狼瘡腎炎患者妊娠的母嬰不良結(jié)局的相關因素分析

葉蔚，顏露春，李玉婷，張穎

（廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湛江 524000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官及伴有多種自身抗體的自身免疫性疾病，年輕婦女為該病高發(fā)人群，其中90%～95%為育齡婦女。SLE患者在妊娠期間易加重病情并引起并發(fā)癥［1］。有研究指出，腎是SLE常見累及的器官，且易合并狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）［2］。同時，有研究表明，妊娠前婦女的LN 病情與妊娠結(jié)局有關［3］，病情穩(wěn)定期婦女妊娠結(jié)局較好，病情處于活動期妊娠易發(fā)生尿蛋白增高、腎功能損害、低血小板血癥、低補體血癥等嚴重結(jié)局；且妊娠期LN易導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，且影響孕婦的SLE 治療，對母嬰健康構成嚴重威脅［4］。本文通過分析孕婦不同LN 病情下不良結(jié)局的發(fā)生狀況，為SLE伴腎炎的婦女的安全妊娠和及時治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院2000年12月10日至2013年12月31日13年中收治的LN 孕婦，共111例，其中6例孕婦妊娠2次，其他患者均為單次妊娠。共納入117例次LN 妊娠婦女為研究對象。

二、SLE及LN 診斷標準

按照1997 年美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE 診斷標準進行診斷。病情穩(wěn)定指數(shù)按照SLE活動指數(shù)（SLE disease activity index，SLEDAI）進行評估，并規(guī)定SLEDAI≤4分為病情穩(wěn)定。LN 的診斷標準要求實驗室指標符合ACR 的診斷標準，同時滿足尿蛋白陽性及符合臨床標準。部分病情穩(wěn)定的LN 患者的尿蛋白可為陰性。

三、分組

根據(jù)111例LN 患者（共117例次）的診斷標準及病情穩(wěn)定程度將其分為妊娠前穩(wěn)定組（n＝78）、活動組（n＝39）兩組。

四、不良結(jié)局分析指標及標準

1.孕產(chǎn)婦：（1）妊娠期病情加重：孕婦妊娠前已經(jīng)確診為LN，妊娠前SLEDAI評分低于妊娠期，且妊娠期SLEDAI＞5分；（2）妊娠期或產(chǎn)后尿蛋白加重：妊娠或生產(chǎn)后患者尿蛋白較妊娠前增加1倍以上；（3）子癇前期：孕產(chǎn)婦的基礎血壓正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血壓≥140／90mmHg；或基礎血壓正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血壓≥140／90 mmHg且尿蛋白增加至孕前的1倍以上；或有基礎高血壓且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠后高血壓加重，且尿沉渣紅細胞＜5 個／高倍視野；（4）妊娠期或產(chǎn)后腎損傷加重：妊娠期或產(chǎn)后血清肌酐水平升高；（5）孕產(chǎn)婦死亡；（6）低血小板血癥：血小板計數(shù)＜100×109／L；（7）低補體血癥：血清補體中C3和（或）C4的水平低于正常值（C3：0.9～1.8 g／L；C4：0.1～0.4g／L）。

2.胎兒或新生兒：（1）治療需要終止妊娠；（2）流產(chǎn)或死胎（胎兒丟失）；（3）早產(chǎn)；（4）低出生體重；（5）新生兒窒息；（6）新生兒死亡。

關于母嬰不良妊娠結(jié)局的診斷標準均按照本院臨床常用標準。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0對所得資料進行分析，其中，計數(shù)資料通過頻率及率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。導致母嬰不良結(jié)局的相關因素檢驗采用Logistic回歸分析。規(guī)定α＝0.05 為檢驗水準，即P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

在研究的111例（共117例次）妊娠婦女中，年齡為20～45歲，平均年齡（29.7±3.4）歲。妊娠前LN 病情穩(wěn)定組78例，其中病情穩(wěn)定一年以上的患者71例，穩(wěn)定6～12個月的有7例；活動組的患者39例。

二、不良結(jié)局

1.孕產(chǎn)婦不良結(jié)局：對妊娠前LN 穩(wěn)定組及活動組的妊娠結(jié)局進行比較，兩組孕產(chǎn)婦在妊娠期病情加重、妊娠或產(chǎn)后尿蛋白增加、腎功能損害加重及妊娠≥20周的子癇前期的發(fā)生狀況等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但有2例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)病情加重，進行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠后出院，放棄治療。

2.胎兒或新生兒不良結(jié)局：LN 病情穩(wěn)定組與活動組的胎兒或新生兒不良結(jié)局有統(tǒng)計學差異（χ2＝20.22，P＜0.001）。妊娠前LN 活動組因治療需求終止妊娠者（15例）高于穩(wěn)定組（6例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝16.71，P＜0.001）；活動組中胎兒早產(chǎn)率高于穩(wěn)定組（χ2＝5.14，P＝0.023）；活動組的胎兒丟失和新生兒死亡率也高于穩(wěn)定組（χ2＝9.54，P＝0.002）。穩(wěn)定組與活動組的新生兒窒息及低出生體重發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1、2）。

表1 妊娠前LN 穩(wěn)定組與活動組婦女不良結(jié)局發(fā)生率［n（%）］

表2 妊娠前LN 穩(wěn)定組與活動組婦女的胎兒或新生兒不良結(jié)局的比較［n（%）］

3.新生兒SLE：本次研究的妊娠婦女中共活產(chǎn)96 例新生兒，經(jīng)產(chǎn)后檢查，新生兒中無SLE病例。

4.母嬰不良結(jié)局的相關因素分析：（1）單因素分析：經(jīng)單因素分析得出LN 孕婦的病情加重與孕婦的低補體血癥和低血小板血癥呈顯著相關（表3）。LN 孕婦子癇前期的出現(xiàn)與妊娠前尿蛋白陽性和妊娠期低血小板血癥、LN 復發(fā)或新發(fā)相關（表4）。胎兒或新生兒的不良結(jié)局與孕婦在妊娠期的低補體血癥、低血小板血癥、LN 活動期、LN復發(fā)或新發(fā)、LN 病情加重及孕婦出現(xiàn)子癇前期有關（表5）。（2）多因素分析：將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行多因素的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示妊娠期LN 病情加重與低血小板血癥及低補體血癥相關；子癇前期的危險因素為低血小板血癥及LN 復發(fā)或新發(fā)；導致胎兒或新生兒不良結(jié)局的相關因素是孕婦出現(xiàn)子癇前期及妊娠期LN 活動（表6）。

表3 LN 婦女妊娠期病情加重的相關因素分析［n（%）］

表5 LN 孕產(chǎn)婦中胎兒／新生兒的不良結(jié)局相關因素分析［n（%）］

表6 LN 孕產(chǎn)婦中不良結(jié)局相關因素Logistic回歸分析

討 論

一、LN 活動期對妊娠婦女的影響

由于不同研究中對SLE活動情況的診斷標準、定義及相關研究對象的不同，LN 活動期對妊娠結(jié)局的影響仍存在一定的爭議。有研究認為妊娠可導致LN 病情加重［5］。但在一項對LN 患者妊娠結(jié)局的分析表明，LN 患者在妊娠期和產(chǎn)后的LN 復發(fā)率僅為15%，可能的原因是婦女在妊娠前病情得到了控制、病情由活動轉(zhuǎn)為穩(wěn)定后再妊娠有關［3］。也有研究顯示，LN 孕婦的病情處于活動期的比例較高［6］。

張虹 等［7］和 孫 健 等［8］研 究 顯 示，LN 婦 女 在 妊娠前及妊娠期進行類固醇或麥考酚酯治療可減少妊娠期LN 活動的可能性，但其治療效果及副作用尚需進一步研究。本研究結(jié)果顯示，LN 孕婦妊娠前病情活動組與穩(wěn)定組相比，妊娠后病情加重、尿蛋白增加及腎功能損害等比較無顯著性差異，可能與本研究對患者采用潑尼松藥物治療有關。但仍應指出，對于病情活動期的LN 孕產(chǎn)婦，仍需進行嚴密的病情監(jiān)測，尤其重點關注患者的尿蛋白及腎功能的變化，降低腎功能會致不可逆損傷的風險。有研究［9］表明，處于LN 病情活動期的患者更易出現(xiàn)子癇前期。本研究中活動組孕婦的子癇前期發(fā)生率為60.6%，穩(wěn)定組為36.6%，差異雖無統(tǒng)計學意義，但數(shù)值上活動組遠高于穩(wěn)定組。因此，處于活動期或合并子癇前期的LN 妊娠患者應重視其病情的控制及治療。

二、LN 孕婦對胎兒及新生兒的影響

劉恩令等［10］的研究顯示，在妊娠期出現(xiàn)LN 活動的孕婦，其胎兒或新生兒出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)甚至新生兒死亡等不良結(jié)局的可能性較高，妊娠前出現(xiàn)LN 活動或復發(fā)的孕婦早產(chǎn)率更高，且早產(chǎn)一般發(fā)生在孕34周以前，低出生體重兒的發(fā)生率可達20%以上［11］。本研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠前LN 病情活動的孕婦分娩后胎兒／新生兒不良結(jié)局發(fā)生率（92.3%）高于妊娠前病情穩(wěn)定者（50.0%），提示在婦女妊娠前避免LN 的發(fā)生或?qū)N 進行有效控制對預防胎兒或新生兒不良結(jié)局的發(fā)生具有重要意義。還有研究［12］顯示，在妊娠前診斷出LN 的患者，發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)等胎兒丟失的情況主要取決于LN 的活動程度，活動者胎兒丟失率明顯高于病情穩(wěn)定者；同時尿蛋白陽性的孕婦胎兒丟失率可高達57%，而陰性的患者胎兒丟失率僅為9%［13］。本研究顯示，在妊娠前LN 活動的孕婦，早產(chǎn)、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等發(fā)生率高于病情穩(wěn)定者，與其他研究［14］結(jié)果一致。同時也提示LN 孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等不良結(jié)局與妊娠前LN 病情活動及尿蛋白陽性情況有關。

三、LN 導致母嬰發(fā)生不良結(jié)局的危險因素

相關文獻［15］報道，SLE孕婦在妊娠前處于LN活動期或新確診為LN，更易出現(xiàn)子癇前期；同時，具有肝臟損傷的孕婦發(fā)生的時間更早；也有研究指出，LN 孕婦的血清補體水平與妊娠結(jié)局有關［16］。本研究顯示，低血小板血癥及低補體血癥是導致LN 孕婦不良妊娠結(jié)局的危險因素，與其他研究［16］結(jié)果一致。臨床上應予以重視并加強監(jiān)測。

綜上所述，LN 患者在妊娠前或妊娠期處于活動期會增加母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，提示在臨床上應建議患LN 的年輕婦女選擇病情穩(wěn)定期妊娠并在妊娠期間嚴密監(jiān)測孕婦的尿蛋白、血小板、補體及腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)LN 活動并盡早治療。

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