微創穿刺引流治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫的療效

何小平 牛小亞734000甘肅省張掖市甘州區人民醫院神經外科

微創穿刺引流治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫的療效

何小平 牛小亞
734000甘肅省張掖市甘州區人民醫院神經外科

目的：分析微創穿刺引流手術治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫的方法及療效。方法：收治慢性硬膜下血腫患者28例，根據頭顱CT結果，采用局麻下微創血腫腔內置入穿刺針進行沖洗引流，部分患者血腫腔內注入尿激酶溶解血腫。術后補充提升血小板藥物和停用抗凝藥物，定期復查血小板計數、頭顱CT。結果：28例患者均經穿刺引流治愈，未發生急性顱內出血。術后1個月血小板計數均恢復正常。隨訪6～9個月，未見血腫復發。結論：微創穿刺引流術治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫操作簡單，并發癥少，不易復發。

血小板減少；慢性硬膜下血腫；微創穿刺；尿激酶

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科常見病之一，尤其多發于老年人。老年人由于有更多幾率服用抗凝藥物、血管脆性大、硬膜下間隙增大、易摔倒致頭部跌傷幾率增加等因素而成為易感人群。目前血腫鉆孔引流術是首選治療方法，但對于合并血小板減少的CSDH的患者，此方法增加了急性顱內血腫的風險和血腫復發的幾率。2010年3月-2014年2月采用微創穿刺引流方法治療合并血小板減少的CSDH患者28例，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2010年3月-2014年2月收治合并血小板減少的CSDH患者28例，男20例，女8例；年齡58～82歲，平均67.5歲；血腫量50～140 mL，平均103.4 mL。22例單側硬膜下血腫，6例雙側硬膜下血腫。有明確外傷史19例，無明顯原因8例。既往均無出血傾向及血小板異常病史。臨床表現及輔助檢查：頭痛、頭暈23例，智能、精神障礙6例，嗜睡4例，小便失禁3例，一側肢體肌力Ⅳ級12例，Ⅲ～Ⅳ級3例。所有病例均行頭顱CT檢查掃描：血腫表現為低密度4例，等密度或稍高密度15例，混雜密度9例。實驗室檢查：所有病例血小板計數均低于正常參考值，血小板計數（60～80）×109/L 19例，（55～60）×109/L 9例；凝血功能正常23例，輕度異常5例。

治療方法：采用微創穿刺引流方法治療。依據CT定位，確定穿刺靶點，測量好穿刺點頭皮至顱骨內板的距離，確定穿刺深度，穿刺點要避開頭皮及腦膜血管，穿刺點局麻后，采用適當長度的（一般20 mm）YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針進行穿刺，槍式電鉆接穿刺針，從穿刺點垂直快速鉆透顱骨及硬腦膜進入血腫腔，側孔接引流管，拔出針芯，即可見醬油色或暗紅色陳舊性血性液流出，針尾接沖洗針，經沖洗針用生理鹽水反復沖洗血腫腔，沖洗液清亮后，拔出沖洗針，快速擰緊帽蓋，防止空氣進入。測管接引流袋，低位引流。術后患者去枕平臥，止血藥物應用，補充液體，促進腦組織盡快復張，停止服用抗凝藥物，補充提升血小板的藥物。術后24 h復查CT，了解穿刺針位置、深度、血腫清除及腦組織復張情況，必要時調整針的深度。如引流不暢，血腫腔殘余血凝塊堵管，可向血腫腔注入尿激酶，閉管4 h后開放引流，必要時可用生理鹽水繼續沖洗。術后2～4 d待引流液減少、清亮后復查CT并拔針。拔針指征：①復查CT腦組織膨脹良好，血腫清除，僅為硬膜下積液，中線基本恢復。②引流過程中如出現大量腦脊液，立即將引流袋固定在高于穿刺點10 cm處，引流清亮后，閉管24 h，無異常復查CT拔針。拔針后穿刺點皮膚縫合1針。雙側血腫患者同法穿刺引流治療。

術后護理：①體位放置：本病患者術后應采取平臥頭低位，將床腳墊高5～10 cm，以利腦組織膨脹，血腫引流。②病情觀察：密切觀察患者意識、肢體活動、瞳孔、生命體征及引流液量、顏色

變化，如引流液量驟然增多且變清亮，考慮為腦脊液，應立即報告醫生處理。③引流管護理：引流管妥善固定，保持通暢；保持引流管嚴格密閉，不與外界相通，嚴防因接口脫落而導致的張力性氣顱；為防止拉脫引流管，應適當約束意識不清或煩躁患者的雙手。

結果

手術結果：本組28例患者術后顱高壓、肢體肌力、意識及精神狀況均迅速好轉。復查CT：血腫清除，中線移位和腦室受壓表現消失；腦組織完全復張、血腫腔消失12例，殘留低密度少量積液16例（多為老年人和雙側血腫）。無一例發生顱內出血、顱內積氣、感染等并發癥。

實驗室結果：本組28例患者中凝血功能輕度異常5例，出院前復查凝血功能，均恢復正常。術后1周復查血小板計數，恢復正常10例，余18例亦較術前明顯好轉，1個月后復查，血小板恢復正常。

隨訪結果：所有患者均進行門診及電話隨訪，隨訪時間6～9個月，均未見復發。

討論

CSDH是指頭部外傷后3周以上出現癥狀的、蛛網膜和硬腦膜之間出現的具有包膜的血腫，約占顱內血腫的10％[1]。非損失性CSDH較少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關。關于CSDH的形成機制目前有兩種學說：①認為血腫腔內處于高凝狀態是由于血腫腔內的纖維蛋白降解產物過多，出血不凝，血腫腔增大[3]；②認為血腫不斷增大是由于血腫形成的假性包膜上新生血管管壁較薄、血液不斷自血管“漏出”至血腫腔內[2]。從以上學說來看，由于假膜血管反復破裂出血、血凝塊的消化和局部過度纖溶，從而可導致血小板的明顯損失和消耗。另外，因老年人服用抗凝藥物和本身造血機能減退，也可導致血小板減少。本組28例患者術前未輸注血小板，經微創手術、停用抗凝藥物、補充提升血小板藥物，均得到治愈，無一例復發，雖然病例數不多，但從結果表明，硬膜下血腫和血小板減少存在著互為因果聯系的可能，手術清除血腫是阻斷這種聯系的重要環節。當然術前血小板＜50×109/L或有出血傾向者，必須輸注血小板，將血小板糾正并保持在（60～80）×109/L以上再手術。

對于CSDH一旦確診，應盡早手術治療。微創穿刺引流術、鉆孔沖洗引流術、開顱血腫清除術是常用的方法。近年來也有不少神經內鏡治療CSDH的文獻報道[4-7]。開顱血腫清除術現在多不采用，因其并發癥多、需要全麻、創傷大；鉆孔沖洗引流術為目前推薦的手術方法，被廣泛應用于臨床，效果較好，但仍有張力性氣顱、繼發顱內急性出血、術后血腫復發等嚴重并發癥，尤其是合并血小板減少的患者更應慎重，因為血小板減少者顱內出血和術后復發的幾率更大；神經內鏡治療CSDH雖有微創、直視的特點，能徹底清除血腫及包膜，血腫復發率低，但其設備和操作技術要求高，手術時間較長，應用受限。微創穿刺引流術使治療CSDH有了新的發展，更適合CSDH合并血小板減少的患者，因其具有術前無需特殊準備和檢查、創傷微小等優點。微創穿刺引流的優點：①手術創傷小，外徑約3 mm，針鉆一體化；②操作簡單，只需穿刺點局麻，可在病房手術室進行；③沖洗方便，有利于血腫引流清除，一邊沖洗一邊引流；④術后護理簡單，針頭固定牢固因其自動鎖定，體位不受限制；⑤密閉性好，無手術創面，鉆頭一體化，入顱迅速，不易形成顱內感染和氣顱。這些優點使手術因素造成的顱內血腫的幾率大大降低。大多數慢性硬膜下血腫的患者均可考慮采用此手術[8]。另外，在本組患者治療中，對引流不暢和血凝塊堵管者，采用了尿激酶血腫腔注入后適當沖洗，溶解引流排出殘余的血凝塊和絮狀物，減少了血腫液中使纖溶亢進的物質，緩解了血腫液的高纖溶狀態并可使引流通暢、徹底，避免了因纖溶亢進或引流不暢等導致的術后血腫復發。

總之，通過本組病例的治療結果，我們認為微創穿刺引流手術治療合并血小板減少的CSDH是適合的選擇，能取得更好療效。

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表3 兩組臨床癥狀、體征消失時間比較（x±s，d）

本組資料證實，3種藥物聯用，聯合用藥組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。聯合用藥組的喘憋、哮鳴音、咳嗽及肺部啰音的消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，孟魯司特、氯雷他定加布地奈德吸入治療小兒毛細支氣管炎療效確切，可以明顯改善患兒的臨床癥狀及體征，值得推廣和應用。

參考文獻

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Micropuncture technique puncture treating chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia

He Xiaoping，Niu Xiaoya
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Ganzhou District in Zhangye City，Gansu Province 734000

Objective：To analyze the method and curative effect of micropuncture technique puncture in the treatment of chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia.Methods：According to the results of the CT，28 cases of patients with chronic subdural hematoma were given puncture needle in micropuncture hematoma cavity under local anesthesia and drainage，and part of the patients were injected urokinase into hematoma cavity to dissolve hematoma.The platelet improved drugs and discontinued anticoagulant were supplement postoperative.The platelet count and head CT were reviewed periodically.Results：28 cases of patients were cured by puncture and drainage，and there was no acute intracerebral hemorrhage.After 1 month，the platelet counts were back to normal.Followed-up for 6～9 months，there was no recurrence of hematoma.Conclusion：Micropuncture technique puncture in the treatment of chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia had simple operation and less complications， which relapsed difficultly.

Thrombocytopenia；Chronic subdural hematoma；Micropuncture technique；Urokinase

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.11