長期服用安眠藥物合并膽石癥患者保膽取石術療效分析

吳先麟 張光全 廖忠 何方 趙元勛610051四川省成都市第六人民醫院肝膽外科

長期服用安眠藥物合并膽石癥患者保膽取石術療效分析

吳先麟 張光全 廖忠 何方 趙元勛
610051四川省成都市第六人民醫院肝膽外科

目的：探討長期服用安眠藥物合并膽石癥患者保膽取石術的療效。方法：收治有服用安眠藥物史膽囊結石患者22例為試驗組，收治未服用安眠藥物史膽囊結石患者18例為對照組，兩組均采用保膽取石治療，比較療效。結果：術后1、3、5年，試驗組結石復發率分別為0、0、4.6％，對照組結石復發率分別為0、14.3％、16.7％（P＜0.05）。結論：長期服用安眠藥物合并膽石癥患者保膽取石術的結石復發率低。

保膽取石；安眠藥物史；療效

保膽取石術存在爭議主要集中在術后結石復發率高，而如何降低本術式結石復發率，是近年學術和臨床需求探索的問題。2009-2014年選擇長期服用安眠藥物史作為保膽適應證進行治療，療效報告如下。

資料與方法

2009年1月-2014年12月收治有服用安眠藥物史膽囊結石患者22例，作為試驗組，其中男9例，女13例，年齡36～62歲，平均（43.63±17.49）歲；膽囊內1～3枚結石，膽囊結石膽囊收縮功能正常，服用安眠藥物史平均14.2年。對照組為本院同期無服用安眠藥物史保膽取石患者18例，年齡38～60歲，平均（42.15±18.12）歲。兩組均排除膽囊結石合并膽總管結石者。兩組術前合并癥：心電圖異常7例（17.5％），慢性支氣管炎3 例（7.5％），糖尿病6例（15.0％），高血壓病5例（12.5％）。兩組患者膽囊內結石數枚及膽囊收縮功能選擇有統計學意義（P＜0.05），年齡及術前合并癥無統計學意義（P＞0.05）。

手術適應證：納入標準：①對患者進行超聲檢查，膽囊內結石數目1～3枚方可入組；②膽囊收縮功能正常。排出標準：①超聲檢查中，如果發現患者膽囊內結石的數目＞3枚，則需排除；②患者除膽囊結石外，還合并有其他的膽囊疾病，對本研究結果會產生一定程度的影響者，需排除，如急性膽囊炎、膽囊萎縮等。

方法：兩組均采用硬膜外麻醉，仰臥位，切口位于右上腹肋緣下，切口中點鎖骨中線平第八肋水平做一斜形切口，長2～4 cm。切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，頓性分開腹直肌不切斷肌肉，腹膜兩角縫牽引線吊起有利切口顯露。切口內墊兩張紗條，1張墊置于橫結腸及十二指腸前方，另1張將胃及胃竇部隔開。三把直角拉鉤放入內，其中1把帶光源，顯露膽囊，首先判斷膽囊管有無嵌頓結石。用3/8圓、3×10細針，3/0絲線在膽囊底漿膜上縫兩針牽引線吊起，使膽囊底顯露在小切口下，用手術刀在兩根牽引線中間的膽囊底部輕輕切開膽囊漿肌層，并將漿肌層向兩邊輕輕推開，以完全顯露膽囊黏膜層，準備好吸引管。切開膽囊黏膜層，吸盡膽汁，然后纖維膽道鏡伸入膽囊內，用取石網籃套取結石直到取盡，膽道鏡直視下反復確認膽囊內無殘余結石。用5/0可吸收線連續縫合膽囊黏膜層，再間斷縫合膽囊漿肌層。在手術之后，每個患者都需要進行輸液治療，一般3～5 d，待患者病情穩定后方可出院，并且應于出院前復查彩超，以明確是否有結石殘留。

觀察指標：①患者經過治療后，在出院之前需要復查膽囊的超聲，以明確無結石殘留；②所有患者均需要進行隨訪，為期5年，并且在第1年、第3年和第5年需要復查超聲，以明確是否有結石的復發；③最后對兩組患者的綜合復發率進行統計分析和比較，評估療效。

統計學分析：應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，計數資料用率表示，兩組間差異采用t或χ2進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

試驗組22例和對照組18例保膽取石術恢復均順利，試驗組1例和對照組2例術后輕度漏膽，50～150 mL/d，持續3～7 d。兩組出院前均復查超聲膽囊內無殘石及其他并發癥。兩組術后超聲隨訪1、3、5年結石復發率差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組復發與膽囊內結石數枚和膽囊收縮功能差異有統計學意義（P＜0.05），與膽囊形態和年齡差異無統計學意義（P＞0.05），見表1和表2。

討論

對于長期服用安眠藥物合并膽石癥患者，在進行保膽取石術后，一些患者會發生結石的復發，而一些患者長期觀察并沒有發生結石復發。結石復發受到多方面因素的影響，值得學者們進行更加深入和細致的研究，特別是對于保膽取石術的適應證，應該在術后結石復發的過程中有著重要的影響。有國外學者通過研究發現，患者采用保膽術治療后，其術后是否復發與其治療時膽囊內結石的數目有著密切的關系，如果患者是單發結石，則其復發率較低，而如果患者的結石數目較多，則其復發率也相對較高[1]。國內有學者也進行了相似的研究，其結果顯示如果患者膽囊內的結石數目超過3枚，則其術后的復發率要明顯高于那些結石數目少于3枚的患者[2]。唐滔等報告科學選擇適應證才能提高保膽術的療效[3]。在本研究中發現，患者采用保膽術治療，其術后結石是否復發和保膽適應證有著重要的關系，特別是患者的膽囊結石成石機制并不完全相同，導致一些患者術后很容易引起結石復發，而一些患者則長時間不會發生結石復發。目前，對于膽囊結石的形成過程尚沒有非常清晰的結論，其中長期服用安眠藥物后合并膽石癥是有原因和值得探討的。

表1 兩組患者的年齡、性別、結石數、及膽囊形態比較（x±s）

表2 兩組患者術后結石復發率比較（x±s）

本組病例服用的安眠藥多為安定，這類藥物通常很難溶于水，可溶于酸性液體，一般藥物經口服后，在胃內分解，然后進入腸道，在堿性環境的作用下又合成原藥，經腸黏膜吸收進入血液，流入肝臟代謝。現代膽囊結石的成石研究表明，肝臟分泌的成石性膽汁是形成膽囊結石的源頭。而試驗組在未服安眠藥前無一例有結石，服用安眠藥時間平均14.2年，均為長期服用安眠藥后出現腹痛超聲檢查確定為膽囊結石，顯然這類患者的膽石成因與長期服用安眠藥物相關。

保膽術后結石復發率是一個嚴謹的問題，劉京山等報告一組多中心11所醫院3 699例保膽術后結石復發率9.76％、復發時間多為術后6～36個月[4]，葛新等報告3家醫院3年1 000例內鏡微創保膽取石術，復發12例（1.2％）[5]，Kellett等報告一組36年各種保膽取石術2 053例，隨訪1～19年，復發率34.6％[6]。在本項研究中，得出長期服用安眠藥物的膽囊結石選擇為保膽取石適應證，術后試驗組5年隨訪復發率僅4.6％，表明期服用安眠藥物致膽囊產生的結石，特別是膽囊內1～3枚結石，保膽取石的復發率低，原因是此類患者的膽囊結石產生于長期服用安眠藥物的代謝特殊環境，由于結囊結石的形成與肝臟分泌的成石性膽汁密切相關，安眠藥物經肝臟代謝的過程中，可能啟動了成石性膽汁的分泌，逐漸在膽囊內形成結石。當保膽術后不再服用安眠藥物，也就切斷了膽囊產生結石的始發啟動因素，結石不再復發。所以，保膽取石術選擇適應證，尤其是本項研究中的長期服用安眠藥物后產生膽囊結石，是保膽取石術臨床應用的適應證范圍之一。

[1]Wewer AV，Hovendal CP，Paerregaard A. Gallstones in children[J].Ugeskr Laeger， 2005，167（24）：2625-2626.

[2]楊五計，胡安國，李志偉，等.經皮膽鏡碎石清除術的術式及適應證[J].中國普通外科雜志，2001，16（6）：328-330.

[3]唐滔，吳高松，戴璟瑜，等.腹腔鏡下膽道鏡保膽手術療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（10）：1150-1154.

[4]劉京山，榮萬水，鄧勇，等.膽石癥術后不良反應多中心聯合調查分析[J].中國內鏡雜志，2011，17（10）：1009-1013.

[5]葛新，馮福民，李全福，等.內鏡微創保膽取石術并發癥的分析及防治[J].中國內鏡雜志，2013，19（3）：315-317.

[6]KellettMJ，Wickham JEA，RussellRCC. Percutaneous cholecystolithotomy[J].Br Med J，1998，296（3）：453-455.

Curative effect analysis of patients with long term use of sleeping pills complicated with cholelithiasis treated with cholecystolithotomy with reservation of gallbladder

Wu Xianlin，Zhang Guangquan，Liao Zhong，He Fang，Zhao Yuanxun
Department of Hepatobiliary Surgery，the Sixth People's Hospital of Chengdu City，Sichuan Province 610051

Objective：To explore the curative effect of patients with long term use of sleeping pills complicated with cholelithiasis treated with cholecystolithotomy with reservation of gallbladder.Methods：22 patients with cholecystolithiasis and long term use of sleeping pills were selected as the experimental group.18 patients with cholecystolithiasis and without long term use of sleeping pills were selected as the control group.They were treated with cholecystolithotomy with reservation of gallbladder.We compared the efficacy.Results：At 1，3，5 years after operation，in the experimental group，the stone recurrence rate respectively was 0％，0％， 4.6％.In the control group，the stone recurrence rate respectively was 0％，14.3％，16.7％（P＜0.05）.Conclusion：The stone recurrence rate in patients with long term use of sleeping pills complicated with cholelithiasis treated with cholecystolithotomy with reservation of gallbladder was low.

Cholecystolithotomy with reservation of gallbladder；Long term use of sleeping pills；Curative effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.24