，進而使患者感覺到不適，這個時候患者處在意識清醒狀態，會表現出現煩躁、不安等，進而無法配合手術，對手術順利進行帶來一定影響。如果此時使用靜脈麻醉藥會讓患者處在一個嗜睡以及鎮靜的狀態，同時可能令患者產生呼吸系統及心血管系統抑制導致生命危險，我們的處理是立即轉為仰臥位，改為全麻插管。我們堅決杜絕俯臥位下靜脈泵入靜脈麻醉藥以維持麻醉效果的情況發生。本文結果和以上相關報道結果基本相同[3]。

總之，在經皮腎碎石手術當中采取俯臥位下硬膜外腔給藥，可以使手術順利進行，并且不會對患者呼吸帶來任何影響，具有廣闊的推廣前景。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,1996：643.

[2]楊家林,劉曉亮.膠體液和晶體液的利和弊[J].國外醫學：護理學分冊,2012,23（10）：469.

[3]胡俊,闞智勇.硬膜外阻滯麻醉在經皮腎鏡鈥激光碎石術中的應用[J].當代醫學,2011, 17（22）：153.

Epiduraladm inistration under prone position in percutaneousnephrolithotripsy operation

Liu Dejun
DepartmentofPain,the People'sHospitalofBaoshan City,Yunnan Province678000

Objective：To investigate the value of application epidural administration under the prone position in percutaneous nephrolithotripsy operation.Methods：160 patients with PCNL（percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy）were selected from August 2012 to August 2014.All the patients took epidural administration under prone position,and then we analyzed the clinical effect of anesthesia.Results：All of those 160 cases were satisfied for the analgesic effect,none of them complained pain during the operation.In addition,their blood pressure and heart rate had no significantly change as the posture changed,and there were no statisticaly significant differences in blood pressure and heart rate after entering operation room（P＞0.05）,butwhen the clinical operation time longer than 3 h,therewere 7 patients presented withmalaise and restlessness,and they continued the operation after taken symptomatic treatment.Conclusion：Epidural administration under operation position in percutaneousnephrolithotripsy operation can achieve significant clinicalanesthetic effect,and also has less adverse reactions,so it isworthyofclinicalapplication.

Clinicalapplication；Percutaneousnephrolithotripsy；Epiduraladministration underprone position

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.34